CHADS2評分與CHA2DS2-VASC評分孰優孰劣

劉 驊 劉啟明

中南大學湘雅二醫院心內科，湖南長沙 410011

非瓣膜病心房顫動在臨床中較為常見，據有關調查研究65歲以上人群發病率為5%，80歲以上發病率為10%，其發病率與年齡呈正相關，且男性明顯多于女性[1]，其中最嚴重的并發癥為缺血性腦卒中，據有關統計將近20%缺血性腦卒中與心房顫動栓塞有關。Framingham 研究表明非瓣膜病房顫發生腦卒中是同年齡組無房顫患者的5.6～7.1倍[2]。我國曾進行過兩項大規模回顧性研究，因腦卒中住院患者中病因為房顫栓塞所致者分別為24.8% 和17.5%，80歲以上人群的更是高達32.86%[3]。曾經有國外研究認為為房顫為缺血性腦卒中的重要獨立危險因素之一，年齡越大房顫的患病患病率越高，房顫可使各年齡段腦卒中的患病率增加4～5倍不等[4]。相關研究表明與使用阿司匹和林安慰劑治療比較，抗凝治療可使房顫患者年卒中發病率分別減少近3／5 和2／3，但不足之處的抗凝治療使患者出血的風險明顯增加[5-6]。權衡抗凝的利與弊，如何才能做到即不放過每一位抗凝適應癥患者而又防止過度抗凝，使患者遭受不必要的出血風險，因此預測房顫患者發生腦卒中風險就顯得十分重要。對房顫血栓栓塞的風險評估國際上以前采用CHADS2評分方法，自2010年歐洲心臟病學學會（ESC）公布新的心房顫動指南后，對非瓣膜病房顫患者的血栓栓塞危險于是有了兩個評分系統，即傳統的CHADS2評分和歐洲指南推薦的CHA2DS2-VASC評分[7]。此兩種評分孰優孰劣，根據我國的實際情況，我們到底應該以哪一種為指導？ 為此下面就我國非瓣膜病房顫抗凝現狀及兩評分提出的歷史背景及理念及其他方面加以討論。

1 我國非瓣膜病房顫抗凝現狀

我國房顫發病率很高，估計約有800 萬人。房顫較同齡無房顫患者腦卒中風險增加約5倍，20%以上腦卒中與房顫有關。薈萃分析現有研究顯示抗凝治療可使房顫患者發生卒中的相對危險度降低約64%。腦卒中的重要危險因素之一是房顫,,房顫患者患腦卒中的機率較無房顫患者要增高5倍左右[8]。房顫導致的卒中患者的死亡風險較其他誘因引起的卒中高2倍以上[9-10]。2008年我國在國際上報道了我國房顫的發病情況:我國13省,14 隊列,29 079個30歲以上人群抽樣調查結果房顫患病率0.65%[9]。據統計我國房顫患者遠多于歐美國家，因房顫住院人數約占心血管病住院患者總人數9%，但是依據CHADS2評分≥2 而應該接受抗凝治療的房顫患者接受有效抗凝治療的比例不到10%，而歐美國家可高達50%～70%。在因急性腦卒中的住院房顫患者中，只有不到5%患者接受過規范的抗凝治療。歐洲心臟病學會（ESC）2012年年會公布的房顫急診全球調查（RELY-AF）顯示，中國房顫患者中CHADS2評分≥2 分的高危人群僅有不到10%患者進行抗凝治療；而歐美國家可高達50%～70%，可見提高我國房顫患者的抗凝治療任重而道遠。據調查導致我國的房顫抗凝水平底下的主要與我國臨床醫生及患者對血栓栓塞并發癥危害性的認識不足，對出血風險太過擔憂及對抗凝獲益太過低估等。研究表明只要嚴格遵照相關指南，正確把握適應證及禁忌癥，并按要求及時監測凝血功能，其出血風險與抗凝治療獲益相比就顯得微不足道。

