肝細胞癌化療栓塞術后MSCT與MRI隨訪的對比分析

李 爽，呂維富，董金斌，侯昌龍，周春澤

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是發病率和死亡率均較高的一種惡性腫瘤，嚴重威脅患者的生命健康，經導管肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成為公認的不可切除的中、晚期 HCC的首選姑息治療方法［1］。 多 層 螺 旋 CT(multi-slice computer tomography，MSCT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是HCC患者TACE術后隨訪的常用手段，但對其診斷價值尚存爭議，且目前的文獻主要是單一研究，對比研究較少［2］。該研究采用MSCT和MRI檢查TACE術后的HCC患者影像學表現并進行對比分析，以得出評價TACE術后療效的最佳掃描方案。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集安徽醫科大學附屬省立醫院2011年9月～2012年10月的HCC患者45例，男41例，女4例，年齡36～79(57.4±21.5)歲。主要臨床表現為右上腹及肝區疼痛不適、腹部包塊、食欲不振及消瘦乏力等。其中26例按照美國肝臟病學會(AASLD)原發性肝癌診斷標準臨床診斷，另外19例獲得經皮穿刺活檢病理證實，均為HCC。患者均接受過1～5次TACE治療，并于TACE術后1.5～6.0個月行MSCT及MRI檢查，分析MSCT和MRI對HCC患者TACE術后腫瘤殘留或復發及腫瘤包膜的顯示情況，上述檢查均在1周內完成。

1.2 檢查設備與方法 ① MSCT掃描:采用美國GE light speed VCT 64層螺旋CT機(掃描參數:120 kV，400 mA，層距 5 mm，層厚 7.5 mm，螺距1.375∶1)。從肘靜脈采用高壓注射器單向注射，速率2.5～3.0 ml/s，肝動脈期、門靜脈期及平衡期掃描時間分別為注射后25、65、110 s。獲得的圖像由3名臨床經驗豐富的高年資CT醫師盲法閱圖。重點觀察TACE術后HCC病灶的數目、形態、大小、病灶增強后表現及腫瘤包膜等方面。②MRI掃描:使用Siemens AG 1.5 Tesla超導型磁共振掃描儀及體部相控陣柔軟線圈。對比劑 Gd-DTPA(濃度0.5 mmol/L，劑量0.2 mmol/kg)分別于對比劑注射后20、50、110 s掃描以獲得動脈期、門靜脈期和平衡期MRI圖像，必要時10～15 min后延遲掃描。MRI掃描結束后，病灶的相關影像分析與測量等由另外3名高年資MRI診斷醫師在未知MSCT表現的基礎上在影像工作站獨立盲法閱片和評價。見圖1、2。

1.3 判定標準 腫瘤殘留或復發的診斷標準［3］:手術或活檢經病理證實，或具有以下5項中的任何2項以上者:①甲胎蛋白(AFP)下降穩定后又迅速上升;②CT增強檢查時呈“快進快出”強化特征;③MRI平掃呈低T1WI高T2WI信號，增強掃描時呈“快進快出”強化特征;④B超檢查示不規則或團塊樣中高回聲影，并可見血管繞行;⑤ PET檢查呈現異常高代謝區。

1.4 統計學處理 所有數據經過核實校對后，運用Excel 2007軟件建立數據庫，采用SPSS 17.0統計軟件分析;對一般資料采用描述性分析，率的比較采用χ2檢驗，一致性檢驗采用Kappa檢驗(＜0.2為一致性很差，0.21～0.40為一般一致，0.41～0.60為中等一致，0.61～0.80為基本一致，0.81～1.00為完全一致)，Kappa值的檢驗采用μ檢驗，檢驗水準α=0.05。

