老年高血壓合并糖尿病患者的心率減速力臨床變化及意義

高 敏，顧朋穎，陸聞生，潘愛軍，馮克福，陳鴻武，吳學勤，鄭 潔

心率減速力(deceleration capacity of heart rate，DC)的檢測是通過24 h心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經張力的高低，進而篩選和預警猝死高危患者的一種新的無創心電技術。DC在慢性心力衰竭及高血壓心臟病的患者中應用價值的研究也逐漸開展［1－2］;研究［3］結果顯示，由于糖尿病患者心臟自主神經病變嚴重，常伴有DC值的異常。老年原發性高血壓(essential hypertension，EH)患者常伴有糖耐量異常或2型糖尿病，胰島素抵抗(issulin resistance，IR)是二者發病的共同病理機制，IR對DC的影響目前尚未見報道。該研究通過比較高血壓合并糖耐量異常(EH+IGT)組和高血壓合并2型糖尿病(EH+T2DM)組以及高血壓合并糖耐量正常(EH+NGT)組DC的差異，探討IR患者DC的變化及其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集2010年4月～2011年7月我院老年EH患者共64例。入選標準:剔除1周內服用影響自主神經和心律的抗心律失常藥物者;排除活動性風濕性心臟病、心臟瓣膜疾患、先天性心臟病、心包病變以及應用起搏器者;排除嚴重肝腎功能不全、腫瘤、嚴重的急性感染/代謝紊亂和慢性心力衰竭急性發作者。高血壓診斷標準采用1999年WHO原發性高血壓診斷標準。所有受試者均無已知糖尿病，且排除繼發性血糖升高的因素。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 記錄受檢者性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等。血壓的測定:選擇符合計量標準的水銀汞柱血壓計進行測量，被測者至少休息5 min，測量2次，取其平均值。空腹過夜后采集靜脈血，測定空腹血糖(FBG)、餐后 2 h血糖(2hPG)、空腹胰島素等代謝指標，并進行75 g葡萄糖耐量試驗加同步胰島素釋放試驗。胰島素抵抗(HOMA-IR)=FBG×空腹胰島素/22.5。根據1999年WHO的診斷標準分為:① 正常糖耐量(NGT)組28例:FPG ＜6.1 mmol/L、2hPG ＜7.8 mmol/L;②糖耐量異常(IGT)組18例:FPG＜6.1 mmol/L，同時2hPG≥7.8 mmol/L但＜11.1 mmol/L;③ 2型糖尿病(T2DM)組 18例:FPG≥7.0 mmol/L，和(或)2hPG≥11.1 mmol/L。

1.2.2 DC分析標準 將24 h動態心電圖經4096 Hz數字化自動處理系統篩選出減速周期，并將心率段數值固定為20個周期，入選比前一個心動周期延長者的減速點為中心點，進行不同心率段的有序排列，經位相整序后，分別計算對應周期的平均值:①X(0):系所有中心點的RR間期的平均值;② X(1):中心點右側緊鄰的第1個心動周期的平均值;③X(－1):中心點左側緊鄰的第1個心動周期的平均值;④X(－2):中心點左側相鄰的第2個心動周期的平均值。分別計算X(0)、X(1)、X(－1)、X(－2)的均值，并代入公式 DC(ms)=［X(0)+X(1)－X(－1)－X(－2)］×1/4，得到DC值。心率變異性與平均心率:心率變異性選用時域分析指標心率變異性的總標準差(SDNN)，即24 h正常竇性RR間期的標準差，SDNN與24 h平均心率可通過DMS分析軟件自動計算獲得。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件分析，正態分布的計量資料均以±s表示。各組間差異比較采用ANOVA法，非正態分布資料運用秩和檢驗，兩變量相關分析采用Pearson相關和秩相關分析。

2 結果

2.1 高血壓各組代謝指標以及DC的比較 受檢者年齡60～83(62.5±4.6)歲。男36例，女28例，男女構成比差異無統計學意義(P＞0.05)。高血壓病程0.3～15.0(10.8±1.7)年。EH+IGT和EH+T2DM 組內HOMA-IR、FPG、2hPG、SBP均高于EH+NGT組，差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。EH+T2DM組內三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)均高于EH+NGT組(P＜0.01)。DC、SDNN和LVEF值在EH+T2DM組、EH+IGT和EH+NGT組內呈遞減趨勢(P ＜0.05，P ＜0.01)，見表1。

