守住胸前的那一抹美麗

乳腺不僅是女性美的標志，它還使人聯想到母親的偉大，繁衍后代哺育兒女，在某種意義上講，乳腺不僅僅屬于女人，它也屬于男人，更屬于整個社會。因此患乳腺癌后，對乳腺的存留應該審慎，不應隨意取舍。

保乳治療與以往的根治術有何不同

乳腺癌手術方式從十九世紀末的標準根治術、超根治術到20世紀中期后的改良根治術和更小范圍的保留乳房手術，經過了漫長而艱苦的探索。

傳統的的根治術要切除整個乳腺、胸大小肌，清掃腋下各組淋巴結，患者術后身體外形嚴重毀損、常常出現皮下積液、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫等并發癥，使患者的生存質量嚴重下降。

人們往往認為手術范圍越大，淋巴結清掃越徹底，術后病人越不容易轉移復發。可讓人們百思不得其解的是，即使是一些早期乳腺癌病人經過如此根治手術后仍很快死于遠處轉移。

專家通過一系列實驗研究提出了乳腺癌是一種全身性疾病的概念。從20世紀70年代以來，人們將手術逐步縮小，先是保留胸大小肌，后來是保留乳房。保乳手術是指乳腺腫物擴大切除，有針對性的進行腋下淋巴結清掃，術后病人乳房得以保留，手術創傷更小，術后病人恢復更快。

經過大量的病例對比發現，保留乳房治療的病人，其腫瘤復發的比例并沒有增加，同時卻最大程度地避免了手術對人體的傷害。只要適應癥選擇得當，保乳手術可以起到與乳房切除手術同樣的效果。

保乳手術的適應癥

乳腺癌患者是否保乳應該如何界定？是否所有患者都適合保乳手術？有何禁忌癥？

保乳手術往往選擇病期較早的乳腺癌，一般腫瘤大小≤3厘米的孤立病灶，若腫瘤較大應同時考慮乳腺與腫瘤大小的比例；若觸摸不到腫塊，僅為孤立成簇的微小鈣化灶，經“立體定位”切除活檢證實為乳腺癌，也可行保乳手術；一般選擇腫瘤位于乳頭、乳暈邊緣時保乳，腫瘤邊緣距乳暈邊緣≥2厘米，這樣保乳后乳腺的外形所受的影響會較小。臨床檢查無區域淋巴結及其他臟器轉移。

對于有過乳腺或胸壁放療史、妊娠且需要在妊娠期放療者、乳腺X線顯示彌漫可疑的或惡性征象的微小鈣化者、多中心病灶不能通過單一切口進行局部切除以達到滿意外觀效果者、手術切緣持續陽性者為保乳治療的絕對禁忌癥。

保乳治療的相對禁忌癥包括：累及皮膚的活動性結締組織疾病，腫塊大于5.0厘米者；局部陽性病理切緣者。

保乳治療是否會增加轉移復發的機會

對保乳病例，要掌握好保乳指征，有些醫生對保乳心有余悸，保乳手術的規范操作及術中切緣陰性是減少術后復發的前提和保障。

不過，行保乳手術除了要求患者病期較早外，還要求手術醫生有更加嫻熟細致的外科操作技巧，有必要的放療設備及正規系統化的全身治療作保障。

大量的臨床實踐證明，對于早期乳腺癌，行根治手術與保乳手術加放療，5年、10年術后復發率、病人生存率基本相似，沒有統計學差別。

保乳治療后是否還要進行相關放射治療？

保乳后整個乳房及瘤床區域都要進行相應的放射治療以減少術后復發。對于年齡大于70歲，淋巴結無轉移、激素受體陽性的乳腺癌患者施行保乳手術，如果病理學檢查切緣陰性，術后口服他莫昔芬或芳香化酶抑制劑，可以無需聯合放療。如果保乳手術后有輔助治療指征，放療應在化療完成后給予。

隨著人們對乳腺癌認識程度的不斷深入，醫患雙方對術式的選擇，已由單純的追求根治、避免復發，發展到要求手術根治與生活質量并重。

對乳腺癌生物學特性認識的深入，使得乳腺癌外科處理的觀點發生了很大變化。

保乳手術能幫助病人重建自信，提高生活質量，更能為廣大女性乳腺癌患者所接受。醫生也應該更加體諒患者的感受，根據病情幫助她們做出最恰當的選擇，使她們術后仍能保留雙峰之美。

