統(tǒng)一隔離分段分層目標(biāo)導(dǎo)向性管理在救治H7N9禽流感患者中的應(yīng)用

王 輝

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

H7N9禽流感是由禽流感病毒引起的一種急性傳染病，人感染后的癥狀主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、肌痛等，多數(shù)伴有嚴(yán)重的肺炎，嚴(yán)重者因心、肺、腎等多種臟器衰竭而導(dǎo)致死亡，死亡率極高。面對突發(fā)的嚴(yán)重傳染疾病，本院作為浙江省的集中救治中心，開設(shè)負(fù)壓病區(qū)收治H7N9 禽流感患者，2013年4月至6月對40例確診為H7N9禽流感患者進行統(tǒng)一隔離治療，在救治過程中，運用分段分層目標(biāo)導(dǎo)向性管理方法，對患者的不同階段設(shè)立不同目標(biāo)，不同病情患者采用不同層次的護理人員護理，醫(yī)療資源合理調(diào)配，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 組織結(jié)構(gòu)

1.1.1 成立救治領(lǐng)導(dǎo)小組 醫(yī)院啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，成立由傳染科主任、ICU 主任、急診科主任、護理部主任組成的救治領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和救治工作。

1.1.2 組建護理團隊

1.1.2.1 管理層組建 由護理部主任、急診科護士長和ICU 護士長組成，負(fù)責(zé)護理質(zhì)量管理，24h現(xiàn)場指揮，指導(dǎo)隔離病房護士的具體工作。

1.1.2.2 護理人員配備 全院抽調(diào)97 名護士，78名ICU 護士或有ICU 經(jīng)驗的護士，按照護士分層管理［1］分為N4級護士13人、N3級護士30人、N2級的護士26人、N1級護士9人，各個層級護士再按“2～3 名N4、5 名N3、4～5 名N2、1～2 名N1”組成6個護理團隊，對H7N9禽流感患者實施責(zé)任制護理；19名沒有ICU 經(jīng)驗的護士主要在隔離病房外，負(fù)責(zé)藥物準(zhǔn)備和儀器、人員協(xié)調(diào)，重大操作時的設(shè)備準(zhǔn)備，與其他科室間的聯(lián)系。護理組長均由ICU 中的N4級?？谱o士擔(dān)任。

1.2 培訓(xùn) 進入隔離病房前進行快速培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為H7N9禽流感的特點和治療重點，對特殊的治療方式進行示范和操作訓(xùn)練；培訓(xùn)自身的防范知識，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，進行防護訓(xùn)練，包括防護服、N95 口罩的穿戴，進出病區(qū)不同區(qū)域的要求及流程；對進入負(fù)壓病房的護士進行危重患者專科護理及ECMO、呼吸機、搶救儀器的專業(yè)培訓(xùn)。進入負(fù)壓病房后由護理組長負(fù)責(zé)臨床指導(dǎo)和每日工作安排及協(xié)調(diào)，解決日常臨床工作中發(fā)生的實際問題。

1.3 實施方案

1.3.1 合理分診 醫(yī)院成立發(fā)熱門診，設(shè)立預(yù)檢臺并設(shè)立醒目的“發(fā)熱患者預(yù)檢處”標(biāo)識，有發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者必須經(jīng)過發(fā)熱門診的篩查，增加詢問有無禽類接觸史，對疑似病例進行H7N9禽流感病毒核酸檢測。陽性患者收入負(fù)壓病房進行隔離治療，陰性患者回到普通門診繼續(xù)治療。

1.3.2 統(tǒng)一隔離收治 院緊急開啟JCI認(rèn)證后的負(fù)壓隔離病房，負(fù)壓隔離病房是控制傳染源（呼吸道傳染病患者、病原微生物攜帶者等）與切斷空氣、飛沫等傳染病傳播途徑最有效的醫(yī)療設(shè)施［2］。負(fù)壓病房為一幢獨立的病房，遠(yuǎn)離門診和普通病房。采用單間病房隔離，患者的基礎(chǔ)護理全部由護士完成。明確劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)明顯標(biāo)識，并張貼出入各區(qū)的要求和流程。護士進入病房須穿醫(yī)用連體防護服，戴防護口罩、護目鏡，護理操作中戴手套防護。每個病房設(shè)立洗手池和放置快速手消毒劑，加強手衛(wèi)生。

