小兒房間隔缺損自然閉合的超聲隨訪研究

柳成良，溫德惠，王義成，劉偉亮，李小娟，馬力豐

1.河北北方學院 研究生部，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院 超聲醫學科，河北 張家口075000

小兒房間隔缺損自然閉合的超聲隨訪研究

柳成良1，溫德惠2，王義成2，劉偉亮2，李小娟2，馬力豐2

1.河北北方學院 研究生部，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院 超聲醫學科，河北 張家口075000

目的超聲隨訪觀察足月新生兒房間隔缺損1歲內的自然閉合情況。方法定期對103例房間隔缺損患者行超聲心動圖檢查，觀察患兒缺損口的大小和自然閉合情況。結果103例房間隔缺損患兒均為繼發孔型，經1年隨訪自然閉合56例。ASD直徑3～5 mm者閉合38例，ASD直徑5～8 mm者閉合15例，ASD直徑8～10 mm者閉合3例。結論超聲隨訪對于新生兒房間隔缺損自然閉合情況的檢查具有重要意義。

超聲心動圖；房間隔缺損；自然閉合；隨訪研究

房間隔缺損（Atrial Septal Defect，ASD）是由于胚胎時期構成左右心房間隔的有關組織發育不全（如原發房間隔停止生長和繼發房間隔發育障礙）形成遺留缺損，從而造成的血流相通的先天性畸形。某些小的 ASD 有自然閉合的可能，這方面的報道較少，并且不同學者對 ASD 閉合年齡的觀點也不完全一致。本文以足月新生兒為研究對象，分析直徑在 3～10 mm 之間的 ASD 在 1 歲內的自然閉合情況，為臨床醫生分析病情和制定治療方案提供依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取 2011 年 5 月 ～2013 年 6 月在我院超聲科經超聲心動圖檢查確診的 103 例 ASD 患兒，年齡最小為出生后20 min，最大為 27 d，其中男 46 例，女 57 例。入選標準 ：足月新生兒，出生后1個月之內，無其他器官及心臟其他部位異常，ASD 直徑在 3～10 mm 之間，隨訪過程中未進行手術及死亡者。

1.2 儀器設備

采用 PHILIPS iE 33 彩色多普勒超聲診斷儀，配備新生兒心臟檢查專用高頻探頭，探頭頻率 4～12 MHz。

1.3 方法

檢查醫生為一位經驗豐富的超聲心動圖醫師，待受檢患兒熟睡后再進行檢查。檢查時充分暴露心前區，檢查切面包括左室長軸切面、大動脈短軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、劍下四腔心切面、劍下雙房切面等，觀察心臟有無發育異常。對于房間隔連續中斷的患兒，尤其要注意劍下四腔心切面、劍下雙房切面，觀察房間隔回聲中斷部位、大小、數目和斷端情況；彩色多普勒血流顯示房水平分流情況，觀察是否有穿隔血流；脈沖多普勒測定房水平分流速度。并對診斷為 ASD 的患兒進行心臟聽診和胸部X線平片檢查。

1.4 隨訪

對于初次經超聲心動圖檢查確診的 ASD 患兒，囑其父母分別在 3、6、9、12 個月時復查，觀察內容同前，重點對比前后 ASD 直徑的變化 ；隨訪過程中 ASD 閉合的可以停止復查。

1.5 統計學分析

采用 SPSS 17.0 統計軟件進行數據處理，計數資料用χ2檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 初次診斷結果

經超聲心動圖確診的 103 例直徑在 3～10 mm 之間的 ASD均為繼發孔型，將其分為 A、B、C 三組，其中 A 組 53 例，ASD 直徑 3～5 mm ；B 組 32 例，ASD 直徑 5～8 mm ；C 組 18 例，ASD 直徑 8～10 mm。二維超聲顯示房間隔連續中斷，缺損較大者右心增大；彩色多普勒顯示房水平分流情況，其中左向右分流者 81 例，右向左分流者 14 例，雙向分流者 8 例。圖1 為一出生 24 d 新生兒的房間隔缺損聲像圖，劍下四腔心切面示 ASD 大小為 4 mm。較小的 ASD 經聽診，雜音不明顯或有較微弱的雜音，X線平片心影無明顯變化 ；較大的ASD經聽診，在胸骨旁第二肋間聞及噴射性收縮期雜音，X線平片可見心影增大，心胸比大于 0.5。

