婦科腹腔鏡手術體位改變對心血管的影響

張安傳 喻金政 尹紅

婦科腹腔鏡手術體位改變對心血管的影響

張安傳 喻金政 尹紅

目的 婦科腹腔鏡手術為了操作方便常采用頭低腳高位，本研究為了解CO2氣腹時，頭低腳高位對血流動力學的影響。方法 選擇20位ASA I級的婦科腹腔鏡的健康女患者，以瑞芬太尼和丙泊酚誘導插管和維持。監測心率、動脈收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心排量、心指數、每搏量、每搏指數、每搏變異。監測點：創建氣腹前，平躺時(T0)，頭低15度時(T1)，頭低30度時(T2)，創建氣腹后（氣腹壓12 mmHg），平躺時（T0～0），頭低15度時（T0～1），頭低30度時（T0～2）。結果 腹腔充氣前，平臥位，頭低腳高位15度和30度三個時點，各項血流動力學參數有變化，與T0時比較，T1和T2二組

MAP、CO、CL、SV和SVI明顯升高（P＜0.05）;HR和SVV降低（P＜0.05）。腹腔充氣后，平臥位，頭低腳高位15度和30度三個時點，各項血流動力學參數也有變化，與T0時比較，T1和T2二組SAP、DAP、CO、CL、SV和SVI明顯升高（P＜0.05）;HR和SVV降低（P＜0.05）。結論 婦科腹腔鏡手術頭低腳高位后對循環系統中各項血流動力學參數有明顯變化。婦科腹腔鏡手術時為了保證患者的安全不應過度的頭低腳高位。

腹腔鏡；頭低腳高位；血流動力學

為獲取充分的手術視野和操作空間,腹腔鏡手術常根據手術需要采取不同體位,下腹部及盆腔手術多采用頭低腳高體位。國內外,相關文獻很多有研究表明,患者可以很好的耐受頭低腳高位,也有研究發現,頭低腳高體位時,每搏量和血壓都升高,本研究通過經動脈波形分析獲得心排量的Vigileo/FloTrac系統（Vigileo-FloTrac,Edwards Lifescience,Irvine,CA）監測頭低腳高位對患者血液動力學影響,為婦科腔鏡手術提供了較強的臨床幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武漢市第十一醫院2011年6月～2012年6月子宮肌瘤剔除術和輸卵管粘連松懈術擇期腹腔鏡患者ASAⅠ～Ⅱ20例(本人均簽署知情同意書),平均年齡（34.6±6.2）歲,平均身高（162.5±3.8）cm,平均體質量(56.9±11.8)kg。BMI≤25 kg/m2。無心血管疾病、過度肥胖和困難氣道者,改良Allen,s試驗陽性者（＞15 s）。對患者的監測過程中,所有時間點都BIS＜40,鎮靜深度達到滿意程度。

1.2 方法 應用瑞芬太尼（1 mg宜昌人福藥業有限責任公司,產品批號：1110803）3.5 ng/mLTCL誘導,插管前2min靜脈推注丙泊酚(20 mL：200 mg,西安力邦制藥有限公司,產品批號：1104282）2 mg/kg,維庫溴胺（4 mg浙江仙居制藥有限公司,產品批號：110410）0.1 mg/kg。氣管插管后呼吸機設置：潮氣量10 mL/kg,呼吸頻率12次/min,I∶E(吸呼比)為1∶2。5 min后,丙泊酚TCL 3μg/mL。左側橈動脈穿刺置管,連接Vigileo/ FloTrac系統監測各項血液動力學參數包括：收縮壓(SAP)、舒張壓(DAP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心排量（CO）、心臟指數(CL)、每搏量（SV）、每搏指數（SVI）、每搏量變異（SVV）。并用腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度。監測時點為：平臥位(T0),頭低15（T1）和頭低30度（T2）；手術開始時；CO2氣腹壓為12 mmHg,平臥位時（T0～0）,頭低15度時（T0～1）,頭低30度時（T0～2）。最后,數據通過SPSS統計學軟件的單因素方差分析,得出CO2氣腹下頭低腳高位對血流動力學的影響。

2 結果

見表1～9。

表1 氣腹前和氣腹后SAP變化情況

表2 氣腹前和氣腹后DAP變化情況

表3 氣腹前和氣腹后MAP變化情況

表4 氣腹前和氣腹后HR變化情況

表5 氣腹前和氣腹后CO變化情況

表6 氣腹前和氣腹后CL變化情況

表7 氣腹前和氣腹后SV變化情況

表8 氣腹前和氣腹后SVI變化情況

表9 氣腹前和氣腹后CL變化情況

3 討論

目前腹腔鏡手術日益盛行,頭低腳高體位及CO2氣腹是婦科腹腔鏡手術采用的提供手術視野的重要方法[1-2]。但是婦科腔鏡手術CO2氣腹和頭低腳高的特殊體位會對患者的循環產生影響,特別是老年人和心臟病患者影響更大,本研究通過經動脈波形分析獲得心排量的Vigileo/FloTrac系統監測CO2氣腹下頭低腳高位對患者血液動力學影響。