圖1 HCC第1次TACE+部分脾動脈栓塞術后(PSE)53 d

2 結果

2.1 一般情況 45例HCC患者肝內病灶為結節型或巨塊型，病灶數目為1～4個，病灶直徑為14～83 mm(平均46 mm)，病灶累計68個。

2.2 MSCT與MRI顯示腫瘤殘留或復發的比較

①MSCT掃描結果:MSCT掃描共明確顯示30個腫瘤殘留或復發病灶，所有病灶均被診斷標準證實，其余38個病灶未明確顯示有腫瘤殘留或復發征象。②MRI掃描結果:MRI共明確顯示43個腫瘤殘留或復發病灶，所有病灶亦均被診斷標準證實，其余25個病灶提示無腫瘤殘留或復發征象。MSCT與MRI兩種掃描方法對68個病灶呈現腫瘤殘留或復發的檢出率分別為44.12%及63.24%，前者低于后者(χ2=4.998，P ＜0.05)。MRI組的靈敏度(93.48%)以及符合率(95.59%)均高于MSCT組(χ2=11.210，χ2=10.339，P ＜0.05)，MRI組顯示腫瘤殘留或復發的功效與標準組完全一致(Kappa=0.903，μ=16.418，P ＜0.01)，而 MSCT組與標準組中等一致(Kappa=0.548，μ=6.227，P ＜0.01)。見表1。

2.3 MSCT與MRI顯示腫瘤包膜情況的比較采用MSCT與MRI兩種影像學方法對HCC患者TACE術后腫瘤包膜情況進行掃描提示:在68個病灶中，MSCT掃描顯示有明顯腫瘤包膜的病灶有3個，而MRI掃描顯示有19個，MSCT顯示腫瘤包膜的檢出率為4.41%(3/68)，MRI顯示腫瘤包膜的檢出率則為27.94%(19/68)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=13.882，P ＜0.01)。

3 討論

因TACE術創傷小、臨床治療效果佳而易被患者接受，其成為中晚期HCC的主要治療手段［4］。根據Meta分析，TACE相對于其他單一治療方法具有明顯的生存優勢，可以提高患者的生存率［5］。但一般來說，單次TACE治療常無法取得滿意的效果，需要多次治療，進一步治療措施的實施有賴于腫瘤活性的準確判斷。由于多數HCC患者就診時已處于晚期，加上腫瘤雙重供血以及側枝循環形成等因素，TACE術后腫瘤完全壞死率僅為22% ～29%［6］。因此，得出評價TACE術后療效的最佳掃描方案具有重要的臨床現實價值。

表1 TACE術后腫瘤殘留或復發情況及其信效度和一致性檢驗(n)

目前，臨床上廣泛應用的評價TACE治療后的病灶變化影像學方法主要有:超聲成像、CT、MRI、PET-CT和DSA等，但對其診斷價值評價不一。本研究顯示:MSCT組呈現腫瘤殘留或復發的檢出率、靈敏度、符合率以及腫瘤包膜的檢出率均低于MRI組，MSCT組顯示腫瘤殘留或復發的功效與標準組中等一致。因此，相對于MRI，MSCT對判斷TACE術后腫瘤殘留或復發以及包膜方面信效度欠佳。本研究MSCT組的靈敏度和符合率接近商健彪 等［7］報道(65.22%/75.47%)，而低于 Fournier et al［8］報道(86%/90.1%)。目前，MSCT仍是評價HCC患者TACE術后療效常用的影像學隨訪方法，通過觀察腫瘤內的碘油沉積形態，對評估TACE術后療效有一定的幫助［9］。但碘油的高密度偽影使碘油沉積區內部及周邊肝實質顯示不清，易與強化后的腫瘤殘余或復發灶混淆，在一定程度上干擾了MSCT對HCC患者TACE術后療效的綜合評價［10］。TACE術后非肝動脈供血支開放或者肝內側支循環建立，在一定程度上影響了病灶的強化，使得MSCT對HCC患者TACE術后新發灶或殘余灶存在漏診的可能。因此，MSCT對于HCC患者TACE術后療效的評價與隨訪的價值仍然有一定限制。