2.2 隨訪閉合情況

103 例足月新生兒繼發孔型 ASD 經過 1 年的隨訪，自然閉合 56 例，閉合率 54.4%；未閉合 47 例（縮小 32 例，擴大 15 例）。其中 A 組 53 例，自然閉合 38 例，閉合率71.7%，未閉合 15 例（均縮?。籅 組 32 例，自然閉合15 例，閉合率 46.9%，未閉合 17 例（縮小 13 例，擴大 4 例）；C 組 18 例，自然閉合 3 例，閉合率 16.7%，未閉合 15例（縮小 4 例，擴大 11 例）。3 組的具體閉合情況見表 1。二維超聲顯示閉合者房間隔連續完整，彩色多普勒可觀察到房水平分流消失，聽診心音正常，X線平片心影正常，心胸比小于 0.5。圖 2 為 ASD 患兒在 9 個月隨訪時，心尖四腔心及劍下四腔心切面均顯示 ASD 已閉合的正常聲像圖。二維超聲顯示房間隔擴大者房間隔缺損直徑繼續擴大，彩色多普勒可觀察到房水平分流束較原來更粗，聽診收縮期雜音依然存在甚至亢進，X線平片心影仍增大，心胸比仍大于 0.5。3 組的閉合情況比較有統計學差異（P＜0.05），并且 3 組之間兩兩比較均具有統計學差異（P＜0.05）。

表1 103例ASD的隨訪結果

圖1 ASD聲像圖。出生24 d新生兒，劍下四腔心切面示大小為4 mm的ASD。

圖2 ASD閉合聲像圖。此患兒在9個月隨訪時，心尖四腔心及劍下四腔心切面均顯示ASD已自然閉合。

3 討論

ASD 是最常見的先天性心臟病之一，其發病率占先天性心臟病的 10%～15%，女性多于男性[1]。據 Ozcelik 等[2]報道，新生兒 ASD 的總患病率約 7.8‰；Garne[3]研究報道，ASD 在活產新生兒中的發病率約為 2.7‰。依據缺損部位不同，可將 ASD 分為以下 5 種類型：原發孔型、繼發孔型、靜脈竇型、冠狀竇型、混合型，其中最常見的類型為繼發孔 型， 約 占 ASD 的 85%[4]。 本 研 究 中 的 103 例 ASD 患 兒均為繼發孔型。多數患兒嬰兒期無明顯癥狀、體征，部分患兒表現為哭鬧后口唇發紫、聽診時聞及心臟雜音等，如果長期不閉合，最終可導致右向左分流甚至雙向分流，發展為肺動脈高壓癥，嚴重者會導致心力衰竭。此類患兒生長發育多落后于同齡者，更容易患呼吸道感染以及肺炎等疾病。

小 的 ASD 有 時 與 心 臟 卵 圓 孔 未 閉（Patent Foramen Ovale，PFO）不易鑒別[5]。PFO 在二維切面上顯示房間隔回聲斜形分離，斷端像一個活瓣，可見其隨心動周期的啟閉活動 ；其在彩色多普勒超聲（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）中顯示分流束與房間隔夾角常＜ 90°。而 ASD 在二維切面上可明確顯示房間隔連續中斷，而不是回聲斜形分離，也不會出現隨心動周期的啟閉活動 ；其在 CDFI中顯示分流束常與房間隔垂直[6-7]。在檢查過程中，需更加注意劍下四腔心和劍下雙房切面，因為此時聲束與房間隔近乎垂直，房間隔顯示較為完整，不宜產生胸骨旁四腔切面時的回聲中斷假象[8]。本研究對 ASD 診斷的主要依據是缺損口斷端回聲以及血流情況。

