復(fù)發(fā)性多軟骨炎1例病例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

熊艷林 楊力 郭光云 陳功

復(fù)發(fā)性多軟骨炎1例病例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

熊艷林 楊力 郭光云 陳功

復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一少見的累及全身多系統(tǒng)的自身免疫疾病，具有反復(fù)發(fā)作和緩慢進展性炎性破壞性病變，累及全身軟骨及結(jié)締組織，其預(yù)后取決于早期診斷、治療。現(xiàn)報道1例歷時1年才得以診斷的患者，并對相關(guān)文獻(xiàn)進行復(fù)習(xí)。加深對該病的認(rèn)識，避免延誤診斷，盡可能改善患者預(yù)后。

復(fù)發(fā)；軟骨炎；自身免疫疾病；氣管狹窄

1 臨床資料

患者,男56歲,咳嗽、咳痰、聲嘶3月余,發(fā)熱1周,2012年4月23日入院,咳白粘痰,體溫38.5℃,伴胸悶、胸骨后疼痛,深呼吸及活動時疼痛明顯,體質(zhì)重下降約5kg。既往史：有十二指腸潰瘍病史,已愈。查體：T 36.4℃、P 86次/min、R 20次/min、Bp 140/89 mmHg。無力體型,胸骨、肋骨無壓痛,雙肺呼吸音粗。檢查：胸部CT未見明顯異常。入院后查：肺功能正常,乙酰膽堿激發(fā)試驗（－）。血常規(guī)：白細(xì)胞（White blood cell,WBC）7.09×109/L、N 68.4%,余正常。血沉45 mm/h。血生化：白蛋白32.6 g/L,余正常。C反應(yīng)蛋白：74.5 mg/L。PPD陰性。抗核抗體（Antinuclear antibody,ANA）、抗雙鏈DNA（doublestranded DNA,ds-DNA）、抗可溶性抗原(Extractable nucler antigen,ENA)（－）。胃鏡提示食管炎（B級）、慢性淺表性胃炎。心臟彩超顯示升主動脈竇部增寬,左房增大,三尖瓣少量反流。初步診斷：急性支氣管炎、胃食管返流病。給予吸氧、抗感染、抑酸等對癥治療；患者癥狀不緩解,反復(fù)調(diào)整抗生素仍無好轉(zhuǎn)。4月27日復(fù)查血常規(guī)：WBC 12.68×109/L、N 84.8%余正常。5月2日復(fù)查胸部CT提示心包及雙側(cè)胸腔見少許胸腔積液,B超均不宜定位穿刺。診斷考慮：(1)結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎；(2)結(jié)蹄組織病待排。5月2日開始行診斷性抗癆治療,1周后患者癥狀改善不明顯,于2012年5月9日出院。院外繼續(xù)抗結(jié)核治療（2 HREZ/4 HR）6個月。期間多家醫(yī)院就診,診斷不明。胸痛消失,咳嗽仍存在。近半月咳嗽、胸悶、呼吸困難加重,于2013年1月5日再次入院。查體：患者較前明顯消瘦,胸椎后凸畸形,胸骨無壓痛,鼻軟骨塌陷,呈鞍鼻,耳廓縮小變硬,臥位時可聞及鼾聲。支氣管鏡顯示聲帶肥厚、水腫,氣管軟骨環(huán)消失,主支氣管狹窄（見圖1）,回顧分析患者多次胸部CT可見氣管壁逐漸增厚、狹窄演變（見圖2）,至此診斷為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎（relapsing polychondritis,RP）”,給予糖皮質(zhì)激素治療后患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)帶藥出院,隨訪2月患者呼吸困難稍緩解,無胸痛。隨訪8月患者呼吸時有鼾聲,臥位呼吸困難加重,給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣呼吸困難改善,鼾聲可消失。

圖1 電子支氣管鏡：聲帶水腫、肥厚,氣管粘膜蒼白水腫、官腔狹窄、軟骨環(huán)消失,下段氣管軟骨環(huán)消失,雙側(cè)支氣管狹窄

圖2 氣管壁演變情況：病初氣管基本正常、氣管壁增厚逐漸增厚、管腔狹窄

2 討論

復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種較少見軟骨組織自身免疫性疾病,其特點是軟骨組織復(fù)發(fā)性退化性炎癥,表現(xiàn)為耳、鼻、喉、氣管、眼、關(guān)節(jié)、心臟瓣膜等器官及血管等結(jié)締組織受累,其病因及發(fā)病機制目前仍不清楚。RP可與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病并發(fā),各年齡段均可發(fā)病,好發(fā)年齡為30～60歲,無性別傾向,病初常為急性炎癥,經(jīng)數(shù)周至數(shù)月好轉(zhuǎn),以后呈慢性反復(fù)發(fā)作,晚期因起支撐作用的軟骨組織遭破壞,出現(xiàn)松軟耳、鞍鼻以及嗅覺、視覺、聽覺和前庭功能障礙[1]。

