FloTrac監(jiān)測在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用

孫大新 劉瑩 邵軍進

FloTrac監(jiān)測在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用

孫大新 劉瑩 邵軍進

目的 應(yīng)用經(jīng)動脈壓力波形分析(FloTrac)觀察非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCABG)中血流動力學變化。方法 擇期行OPCABG患者20例，麻醉前應(yīng)用FloTrac傳感器(vigileo監(jiān)測儀)監(jiān)測心排量CO，同時監(jiān)測中心靜脈壓CVP。記錄患者入手術(shù)室后（T1）、麻醉誘導后（T2）、氣管插管后（T3）、切皮（T4）、劈胸骨（T5）、吻合前降支（T6）、吻合對角支（T7）、吻合回旋支（T8）、吻合后降支（T9）、關(guān)胸時（T10）各時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排指數(shù)（CI）、每博量變異（SVV）、中心靜脈壓（CVP）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）和全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）的變化。結(jié)果 麻醉誘導后HR(F=16.880)略下降，吻合后降支和回旋支時心率增快。MAP(F=10.724)和CI(F=6.640)麻醉后顯著下降，以麻醉誘導期、吻合后降支、吻合回旋支最明顯。麻醉誘導期CVP(F=107.744)無明顯變化，吻合血管時明顯上升，術(shù)畢回落，但仍高于麻醉前水平。SVV、SVRI、GEDI術(shù)中變化不大。結(jié)論 FloTrac/Vigileo系統(tǒng)在OPCABG術(shù)中提供及時、準確、連續(xù)的血流動力學參數(shù)。麻醉誘導期、吻合后降支、吻合回旋支時血流動力學變化大。

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)；非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；血流動力學

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCABG)是治療冠心病的方法之一,其可避免傳統(tǒng)的CABG由體外循環(huán)引起的一系列并發(fā)癥,并且手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,近期療效優(yōu)于CABG[1-2]。OPCABG手術(shù)的麻醉原則是維持血流動力學平穩(wěn),降低心肌氧耗增加氧供,預防和治療心肌缺血。因此OPCABG手術(shù)過程中患者血流動力學的穩(wěn)定是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。FloTrac血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)具有微創(chuàng)、簡便、準確的特點。2010年1月～2013年6月東陽市人民醫(yī)院應(yīng)用FloTrac監(jiān)測技術(shù)實施多例OPCABG,旨在探討FloTrac監(jiān)測OPCABG手術(shù)中血流動力學的變化,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取20 l 0年1月～2013年6月在東陽市人民醫(yī)院進行OPCABG的患者20例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：合并中重度以上瓣膜疾病,心律失常,肺功能檢查異常,術(shù)前安裝心臟起搏器,應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP),術(shù)中改行體外循環(huán)下CABG,以及再次CABG。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min患者肌內(nèi)注射嗎啡8mg、東莨菪堿0.2 mg。入室后面罩吸氧,建立5導聯(lián)心電圖(ECG)、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。局麻下橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓,連接Flotrac傳感器至Vigileo監(jiān)測系：輸入患者性別、年齡、身高及體質(zhì)重,Flotrac傳感器經(jīng)調(diào)零后開始采集橈動脈壓力波形,通過FloTrac/Vigileo系統(tǒng)自動計算并顯示CO值。局部麻醉下,行右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔深靜脈導管,測中心靜脈壓（CVP）。

麻醉誘導及維持：咪達唑侖0.1～0.15 mg/kg,維庫溴銨0.15～0.2 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,舒芬太尼1.0～2.0 μg/kg進行麻醉誘導,經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管,行機械通氣。潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率10～12次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。麻醉維持應(yīng)用靜脈靶控輸注(TCI) 丙泊酚(血漿靶控濃度3μg/mL),間斷靜脈注射舒芬太尼、維庫溴銨和咪達唑侖,調(diào)節(jié)吸入七氟烷濃度,維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40～50。

1.3 術(shù)中處理 術(shù)中若心率高于80次/min,給予艾司洛爾20 mg,若平均動脈壓低于60 mmHg,給予去氧腎上腺素40～80 μg/次,盡量維持平均動脈壓70～90 mmHg,心率50～70次/min,必要時泵入多巴胺或多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min）,腎上腺素0.02～0.05 μg/（kg·min）增強心功能。乳內(nèi)動脈分離完畢靜注肝素1mg/kg,維持試管法激活凝血時間(ACT)大于300 s,冠狀動脈搭橋完畢用魚精蛋白l mg/kg拮抗肝素。術(shù)中注意維持患者體溫36℃～37℃,根據(jù)失血量、尿量、血壓、中心靜脈壓和心臟充盈程度來補充紅細胞懸液、血漿.膠體和晶體液,根據(jù)血氣分析結(jié)果糾正酸堿、離子和血糖,使K+濃度大于4 mmol/L,血糖在正常范圍。