2 兩評分產生歷史背景不同

對非瓣膜病房顫血栓栓塞的風險評估國際上以前常用CHADS2評分法[11]：危險因素分別為心力衰竭、高血壓、年齡大于75歲、糖尿病和既往卒中或一過性腦缺血發作(TIA)，其中前4個危險因素各計1分，最后1個危險因素計2 分。規定評分低危組0分，中危組1分，高危組2～6 分。低危患者推薦抗血小板治療，中危患者推薦抗血小板或抗凝治療，高危患者推薦抗凝治療。2010年，歐洲房顫指南認為CHADS2評分方法不夠全面，于是推出了新的評分方法CHA2DS2-VASc 評分法[12]：①主要危險因素：中風或短暫性腦缺血發作，年齡>75歲(每項2分)。②非主要危險因素：心力衰竭、年齡65～74歲、高血壓、糖尿病、血管疾病、女性(每項1分)。③無危險因素(CHA2DS2VASc 積分為0分)者，可抗血小板治療或不進行抗凝治療;1個非主要危險因素(CHA2DS2VASc 積分為1分) 者，抗凝治療或抗血小板治療均可,但推薦抗凝治療;1個主要危險因素或≥2個臨床相關的非主要危險因素 (CHA2DS2VASc 積分≥2分) 者推薦抗凝治療。CHADS2評分的基礎是20世紀90年代幾個評價華法令與阿司匹林療效的臨床試驗。2001年由Gage 等[13]將當時存的幾個評分方法綜合后提出了CHADS2評分。經過檢驗認為它能較好地預測房顫卒中的危險。2006年ECS/AHA/ACC 指南中正式推薦CHADS2評分，并由此廣泛用于臨床危險分層。而CHA2DS2-VASC評分系統是基于歐洲2010年抗凝狀況建立的。根據歐洲的調查，至2010年整體房顫的抗凝率已經很高，高達70%～80%，而且國際標準化比值達標率也可達70%～80%。可以看出CHADS2評分是在抗凝起始階段產生的，而CHA2DS2-VASC評分是抗凝治療已經達到相當水平的產物。根據我國以往和近期的幾項注冊和調查研究，雖然近年來抗凝狀況有所改善，但總體治療率仍十分低下，尤其在廣大的基層醫院，在我國接受抗凝的患者中，國際標準化比值達標率也很低。因此我國現階段抗凝狀況，大致相當于CHADS2評分產生初期的國際背景，因此CHADS2評分更符合我國的現狀。

3 兩評分理念不同

CHADS2評分的一個重要特點是找出高危患者，立即給予抗凝治療。2012年歐洲更新指南[14]明確提出CHA2DS2-VASC評分的主要目的是找出真正的低危患者，避免抗凝過度。在最近的一些調查中，歐洲非瓣膜病房顫接受抗凝治療率很高，但也出現了另一種情況，在評分很低甚至無危險因素的患者中也有相當部分的患者接受了抗凝治療，出現了過度治療。這種做法的風險效益比是不對稱的。CHA2DS2-VASC評分可以在原來CHADS2評分的0 分方法患者中再次分層，找出一部分卒中發生率實際還很高的患者，把這部分患者區分出來后，余下的就是真正的低危患者[15]。通過比較我們發現CHA2DS2-VASc 評分系統與CHADS2評分系統有以下優點：①抗凝適應證更加廣泛，要求更加嚴格；②將年齡加以區別對待，使評分更加個體化；③將性別因素亦納入了考慮范圍，使評分內容更加全面。據研究發現CHA2DS2-VASC評分系統較CHADS2評分系統增加了血管疾病、年齡65～74歲及女性3個危險因素，但其實際應用價值與CHADS2評分系統比沒有太大區別，統計值分別為0.602 和0.586。CHA2DS2-VASC評分雖然更細致，但是也更繁雜，其預測準確性雖有所提高，但由于其評分項目增加，有些甚至還需要進行特殊檢查，導致給臨床應用帶來了諸多不便。由于目前的評分研究多數為回顧性研究且例數有限，因此需要大規模的前瞻性隊列研究方可對其可信性加以證實。經過數個比較研究，在高危患者中，兩個評分系統各價值是類似的。經研究證實抗凝治療可使高卒中風險的患者的卒中發生率的絕對降幅最大，從積極的抗凝治療中獲益最大，而低風險患者從抗凝治療中獲得的受益可能被出血風險抵消，所以使用CHADS2評分系統來謹慎評估可能獲益更大。我國目前的現狀是在高危患者中也只有很低比例的患者接受抗凝治療，雖然提高整個房顫抗凝的任務十分必要，但更為緊迫的是盡快在高危患者中開展抗凝治療。因此根據我國目前抗凝現狀，CHADS2評分較CHADS2-VASC評分更實用，更符合我國基本國情。