保乳手術治療具體內容

切口

腫瘤在乳腺上半部分時，切口應選擇弧形或橫向，腫瘤在乳腺下半部分時，盡量取放射狀切口，弧形切口影響乳腺的美容效果，應盡量避免。

術中仔細止血很重要，術后不必引流，由血清及纖維蛋白滲出充填殘腔，會造成較好的美容效果。

術中切緣病理檢查

保乳手術時多數學者主張切除腫瘤周圍正常腺體0.5～2厘米不等。本人經驗，術中至少切除腫瘤周圍正常腺體1厘米以上。保乳術病灶殘留是局部復發的重要原因，也是影響預后的重要因素。所以保乳術應在保證切緣陰性的前提下，根據腫瘤的位置確定切除范圍。

瘤床區置金屬標志物（如銀夾），以利術后局部放療。一般術中在瘤床的上、下、內、外和基底部取組織進行切緣檢查，環繞瘤床一周，如切緣為陰性，可以實施保乳手術；如切緣為陽性可擴大切除，如果再次切除的手術切緣仍為陽性，則應行根治性手術。我認為如能保證腫瘤及其周圍至少1厘米正常乳腺組織及基底胸肌筋膜切除，病理證實切緣陰性，則為保乳滿意的術式。

淋巴結清掃

腋窩淋巴結清掃仍是目前保乳手術治療中的重要組成部分。當原發灶位于乳腺尾部時，腫瘤廣泛切除與腋窩清掃可作一個手術切口進行，其他部位的原發灶都應該作單獨的切口，腋窩切口可在腋窩皮膚皺褶處作一手術切口，切口前端不應超越胸大肌外側緣，后端不超越背闊肌外側緣，否則將影響美容效果。淋巴結清掃應至Berg腋淋巴結分級標準I，II級水平。

腋淋巴的數目個體差異較大，但要求平均在10個以上，這樣才能準確反映腋窩淋巴結狀況。

輔助治療

保乳手術后患者宜盡早放療，有學者證實術后放療若推遲超過4個月，腫瘤復發幾率會明顯增加。

新輔助化療使局部晚期乳腺癌患者保乳成為可能，放療技術的改進降低了腫瘤的局部復發率，前哨淋巴結活檢術的使用進一步提高了患者的生活質量。

前哨淋巴結活檢

前哨淋巴結活檢的意義 前哨淋巴結是原發腫瘤引流區域淋巴結中的一個特殊淋巴結，是原發腫瘤發生淋巴結轉移所必經的第一個淋巴結。如果前哨淋巴結無腫瘤轉移，理論上原發腫瘤引流區域中其他淋巴結就不會發生腫瘤轉移。前哨淋巴結陰性的乳腺癌患者可免行腋窩淋巴結清掃，從而縮小了手術范圍，減少了手術給患者帶來的創傷，提高了患者術后的生活質量。所以乳腺癌前哨淋巴結（SLN） 活檢是乳腺外科領域在20世紀90年代中的一個里程碑式的進展。

前哨淋巴結活檢的方法 依據所用示蹤劑的不同，前哨淋巴結活檢包括以放射性核素為示蹤劑、以藍色染料作為示蹤劑及同時使用放射性核素和藍色染料為示蹤劑（聯合法）的三種前哨淋巴結活檢方法。用放射性核素作為示蹤劑行前哨淋巴結活檢時，術前淋巴結顯像可以提示前哨淋巴結的部位和數目，使術中的探測更有方向性和目的性。選擇合適的放射性核素作為示蹤劑是前哨淋巴結活檢成功的最根本基礎。我們最常用的示蹤劑為99mTc標記的硫膠體。

李艷萍 主任醫師

副教授，乳腺科副主任，腫瘤學博士，首都醫科大學腫瘤學系系務委員，碩士研究生導師，2011年度北京市自然科學基金通訊評審專家 ，北京市首批科普專家；外國醫師在京短期職業資格評審專家；北京市海淀區醫療事故鑒定專家；CSCO會員；中國醫科大學學報審稿專家。

擅長

乳腺疾病及各期乳腺癌的診斷和治療。乳腺良性腫瘤和乳腺癌的微創治療、靶向治療、新輔助治療、內分泌治療和心理治療。