1.4 觀察項目 觀察患者入手術(shù)室后（T1）、麻醉誘導后（T2）、氣管插管后（T3）、切皮（T4）、劈胸骨（T5）、吻合前降支（T6）、吻合對角支（T7）、吻合回旋支（T8）、吻合后降支（T9）、關(guān)胸時（T10）各時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心排指數(shù)（CI）、每博量變異（SVV）、中心靜脈壓（CVP）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）和全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用“x±s”表示,組間比較采用方差分析。以T1時間點為對照,組間比較用Dunnett’s T3檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)前均無心力衰竭,年齡（60.5±7.2）歲,體表面積（1.82±0.21）m2,其中男性患者14例,女性10例。左心室射血分數(shù)（52.6±11.1）%,合并高血壓18例；糖尿病5例；陳舊性心肌梗死、室壁瘤、急性心肌梗死各1例。

與手術(shù)前(T1)比較,麻醉誘導后HR(F=16.880)略下降,吻合后降支和回旋支時心率增快。MAP(F=10.724)和CI(F=6.640)麻醉后顯著下降,以麻醉誘導期、吻合后降支、吻合回旋支最明顯。麻醉誘導期CVP(F=107.744)無明顯變化,吻合血管時明顯上升,術(shù)畢回落,但仍高于麻醉前水平。SVV、SVRI和GEDVI術(shù)中變化不大。SVRI僅在麻醉誘導后下降。患者的血流動力學變化見表1。

表1 麻醉手術(shù)期間血流動力學的變化情況 (n=20)

3 討論

OPCABG是在全身麻醉下通過藥物控制心率和血壓,在不用體外循環(huán)心臟不停跳情況下用冠狀動脈穩(wěn)定器固定靶血管處心臟表面,盡可能保持血流動力學穩(wěn)定的情況下進行血管吻合的一種CABG,避免了體外循環(huán)的并發(fā)癥[3]。麻醉手術(shù)過程中常常伴隨血流動力學的劇烈波動[4],這種波動常是心肌缺血的誘發(fā)因素,所以加強圍術(shù)期血流動力學的調(diào)控,維持循環(huán)功能穩(wěn)定,有利于減少術(shù)后并發(fā)癥和患者術(shù)后臟器功能的恢復。因此,能否及時、動態(tài)反應(yīng)術(shù)中血流動力學變化是衡量一種監(jiān)測方法是否在OPCABG中監(jiān)測適用的關(guān)鍵。

以往心臟手術(shù)多用肺動脈導管測量CO,但放置漂浮導管有一定弊端。vigileo監(jiān)測僅應(yīng)用FloTrac傳感器監(jiān)測心排血量,它是一種基于收縮期動脈壓波形分析心排血量系統(tǒng)(APCO), APCO只需外周動脈置管,操作簡單,連續(xù)即時動態(tài)監(jiān)測血流動力學指標,避免留置漂浮導管引起的并發(fā)癥,并且無需用另一種方法校準。研究表明在心臟手術(shù)和腎移植手術(shù)中應(yīng)用APCO和肺動脈導管熱稀釋法監(jiān)測CO(CCO),發(fā)現(xiàn)Vigileo軟件升級后APCO和CCO相關(guān)性較好[5]。Eleftheraldis等[6]觀察血壓與APCO的關(guān)系中發(fā)現(xiàn),MAP在85～115 mmHg,肺動脈溫度稀釋法測CO變化不大,而APCO與MAP變化相平行,如血壓升高則CO明顯增加,MAP下降則CO也明顯降低,與血壓呈平行變化。FloTrac監(jiān)測系統(tǒng)的準確性和臨床應(yīng)用價值仍在觀察中。