2.2 HOMA-IR與各代謝指標的相關分析 在EH+IGT和EH+T2DM組內，HOMA-IR與DC、LVEF、SDNN、FBG、2 hPG 呈負相關(r= －0.587，P ＜0.01;r= －0.266，P ＜0.05;r= －0.808，P ＜0.05;r=－0.306，P ＜0.05;r= －0.451，P ＜0.01)，與 TC 呈正相關(r=0.503，P ＜0.05)。

3 討論

DC檢測是近年來發現的在動態心電圖基礎上所作的一項新的檢測，國外的一些研究［4］已證實DC檢測能定量、獨立地分析和測定迷走神經作用的強度，其敏感性高，特異性強。DC對猝死的預警有較強的使用價值，它與血壓、血糖的關系的研究也越來越多［2－3］。多項研究［2，5－7］結果顯示，EH 患者 DC值減低;糖尿病患者病理性DC負值增加。而本研究顯示在老年EH人群，隨著血糖增高，IR程度的不斷加重，DC的下降也越明顯。由于糖尿病與高血壓之間有著十分密切的關系，在IR的存在下，二者常合并存在，并逐漸形成高胰島素血癥，后者又通過復雜的渠道引起血壓增高，且老年人本身可能存在胰島功能低下，在此基礎上正常利用底物代謝增加，并通過抑制胰島素作用傳導通路，促進脂毒性、炎癥介質、氧化應激，促進糖基化產物增多，導致心肌代謝紊亂，最終心肌損害加重，使得心力衰竭發病成為必然［8］。因此，高血壓合并糖尿病患者的LVEF、DC值下降明顯與該理論一致;同時糖尿病患者植物神經系統失衡，表現為兒茶酚胺分泌異常增高，交感張力增高，反射性引起壓力感受器及心臟迷走神經張力受抑制，最終導致自主神經功能失衡，隨即DC值逐漸下降。

表1 不同糖耐量狀態各代謝指標以及DC的比較(±s)

表1 不同糖耐量狀態各代謝指標以及DC的比較(±s)

與 EH+NGT組比較:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與 EH+IGT組比較:△P ＜0.05，△△P ＜0.01

項目 EH+NGT組(n=28) EH+IGT組(n=18) EH+T2DM組(n=18) F/χ2值15/13 10/8 11/7 0.258年齡(歲) 61.5 ±4.7 62.8 ±5.0 63.1 ±4.3 1.773 SBP(kPa) 17.56 ±0.73 18.62 ±0.90* 20.25 ±0.63＊＊△△ 5.150 DBP(kPa) 9.04 ±0.67 10.41 ±0.33 11.31 ±0.40 1.043 FBG(mmol/L) 4.30 ±0.57 5.03 ±0.76* 6.51 ±0.49＊＊△△ 43.042 2hPG(mmol/L) 6.26 ±1.70 9.44 ±0.65＊＊ 11.67 ±1.21＊＊△△ 142.125 HOMA-IR 3.28 ±1.06 3.68 ±1.44* 5.15 ±1.66＊＊△△ 52.751 TC(mmol/L) 4.32 ±0.52 4.65 ±0.17 5.52 ±0.51＊＊ 11.001 TG(mmol/L)1.74 ±0.38 1.71 ±0.82 2.85 ±0.75＊＊ 26.317 DC(ms)9.27 ±4.52 6.64 ±3.15* 4.63 ±2.04＊＊△ 16.536心率(次/min)75.11 ±10.31 81.05 ±4.76 85.07 ±5.95 1.114 LVEF(%)73.81 ±8.31 55.75 ±6.56 46.70 ±9.45* 14.290 SDNN(ms)124.09 ±27.03 106.58 ±21.09* 90.82 ±18.06＊＊△性別(男/女)11.091

本研究進一步顯示在EH+IGT組和EH+T2DM組內，HOMA-IR與DC、SDDN均具有相關性，這進一步證實IR可能在DC的變化中起一定作用。臨床上在對EH患者進行治療時，糾正體內過度交感神經的亢進的同時，應注意觀察其IR的程度，并進行干預，這可能對延緩靶器官的損害及改善預后有一定價值，并可減少心源性猝死。鑒于本研究僅為橫斷面研究，樣本量相對較小，因此本結果有待于更大規模、前瞻性研究的進一步證實。

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