本研究顯示:MRI組呈現腫瘤殘留或復發的檢出率、靈敏度、符合率以及顯示腫瘤包膜的檢出率均高于MSCT組，MRI組顯示腫瘤殘留或復發的功效與標準組完全一致，MRI組的靈敏度和符合率接近于肖恩華 等［11］報道(93.5%/95.7%)。由此可見，相對于MSCT，MRI對判斷TACE術后腫瘤殘留或復發以及包膜方面具有較高的信效度。這是由于MRI具有良好的組織分辨率，充分地顯示HCC病灶的一些內部結構和病理生理方面的改變，如脂肪變性、出血壞死及纖維化等，沉積的碘油呈相對均勻的稍長T1、T2信號，不影響圖像的信號強度，而MSCT很難做到這些［12］。另外，MRI增強掃描所用的對比劑劑量較MSCT少，團注時間短，對比劑損害、放射性損傷等不良反應的發生率低，可以同時應用兩種對比劑進行增強掃描，從而獲得更多的觀察參數［13］。在TACE術后，MRI可以更早地發現存活腫瘤，其病灶檢出率與準確率均明顯高于MSCT掃描。相對于MSCT，相關研究［14］認為MRI動態增強掃描是目前評價HCC患者TACE療效的一種非常精確、具有廣闊應用前景的方法。

綜上所述，MRI在顯示HCC患者TACE術后腫瘤殘留或復發以及腫瘤包膜方面均優于MSCT，其更加有助于客觀、正確地評價HCC患者TACE術后的療效。

［1］魏照光，陸驪工，邵培堅，等.肝動脈化療栓塞聯合索拉非尼治療中晚期肝細胞癌的臨床療效觀察［J］.中華放射學雜志，2012，46(3):252 －6.

［2］王偉昱，侯昌龍，張行明，等.基于TACE的綜合介入治療在中晚期原發性肝癌的臨床應用［J］.安徽醫科大學學報，2012，47(3):299－301.

［3］裴貽剛，胡道予，王 南，等.MSCT、MRI、DSA評價 HCC TACE術后復發的價值及對比研究［J］.醫學影像學雜志，2009，19(6):748－51.

［4］Seki S，Sakaguchi H，Hagihara A，et al.Transcatheter arterial chemoembolization for superficial hepatocellular carcinoma induces adhesion［J］.Adv Med Sci，2007，52(1):66 －70.

［5］Llovet J M，Burroughs A，Bruix J，et al.Hepatocellular carcinoma［J］.Lancet，2003，362(9399):1907 －17.

［6］Llovet J M，Bruix J.Novel advancements in the management of hepatocellular carcinoma in 2008［J］.J Hepatol，2008，48(Suppl 1):S20－37.

［7］商健彪，李彥豪，劉方穎，等.18F-FDG PET、碘油沉積形式及血清AFP在肝細胞癌介入治療后療效評價中的關系［J］.介入放射學雜志，2004，13(5):421 －4.

［8］Fournier L S，Cuenod C A，de Bazelaire C，et al.Early modifications of hepatic perfusion measured by functional CT in a rat model of hepatocellular carcinoma using a blood pool contrast agent［J］.Eur Radiol，2004，14(11):2125 －33.

［9］Katyal S，Oliver J H，Peterson M S，et al.Prognostic significance of arterial phase CT for prediction of response to transcatheter arterial chemoembolization in unresectable hepatocellular carcinoma:a retrospective analysis［J］.Am J Roentgenol，2000，175(6):1665 －72.

［10］Guan Y S，Zheng X H，Zhou X P，et al.Multidetector CT in evaluating blood supply of hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization［J］.World J Gastroenterol，2004，10(14):2127－9.

［11］肖恩華，胡國棟，李錦清，等.經導管動脈化療栓塞治療肝細胞癌的療效觀察［J］.中華腫瘤雜志，2005，27(8):478 －82.

［12］尚全良，肖恩華，賀忠肝，等.肝癌經導管動脈灌注化療栓塞術療效的MR擴散加權成像動態研究［J］.中華放射學雜志，2006，40(3):235 －40.

［13］Nakano H，Ishida Y，Hatakeyama T，et al.Contrast-enhanced intraoperative ultrasonography equipped with late Kupffer-phase image obtained by sonazoid in patients with colorectal liver metastases［J］.World J Gastroenterol，2008，14(20):3207 －11.

［14］Bolog N，Pfammatter T，Mullhaupt B，et al.Double-contrast magnetic resonance imaging of hepatocellular carcinoma after transarterial chemoembolization［J］.Abdom Imaging，2008，33(3):313 －23.