ASD 可單獨存在，也可與其他先天性心臟畸形共存。它對心臟的影響會隨著患兒年齡的增長而日趨明顯[9]。ASD具有自然閉合的可能，不同學者對 ASD 閉合年齡的觀點不完 全 一 致。Riggs[10]研 究 發 現 足 月 新 生 兒 比 早 產 兒 ASD閉合的時間早 ：足月新生兒 ASD 閉合時間的中位數是119 d，而早產兒閉合時間的中位數是 752 d。鐘文津等[11]對 89 例 ASD 患兒的隨訪研究發現，直徑≤ 3 mm 的 ASD全部在 1歲內自然閉合，所有自然閉合的 ASD 均為中央型；而 Lammers 等[12]研究發現 II 型 ASD 的自然閉合主要發生在出生后第 4～5 年。

多數學者認為 ASD 自然閉合與房間隔組織增長、血栓黏附以及纖維組織增生有關[13]。鑒于有學者提出早產兒與足月新生兒之間存在閉合時間的差異，本研究僅以足月兒為研究對象，排除了早產兒這一影響因素，從而能更好地說明問題。本研究中，直徑 3～5 mm 的 ASD 多數在 1 歲內自然閉合，還有一部分較原來縮小，未見擴大病例。其原因可能是這一時期心臟本身生長較快，超過了缺損口自身的增長速度；另一方面，缺損口較小，受血流沖擊的影響也較小，有利于缺損口自身的閉合。而直徑 5～10 mm 的ASD 部分已自然閉合，部分較原來縮小，還有一小部分較原來擴大 ；此組中，小缺損的 ASD 趨向于閉合，大缺損的ASD 趨向于擴大，其原因可能是大缺損口自身的增長速度超過了心臟本身的增長速度，導致缺損口擴大。直徑縮小的 ASD 說明隨著時間的推移，其有閉合的可能，可延長隨訪時間繼續觀察。

本研究使用 PHILIPS iE 33 彩色多普勒超聲診斷儀的小兒心臟專用高頻探頭，完全適應小兒的身體特征，具有小巧、成像清晰的特點，在血流、功能和定量方面都具有成人探頭不可替代的優勢，可提高診斷的準確性，也為新生兒復雜性先天性心臟病的篩查與診斷提供了可能。

本文通過監測1歲內小兒房間隔缺損的變化，說明了小的房間隔缺損的自然閉合率高，而部分無法閉合的缺損需要治療，可為臨床上解釋病情和制定治療方案提供依據，具有重要的臨床意義。

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Follow-Up Research on Spontaneous Closure of Atrial Septal Defects in Newborns with Echocadiography

LIU Cheng-liang1, WEN De-hui2, WANG Yi-cheng2, LIU Wei-liang2, LI Xiao-juan2, MA Li-feng2
1.Department of Graduate, Hebei North University, Zhangjiakou Hebei 075000, China; 2.Department of Ultrasound, The First Aff i liated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou Hebei 075000, China

ObjectiveTo observe whether atrial septal defects (ASD) in full-term newborns would spontaneously closed in one year through the follow-up with echocardiography.Methods103 full-term newborns with ASP were regularly examined with echocardiography to observe the sizes and closure situations of the defects.ResultsAll ASD were secundum type and 56 cases of ASD were determined to be spontaneously closed with echocardiography after one year follow-up. Among the 56 cases of spontaneous closure, there were 38 cases with the diameter of ASD range from 3 mm to 5 mm, 15 cases with the diameter of ASD range from 5 mm to 8 mm and 3 cases with the diameter of ASD range from 5 mm to 8 mm. There were signif i cant differences on the number of spontaneous closure of the three groups.ConclusionFollow-up examination with echocardiography was important for the detection of spontaneous closure in newborns with ASP.

echocardiography; atrial septal defect; spontaneous closure; follow-up research

R445.1；R725.4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.08.063

1674-1633(2014)08-0170-03

2014-02-19

2014-05-26

本文作者：柳成良，碩士研究生。

溫德惠，副主任醫師，研究方向：心血管疾病的超聲診斷。

通訊作者郵箱：15530396808@163．com