另外CHADS2評分較CHADS2-VASC評分更簡便、更易掌握，更適合在我國廣大基層醫院推廣。據調查我國廣大基層醫院非瓣膜病發病率高但抗凝治療率非常低，很多高危的房顫患者仍然還在使用阿司匹林或未服用任何抗凝藥物。盡管筆者盡快需要改變臨床醫生和患者的抗凝觀念，將阿司匹林更換成抗凝藥，但是這需要一個很長的過程。CHADS2-VASC評分認為阿司匹林抗凝治療中基本不起作用，但CHADS2評分認為評分為0 分組的低危患者口服抗凝藥預防栓塞有效，因此CHADS2評分更適合在我國廣大基層醫院推廣。最后CHADS2-VASC評分是在新型口服抗凝藥的上市后出現的。新型口服抗凝藥如達比加群酯的使用簡單，不需要監測凝血功能，每天口服劑量固定，在歐美國家上市之后很快進入臨床，迅速替代了華法林。但是與華法林相比新型抗凝藥價格昂貴，導致大多數患者難以承受，由于經濟方面的原因新型抗凝藥在我國臨床廣泛使用可能還需要比較長的時間，因此要根據我國的國情來考慮我國的房顫治療方案。如果不從實際情況出發，對我國的醫療實踐現狀一無所知，尤其是對廣大基層醫生目前的醫療環境不了解，而照搬國外新的評分工具就會水土不服，帶來負面效應。

綜上所述CHADS2評分系統，對腦卒中危險因素進行了初步篩選，從而為臨床醫生簡便地提供了抗凝治療的依據和前提，使房顫患者腦卒中的發生率顯著降低，令許多患者獲益。但隨后研究發現該評分項目以外的一些因素，也與缺血性腦卒中的發生息息相關，評分時將這些因素加以考慮可以更加準確地預測腦卒中分發生。為了更加全面地評估卒中危險因素，一些歐洲專家對原來的評分系統進行了修改，即CHA2DS2-VASc 評分系統，將其作為預測房顫患者腦卒中風險更為系統、全面的評估工具。據相關研究應用新的評分系統，可以對危險因素進行更加全面的評估，從而找出腦卒中的高危人群，加以抗凝治療使患者獲益，也可更準確的評估出那些不可付略其危險性的低危人群，使其不必接受不必要的抗凝治療[16]。因此在某些方面來說，CHA2DS2-VASc 評分法較CHADS2評分法能更好地預測非瓣膜性房顫患者發生腦卒中的風險，從而采取預防用藥，更有效的降低腦卒中的發生。盡管大部分歐洲國家指南均推薦在CHADS2評分基礎上改良的CHADS2-Vsc 評分[17－18]，但2012年美國胸科醫師學院(ACCP)第9版《抗栓治療和血栓預防指南》(簡稱第9版指南)認為CHADS2-Vsc 評分研究大多為回顧性研究且例數有限，尚需要更大規模的數據驗證，暫時不值得推薦[19]。根據我國的國情，在我國現階段，作為整體策略，仍應首推CHADS2評分，找出高危患者，立即抗凝治療。在抗凝治療已達相當水平的醫院，有條件地使用CHADS2-Vsc 評分，隨著我國抗凝治療率的提高，新抗凝藥的進入，可以逐漸轉為CHADS2-Vsc 評分。我國房顫患者的抗凝治療，仍有很長的路要走。面對房顫這一特殊群體，臨床醫生對其進行栓塞風險的臨床評估的責任重大。急需更多關于中國房顫流行病學的調查，更大樣本的中國房顫抗凝研究，更有針對性的中國房顫治療指南，更高素質的房顫抗凝治療門診來推動房顫治療的進步。期望能進行我國非瓣膜病房顫的注冊研究，從中找出適合我國患者的評分系統，提高房顫患者，特別是高危患者的抗凝治療率，這是所用心血管醫師的社會職責。

