急性失血患者成份輸血的指征探討

李佳棋

急性失血患者成份輸血的指征探討

李佳棋

本次研究從急性失血輸血必要性出發，闡述急性失血評估方法，隨后論證輸注成份、輸注量的選擇的必要性，最后論述3種成份輸注法的輸注指征、適應癥、輸注量評估方法，總結急性失血患者成份輸血經驗。

急性失血；成份輸血；輸血指征

在臨床上急性失血多見于外科創傷所致大血管破裂,腹外傷導致的肝、脾內臟的損傷、骨折、內科的消化道出血,產科的DIC及手術中的大出血等[1]。通常迅速失血全身血量的20%即為急性失血,對于急性失血的患者,控制失血和失液,及時補充血容量,是急性失血患者的救治關鍵。

1 急性失血評估

1.1 急性失血與休克 急性失血患者出現急性失血時,機體的反應和癥狀取決于失血的量和速度,急性失血量達

20%～30%,由于心血管系統代償,出現呼吸稍增快,焦慮等休克的早期癥狀、急性輸血量超過血容量30%,將出現血壓降低、尿量減少等癥狀,若超過40%,上述休克癥狀進一步加重,并出現無尿、嗜睡甚至昏迷,如繼續失血將危及生命。

1.2 失血量的評估 對于內科及產科,手術視野內的急性失血量相對較容易評估,但是閉合性損傷,各種臟器內出血及組織間隙出血,將很難進行評估,下面介紹幾種簡易評估方法[2]。

1.2.1 休克指數的評估法 休克指數=脈率/收縮壓（mmHg）正常值＜0.5,如休克指數0.6～0.9,失血量為＜500～700 mL,占血容量的＜20%,如休克指數1.0,則失血量約為1000～1500 mL占血容量的30%～50%,如休克指數1.5,則失血量為1500～2000 mL占血容量的30%～50%,如休克指數≥2.0,則失血量為2500～3500 mL占血容量＞50%～70%。

1.2.2 Hb評估法 Hb每下降10 g/L,失血量約400～500 mL,急性失血4 h或更長時間內Hb的變化不能客觀反映失血量的多少,應動態監測其變化情況。

1.2.3 綜合評估法 假設成人正常血量為70 mL/kg,根據患者的癥狀分為4級（見表1）。

表1 失血程度綜合評估法

2 輸血指征

2.1 成份輸血的必要性 急性失血患者在損失全血的同時還伴有大量細胞外液地丟失。應迅速輸注細胞外液組成的含鈉的電解質溶液,恢復微循環的灌注,僅靠單純的輸血是達不到此目的的。

2.2 輸血評估

2.2.1 液體選擇 液體量的估計,輸注速度的快慢要根據患者的臨床指征來判斷,特別是對重度失血性休克的患者應兼顧到血容量,血液攜氧能力及凝血異常方面的糾正[3]。

2.2.2 輸血需求的判斷 輸血量＜20%血容量時機體可有代償,在應用晶體和膠體液復蘇后血壓能維持在正常水平并保持穩定則無需輸血。失血量達血容量的20%～50%時超過機體的代償能力,剩余的紅細胞的攜氧量不足維持機體的需要,影響細胞代謝,在血容量適當恢復的同時或之后,應輸注一定數量的紅細胞,失血量超過50%的血容量時還須輸注FFP及白蛋白,失血量超過總容量時,則應在上述成份的基礎上加血小板和冷沉淀

2.2.3 急性失血患者的輸血指征 大量失血后補液擴容只能恢復心輸出量和組織血液的灌注,如有明顯地休克癥狀必須輸注紅細胞,提高血液的攜氧能力才能糾正組織器官缺氧,急性失血患者超過20%～30%血容量時,需要輸血,部分患者則需要大量輸血,即24 h輸血量≥自身血容量。

2.3 成份輸血

2.3.1 紅細胞輸血 （1）必要性：全血中含有大量的白細胞和血小板碎片,輸注后容易產生同種免疫抗體,導致輸血的不良反應,全血所含的成份不濃、不純、不足一個治療量,治療效果差,全血輸入量過大,或速度過快,容易發生循環超負荷,現在臨床采用成份輸血,在大量失血導致的失血性休克復蘇中,迅速用晶體和膠體液補充血容量,用紅細胞提高患者的攜氧能力比單純全血效果要好的多；（2）輸血紅細胞的輸入指征：根據失血量判斷,失血量≥20%血容量時,在輸入擴容液體時,生命體征改善或無改善時,需輸注紅細胞,若失血量超過30%還應補充膠體液。紅細胞的適應證：①各種貧血患者,有輸血指征的都應輸注紅細胞；②急性出血或手術失血低于1500 mL,患者可在應用晶體液及膠體液補足血容量的基礎上輸注紅細胞,失血量超1500 mL,需要與其他血液成份配合使用（見表2）。

表2 急性失血時紅細胞補充參考量

輸注要點：若根據HB確定是否輸入紅細胞；（1）實際或預期Hb＞100 g/L時無需輸注紅細胞；（2）Hb介于70～90 g/L時根據臨床癥狀由臨床醫生判斷是否給予紅細胞輸注；（3）Hb＜70 g/L,需輸注紅細胞,應根據失血的速度和失血量,決定紅細胞的輸注量,如患者病情穩定,成人應輸注4單位的紅細胞,輸注后重新評估患者的臨床情況和檢測Hb；（4）對有活動性出血和貧血,耐受力較差的患者Hb＜80 g/L,即應輸注紅細胞。

2.3.2 血小板與冷沉淀輸注 （1）必要性：失血性休克的患者,大量輸血時,可因各種原因出現凝血或止血障礙應根據需要補充血小板,FFP冷沉淀；（2）急性失血血小板的輸注指征：大量輸血時應密切留意微血管出血癥狀,及時檢測血小板、血小板計數＜50×109/L,并有臨床微血管出血癥狀時,應輸注血小板；（3）急性失血患者的FFP輸注指征：FFP輸注的目的是為了補充凝血因子,不可以進行不必要的大量輸注,FFP含有纖維蛋白原與多種凝血因子,失血量或出血量超過總容量,凝血因子降到正常水平30%～50%,或PT大于參考值1.5倍時,需輸注FFP；（4）冷沉淀的輸注指征：冷沉淀主要含Ⅷ、ⅫI、纖維蛋白原、血管血友病因子和纖維蛋白等適用特定的凝血因子缺乏引起的疾病,肝移植圍手術期以及肝硬化食管靜脈曲張等出血,冷沉淀可提高血液循環中凝血因子及纖維蛋白等凝血物質的含量。常規劑量為2～3 U/10 kg[4]。

3 小結

臨床輸血治療的目的是為患者提供安全有效的血液成份,及時救治患者,輸血治療時救治的關鍵,在輸血前認真評估,權衡輸血的利弊關系,按照急性失血患者的輸血指征選擇合適的血液成份（即成份輸血）才能達到救治患者的目的。

[1] 付涌水,王學鋒,高峰.臨床輸血[D].2008.

[2] 趙綏民,田兆嵩.急性失血病人的成分輸血[J].中國輸血雜志,1999, 12(1):45.

[3] 李麗,丁良臣.成分輸血與輸全血在外傷急性失血患者中應用的探討[J].中國輸血雜志,2013,26(7):664-665.

[4] 付朝宏,曾小玲.骨外傷病人急性失血后的成分輸血與應用[J].中醫正骨,2002,14(9):19-20.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.036

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