CO2氣腹在腹腔鏡手術中是影響血流動力學變化和呼吸系統改變的主要因素[3],氣腹對患者的影響較大,但其他因素也會有影響。頭低腳高體是婦科腹腔鏡手術的特殊體位,在重力作用下,頭低腳高位將使下肢靜脈血流速度加快,有利于血液回流,但頭面及頸部靜脈血管擴張血液回流受阻,在此因素作用頭低腳高體位可使患者的血流動力學發生改變[4-5]。本文通過氣腹前和氣腹后二組情況下收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心排量（CO）、心臟指數（CL）、每搏量（SV）、每搏指數（SVI）、每搏量變異（SVV）的變化,研究不同角度頭低腳高體位對血流動力學的影響,以便術中采取合適的頭低腳高體位,減少對血流動力學的影響。

頭低腳高體位變化對血流動力學是有影響的,這與楊云麗[6]的觀點是一致的。本文觀察到SBP、DBP、MAP、SV、SVI、SVV隨著體位的降低而增高,而HR減慢SVV降低。CO、CL在T1時降低而在T2卻升高。Park EY等[7]研究發現,左右腦的局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)在頭低腳高位時會降低,特別是在氣腹時有明顯降低。頭低腳高位持續時間較長時,對老年人和心功能障礙的患者有較大的危險性。而Kalmar AF[8]等研究400的頭低腳高位對循環的影響,通過記錄31例擇期機器人前列腺切除術頭低腳高位時HR、MAP、CVP、SpO2、潮氣量、順應性等參數的變化,現所有的參數變化都在臨床接受范圍內。

婦科腹腔鏡手術頭低腳高位后對循環系統中各項血流動力學參數有明顯變化。婦科腹腔鏡手術時為了保證患者的安全不應過度的頭低腳高位。

[1] 李錦茹,鄭良杰,郭丹鈴.醫護共同完成婦科腹腔鏡手術體位擺放的效果觀察[J].現代臨床護理，2011,10(6):59-60.

[2] 崔學軍,李秀芬,閆蓓.不同體位對腹腔鏡手術患者呼吸循環功能及術后不適癥狀發生的影響[J].中華現代護理雜志，2012,18(28): 3356-3360.

[3] 李陸軍,孫振全,曹雪蓮.不同體位下CO2氣腹在婦科手術中對循環和血氣的影響[J].浙江臨床醫學，2013,15(9):1312-1313.

[4] 胡建,張蕊,鮑紅光.FloTrac/Vigileo監測不同CO2氣腹壓對腹腔鏡婦科手術患者血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012: 28(10):981-984.

[5] 彭慧，張惠.婦科腹腔鏡手術體位相關并發癥分析及防治[J].醫學信息，2013,26(11):443.

[6] 楊云麗，麻偉青，李棋,等.腹腔鏡術中體位對呼吸循環功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2006,22(3):198-200.

[7] Park EY，Koo BN，Min KT，et aI.The effect of pneumoperitoneum in the steep TrendeIenburg position on cerebral oxygenation[J].Acta AnaesthesioI Scand，2009，53（7）：895-899.

[8] KaImar AF，Foubert L，Hendrickx JF，et aI.Influence of steep Trende-Ienburg position and CO（2） pneumoperitoneum on cardiovascuIar，cerebrovascuIar，and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy[J]. BrJ Anaesth，2010，104(4)：433-439.

Objective Trendelenburg position is often used in gynecological laparoscopic surgery,we therefore studied the effects on the hemodynamics in Trendelenburg position when carbon dioxide pneumoperitoneum happens. Methods 20 ASA class I gynecological laparoscopy healthy female patients with remifentanil and propofol induced intubation and maintaining were studied. The heart rate, systolic arterial pressure (SAP), diastolic pressure, mean arterial pressure, cardiac output, cardiac index, stroke volume, stroke volume index and stroke volume variation （Bispectral index,BIS） were monitored. Monitoring points before pneumoperitoneum was created, when lying down (T0), when head 15 degrees lower (T1), when head 30 degrees lower (T0)；After pneumoperitoneum created (gas abdominal pressure 12 mmHg) when lying down (T0-0), when head 15 degrees lower (T0-1), when head 30 degrees lower (T0-2). Results There was some differences before carbon dioxide pneumoperitoneum happened in the hemodynamic parameters at three time points, namely 15 degrees, 30 degrees and in supine position. Compared with T0group, MAP、CO、CL、SV and SVI in T1and T2groups increased signif i cantly (P＜0.05), and HR and SVV decreasing instead (P＜0.05). When carbon dioxide pneumoperitoneum was created, there were also signif i cant differences in hemodynamic parameters. Compared with T0group, SAP、DAP、CO、CL、SV and SVI in T1and T2groups increased signif i cantly (P＜0.05), and HR and SVV decreasing instead (P＜0.05). Conclusion There are signif i cant changes of hemodynamic parameters in the Tendelenburg position. Patients should not be in Trendelenburg position unduly for their safety in the gynecological laparoscopic surgery.

Laparoscopy；Trendelenburg position；Hemodynamics

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.005

湖北 430015 武漢第十一醫院麻醉科（張安傳 喻金政） 武漢市新華醫院麻醉科 （尹紅）