本研究觀測結(jié)果表明,麻醉誘導期血流動力學波動最大。麻醉后氣管插管前HR、MAP、CI降至最低。患者入手術(shù)室后CVP為正常低值,麻醉誘導后下降1～2 mmHg,氣管插管后CVP又回到插管前水平。發(fā)生變化的原因可能為外周血管擴張造成相對血管內(nèi)容量不足以及麻醉藥的心肌抑制作用。可于麻醉誘導前適量補充液體,誘導時合理使用血管活性藥以維持血流動力學穩(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn),吻合前降支血管橋時,血流動力學變化不大,因為心臟位置變動不明顯,只是應(yīng)用心臟固定器將局部心肌固定。吻合后降支血管橋時,血流動力學波動較大,此時心尖抬高,心臟受固定器壓迫導致右心室舒張性充盈障礙。在吻合血管橋時血流動力學變化最大的是回旋支,此時心臟抬高、心尖翹起,頭低右低位以顯露吻合部位,CVP顯著增高,CO、MAP顯著降低,通常需要血管活性藥維持度過吻合階段。

本實驗的每搏量變異度(SVV)變化不大。SVV是由于機械通氣使胸腔內(nèi)壓發(fā)生變化導致SV出現(xiàn)波動而產(chǎn)生,目前認為是預測容量的一個敏感指標,可用來預測容量狀態(tài)和對液體治療的反應(yīng),敏于CVP和PAWP。Sander等[7]認為CABG手術(shù)特別是開胸后CVP和PCWP不適合監(jiān)測容量狀態(tài),SVV更適合進行容量監(jiān)測。SVV和其它傳統(tǒng)監(jiān)測指標HR、MAP、CVP相比能更早期和準確的反映前負荷變化情況。研究表明GEDVI與液體容量相關(guān),并且不受胸內(nèi)壓變化的影響,較心臟充盈壓(如CVP、PCWP等壓力指標)更能直接反映心臟前負荷的變化；SVRI則反映了后負荷[8]。本實驗SVRI與GEDVI變化不大,可能與實驗例數(shù)較少有關(guān),未體現(xiàn)與CI的相關(guān)性,但仍能指導麻醉手術(shù)期間的液體管理。

總之,對于OPCABG手術(shù)麻醉醫(yī)師應(yīng)掌握冠心病的病理生理,了解患者術(shù)前應(yīng)用的各類藥物,在一定容量基礎(chǔ)上根據(jù)手術(shù)步驟適當調(diào)節(jié)麻醉深度及體位調(diào)節(jié),保持血流動力學平穩(wěn),增加氧供降低氧耗,預防和治療心肌缺血,保證患者圍術(shù)期安全。

在OPCABG手術(shù)過程中,麻醉誘導期、吻合后降支、吻合回旋支時血流動力學變化大。FloTrac監(jiān)測安全、簡便、微創(chuàng)、迅速,能為OPCABG術(shù)中血流動力學變化提供可靠數(shù)據(jù)。

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Objective To observe the changes of hemodynamic using FloTrac monitor in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. Methods 20 patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting were cruited randomly. All patients accepted cardiac output monitoring by FloTrac /Vigileo system and CVP monitoring before induction of anesthesia. Following data were designed to be monitored including heart rate(HR), mean arterial pressure(MAP), cardiac index(CI) ,stroke volume variation(SVV) ,central venous pressure(CVP), systemic vascular resistance index(SVRI) and globe end diastolic volume(GEDVI) at 10 points: after entering the operating room(T1), after anaesthesia induction (T2). after tracheal intubation(T3), cut the skin(T4), cut the sternum(T5), anastomosis of left internal mammary artery to left anterior descending artery (T6), diagonal branch anastomosis(T7), left circumflex anastomosis(T8), posterior descending artery anastomosis (T9), after sternal closure(T10). Results HR decreased slightly after induction of anesthesia ,then increased in the time of left circumf l ex anastomosis and posterior descending artery anastomosis. MAP and CI decreased signif i cantly after anesthesia induction, especially during anaesthesia induction, left circumf l ex anastomosis and posterior descending artery anastomosis. CVP were not increased significantly until the time of vascular anastomosis, and decreased after sternal closure, but still higher than the level before anesthesia. SVV,SVRI and GEDVI changed little in operations. Conclusion FloTrac /Vigileo system ref l ects timely, accurate and continuous hemodynamic changes in patients undergoing OPCABG, Hemodynamic changes signif i cantly during anaesthesia induction,left circumf l ex anastomosis and posterior descending artery anastomosis.

FloTrac /Vigileo system; Off-pump coronary artery bypass grafting; Hemodynamic

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.071

浙江 322100 浙江省東陽市人民醫(yī)院 （孫大新 劉瑩 邵軍進）