RP早期臨床癥狀不典型,主要表現(xiàn)為耳、鼻軟骨反復(fù)炎癥所致耳廓或鼻背紅腫、壓痛,甚至耳廓塌陷、鞍鼻形成；長期發(fā)展還可累及關(guān)節(jié)、眼、心臟、腎臟和皮膚等。臨床表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)非侵蝕性非畸形性多關(guān)節(jié)炎、突眼、鞏膜外層炎、主動脈擴張、瓣膜關(guān)閉不全、大、中、小血管炎、脊柱后凸畸形等,與累及軟骨的部位及嚴(yán)重程度相關(guān),總體呈發(fā)作性和進行性改變。以呼吸系統(tǒng)受累為首發(fā)表現(xiàn)的復(fù)發(fā)性多軟骨炎不多,文獻(xiàn)報道約18%[2],但病程中最終呼吸道受累的可高達(dá)50%以上,氣道受累是RP病情嚴(yán)重的表現(xiàn)和主要死亡原因。

RP實驗室檢查中,目前還沒有特異性的血清學(xué)標(biāo)志物用于診斷,但有一些炎癥指標(biāo)用于評價疾病活動度。在急性發(fā)作期血沉和C反應(yīng)蛋白可明顯升高,還可以出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞增多及血小板增多。20%～50% 的患者血清Ⅱ型膠原抗體可陽性,有作者認(rèn)為其滴度可反映疾病的活動性[4]。其他可能有價值的指標(biāo)還有：Ⅸ和Ⅺ型膠原抗體、軟骨基質(zhì)蛋白(matrilin-1) 抗體及尿氨基葡萄糖等[5],此類指標(biāo)目前尚未在臨床上廣泛開展。自身免疫抗體檢查：有報道24例中5例ANA陽性,2例SSA陽性,2例抗-RNP陽性,2例抗-Sm陽性[6]。

胸部高分辨率CT可以檢測到氣道內(nèi)徑和氣管壁的變化,對于早期發(fā)現(xiàn)本病具有重要價值[7]。其胸部CT表現(xiàn)為：大氣道管壁彌漫性增厚伴管腔狹窄；大氣道軟骨區(qū)的鈣化是RP的一個特征性表現(xiàn)[8-9]；呼氣相支氣管管腔狹窄較吸氣相明顯加重,管壁軟化塌陷[10]。其他部位X線檢查：常有耳軟骨鈣化、喉斷層攝影可見有氣道狹窄,可見心臟擴大,并以左心擴大為主,有時也能顯示主動脈弓擴大,升主動脈和降主動脈、鼻、氣管和喉有鈣化,關(guān)節(jié)X線檢查示關(guān)節(jié)旁的骨密度降低,可有關(guān)節(jié)間隙狹窄,但無侵蝕性破壞,少數(shù)患者有脊柱后凸,腰椎和椎間盤有侵蝕及融合、骶髂關(guān)節(jié)狹窄及侵蝕、必要時行CT掃描檢查[1]。氣道受累及的肺功能常表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙,臨床上常被誤診為慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘。支氣管鏡檢查可觀察到聲帶、氣管、支氣管黏膜炎癥,氣道軟骨環(huán)消失,管壁軟化,管腔狹窄,也可觀察到氣道內(nèi)徑是否受呼吸時相的影響,對于診斷復(fù)發(fā)性多軟骨炎有一定意義,可以鏡下取活檢,有助于與其他累及氣道的疾病鑒別。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(Positron Emission Tomographycomputed tomography,PET-CT)：國內(nèi)有文獻(xiàn)報道[11],1例37歲男性RP患者,PET-CT顯示鼻軟骨、喉軟骨、氣管支氣管樹、肋軟骨呈高代謝狀態(tài),）國外Blanc-Caille M等報道[12],RP急性期PET-CT表現(xiàn)為高代謝狀態(tài),激素治療1月后復(fù)查代謝恢復(fù)正常。必要時行耳廓軟骨等活檢來明確診斷。

對于RP的治療,目前主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或氨苯砜[1]。國外有使用吸入激素治療氣道軟骨炎成功的報道[13]。氣管軟化的患者需行氣管切開、或氣管支架植入等治療[14],氣管支架置入容易移位,2001年曾建明報道[15],術(shù)前行氣管切開、把支架上端固定于氣管外側(cè)皮膚避免移位效果較理想,值得借鑒。對雙肺多發(fā)支氣管軟化或氣道壁損壞廣泛而無法置入支架者, 可持續(xù)使用無創(chuàng)正壓呼吸機輔助通氣治療。對難治性RP也有采用自體外周血干細(xì)胞移植治療成功的報道[16]。

3 小結(jié)