[1]Aguilar M，Hart R. Oral anticoagulants versus anti-platelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks[J].Stroke，2008（39）:1399-1400.

[2]SPAFⅢWriting Committee for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigatiors. Patients with non-valvular atrial fibrillation at low risk of stroke during treatment with aspirin:Stroke Prevention in Atrial FibrillationⅢStudy[J]. JAMA，1998，279:1273-1277.

[3]胡大一，孫藝紅，周自強，等. 中國人非瓣膜性心房顫動腦卒中危險兇素的病例對照研究[J]. 中華內科雜志，2003（42）:157-161.

[4]Wolf PA，Abbott RD,Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framingham study[J].stroke，1991,22(8):983-988.

[5]Hart RG,Pearce LA,Aguilar MI.Mate-analysis:anti-thrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non-valvular atrial fibrillation[J].Ann Intern Med,2007,146(12):857-867.

[6]Van walraven C,Hart RG,Singer DE,et al.Oral anticoagulants vs aspirin in non-valvular atrial fibrillation:an individual patient meat-analysis[J]. J Am Med Assoc,2002,288(19):2441-2448.

[7]European Heart Rhythm Association,European Association for Cardio-Thoracic,Camm AJ,et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation:the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2010,31:2369-2429.

[8]Fang MC,Singer DE,Chang Y,et al.Gender differences in the risk of ischemic Stroke and Peripheral embolism in atrial fibrillation:The Anticoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation(ATRIA) study[J].Circulation，2005，112:1687-1689.

[9]Zhou Z,Hu D.An epidemiological study on the prevalence of atrial fibrillation in the Chinese population of mainland China[J].J Epidemiol,2008，18(5):209-216.

[10]Fuster V,Ryden LE,Cannom DS,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of Patients with atrial fibrillation-executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)[J].J Am Coll Cardiol，2006，48:854-906.

[11]ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation [J].Circulation,2006,114:700-752.

[12]Camm AJ,Kirchhof P,Lip GY,et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation:The Task Force For the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2010,31(19):2369-2429.

[13]Gage B,Waterman A Shannon W,et al.Validation of clinical classification schemes for predicing stroke[J].JAMA,2001,285:2864-2870.

[14]Camm AJ,Lip GY,De Caterina R,et al.2012focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation:an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation.Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J].Eur Heart J,2012,33:2719-2747.

[15]Olesen JB,Lip GY,Hansen ML,et al.Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation:nation wide cohort study[J].BMJ,2011,342:dl124.

[16]孟祥亞.CHA2DS2-VASc 評分法在房顫患者卒中風險評估的應用價值[J].中國醫療前沿，2012，7（18）：17,30.

[17]European Heart Rhythm Association. Guidelines for the management of atrial fibrillation:the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J，2010，31(19):2369－2429.

[18]Skanes AC，Healey JS，Cairns JA，et al. Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines:recommendations for stroke prevention and rate/rhythm control[J].Can J Cardiol，2012，28(2):125 －136.

[19]You JJ，Singer DE，Howard PA，et al. Anti-thrombotic therapy for atrial fibrillation:Anti-thrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest，2012，141(2 Suppl):e531S －575S.