由于RP的臨床表現(xiàn)及首發(fā)癥狀各異、缺乏特異的實驗室檢查, 常規(guī)診斷較困難, 以氣道受累為首發(fā)和主要表現(xiàn)的患者更易誤診。本例患者歷時12個月才得以診斷。回顧分析,最初出現(xiàn)氣管炎癥,表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、血象升高等,血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高等非特異性急性炎癥的表現(xiàn),不易與感染性疾病鑒別。繼之出現(xiàn)氣管軟化塌陷、狹窄導(dǎo)致呼吸困難,同時并發(fā)其他部位軟骨病變表現(xiàn)（鼻軟骨萎縮、喉軟骨炎癥及脊柱后凸畸形等）。通過對本例患者的診治經(jīng)過的總結(jié),加強臨床醫(yī)師及影像醫(yī)師對RP的認(rèn)識,懷疑本病時,做高分辨CT、氣管鏡,有條件的完善抗Ⅱ型膠原抗體,結(jié)合軟骨組織活檢病理等檢查,避免漏診和誤診RP,盡早給予治療,以延緩病情的進展,避免不可逆的氣道軟化、塌陷。

[1］ 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.復(fù)發(fā)性多軟骨炎診治指南(草案)［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2004,8(4):251-253.

[2］ Kent PD,Michet CJ Jr,Luthra HS.Relapsing polychondritis［J］.Curr Opin Rheumatol,2004,16(1):56-61．

[3］ Gao L,Lou WH,Cheng XL.[Article in Chinese] Clinical observation of relapsing polychondritis: a report of 23 patients［J］.National uedical Journal of China,2012,92(16):1126-1128.

[4］ 李龍蕓,婁有英,朱元玨,等.復(fù)發(fā)性多軟骨炎20例分析［J］.中國實用內(nèi)科雜志，1995,15(10):617-618.

[5］ Buckner JH，Wu JJ，Reife RA，et al.Autoreactivity againist matrilin-1 in a patient with relapsing polychondritis［J］.Arthritis Rheum,2000,43:939-943．

[6］ Xu KJ,Liu YH,Jiang M.Diagnosis and treatment of relapsing polychondritis［J］. Acta Academiae Medicinae Sinicae,2007,29(2):171-173.

[7］ Nakazato Y,Mizoguchi F,Kohsaka H,et al.A case of relapsing polychondritis initially presenting with bronchial chondritis［J］.Mod Rheumatol，2013 Mar 7.

[8］ Behar JV，Choi YW，Hartman TA，et al.Relapsing polychondritis affecting the lower respiratory tract［J］.AJR,2002,178(1):173-177.

[9］ Ernst A,Rafeq S,Boiselle P,et al.Relapsing polychondritis and airway involvement［J］.Chest,2009,135(4):1024-1030.

[10］ Lee KS,Ernst A,Trentham DE,et al.Relapsing polychondritis: prevalence of expiratory CT airway abnormalities［J］. Radiology,2006,240(2):565-573.

[11］ Deng H,Chen P,Wang L,et al.Relapsing polychondritis on PET/CT［J］. Clin Nucl Med,2012,37(7):712-715.

[12］ Blanc-Caille M,Beynat C,Blot M,et al.Isolated tracheobronchial involvement by atrophic polychondritis:role of PET scanning［J］.Rev Mal Respir,2012,29(7):903-907.

[13］ Tsuburai T,Suzuki M,Tsurikisawa N,et al.Use of inhaled fluticasone propionate to control respiratory manifestations of relapsing polychondritis［J］. Respirology,2009,14(2):299-301.

[14］ Gao L,Lou WH,Cheng XL.Article in Chinese Clinical observation of relapsing polychondritis:a report of 23 patients［J］.National uedical Journal of China,2012,92(16):1126-1128.

[15］ 曾建明,李官谷,田立景.復(fù)發(fā)性多軟骨炎3例診治體會［J］.中國綜合臨床,2001,17(5):355.

[16］ 戴冽,尹松梅,莫穎倩,等.自體外周血干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)性多軟骨炎一例［J］.中華內(nèi)科雜志,2007，46(12):1038-1039.

Relapsing polychondritis is a rare autoimmune destructive disease, which implicated multisystem, will recurrent and slow progress. Its prognosis depends on early diagonosis and treatment. Now we report 1 case who was diagonosed when the airway was stenosis at 1 year later after the disease attacking and review the related literatures to deepen the understanding of the disease , in order to avoid delaying diagnosis, and improve the prognosis of the patients. A 56-year-old male patient complained of a cough, sputum, hoarseness with chest pain for 3 months whose white blood cells, C-reactive protein were higher than normal, chest CT was not obvious abnormity. At the same time anti-infection treatment is invalid.

Recurrence; Chondritis; Autoimmune disease; Ttracheal stenosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.062

湖北 442000 湖北省十堰市人民醫(yī)院&湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 （熊艷林 楊力 郭光云 陳功）

楊力 E-mail：xiongyl1207@qq.com