1.3.3 分段分層護理 在保證醫(yī)院正常運作的情況下，全院調(diào)配醫(yī)護人員進入負(fù)壓病房，醫(yī)療資源相對有限，辦公班和治療班在隔離病房外由沒有ICU 工作經(jīng)驗的護士擔(dān)任，相對固定；負(fù)壓病房內(nèi)的護理工作以有ICU 工作經(jīng)驗的護士為主，根據(jù)患者具體情況分配不同層級護士進行護理，單純氧療和監(jiān)護的患者一般分配由N1～N2級護士管理，建立人工氣道但生命體征仍平穩(wěn)的患者由N2級護士負(fù)責(zé)，建立人工氣道且生命體征不平穩(wěn)并有人工腎或人工肝的患者一般由N2～N3級的護士護理，建立人工氣道且生命體征不平穩(wěn)并有ECMO 的患者由N3～N4級護士負(fù)責(zé)。

1.3.4 目標(biāo)性管理 每日由副主任級別以上的傳染科醫(yī)生和ICU 醫(yī)生、呼吸治療師、EMCO 小組成員集中查房和討論后，醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制訂出24h治療目標(biāo)，填寫每日目標(biāo)清單（見表1），設(shè)定目標(biāo)值，并注明特殊注意事項；根據(jù)目標(biāo)清單護理組長和醫(yī)生聯(lián)合制定24h分項護理目標(biāo)，設(shè)立查檢單［3］，詳細(xì)列舉定時監(jiān)測數(shù)據(jù)、實驗室檢驗的準(zhǔn)確時間及各項護理措施落實的準(zhǔn)確時間，并張貼在病房的墻上，由管床護士依據(jù)目標(biāo)，根據(jù)查檢單，完成當(dāng)日目標(biāo)并在查檢單上分項打勾和簽名。每24h對查檢單進行查檢，了解24h護理工作的執(zhí)行率和有效性。

表1 每日目標(biāo)清單

1.3.5 自身防護 進入負(fù)壓病房的工作人員設(shè)立單獨的就餐地點和休息場所，每天監(jiān)測體溫，觀察有無咳嗽等類似感冒癥狀。建立工作人員發(fā)熱及時報告制度，對出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀的工作人員，填寫H7N9工作人員發(fā)熱報告表，密切觀察，并進行H7N9禽流感病毒核酸檢測。

2 效果評價與結(jié)果

2.1 護理成效 40例患者中19例行機械通氣、12例行ECMO 治療；34例痊愈出院，6例死亡，疾病治愈率達(dá)到85%，是全國救治H7N9禽流感患者中治愈率最高的，受到衛(wèi)生部的肯定。

2.2 自身防護 有5名工作人員出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，均排除H7N9禽流感感染。

2.3 護士滿意度測評 隨機選取40 名參與H7N9禽流感患者救治的護士進行護士滿意度調(diào)查，結(jié)果見表2。

表2 護士滿意度測評結(jié)果（n＝40）

3 體 會

3.1 統(tǒng)一隔離救治能利用有限的醫(yī)療資源快速應(yīng)對突發(fā)的衛(wèi)生事件 應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件是我國近年來衛(wèi)生部門和政府部門一直研究的問題之一。特別是對呼吸道傳染性疾病方面，我國的經(jīng)驗是早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療、早預(yù)防，其中早隔離是“四早”的環(huán)節(jié)之一［4］。H7N9禽流感發(fā)生后，作為浙江省的救治中心，迅速開放了負(fù)壓病房，成立救治領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)全院的醫(yī)務(wù)人員，利用有限的醫(yī)療資源，收治來自全省的H7N9 禽流感感染患者。護理在緊急救援醫(yī)學(xué)中的地位舉足輕重［5］，面對來勢兇猛的突發(fā)性事件［6］，針對新型流感的病情特點，對患者進行集中隔離救治，對臨時組建的護理隊伍進行快速培訓(xùn)，提高來自不同病區(qū)的護理人員的應(yīng)對能力，進行有效救治，并做好自身防護?；颊咧斡蔬_(dá)85%，且未發(fā)生1例醫(yī)護人員感染事件。

3.2 分段分層目標(biāo)導(dǎo)向性管理可提高護理質(zhì)量 同一病種不同的病情程度的患者由不同等級層次的護士負(fù)責(zé)、同一患者病程不同階段由不同層次的護士負(fù)責(zé)，這種工作分配方法，最大限度的利用有限的醫(yī)療資源，同時保證護理工作的質(zhì)量和安全。實行24h目標(biāo)制，每24h對每例患者設(shè)立目標(biāo)，填寫目標(biāo)清單，根據(jù)目標(biāo)的不同建立不同的執(zhí)行查檢單，既方便護士有效執(zhí)行，也利于管理層的管理和監(jiān)督，使復(fù)雜的護理措施能夠有效按時的實施，便于臨時組建的護理隊伍完成同質(zhì)的護理要求，提高了工作效率和護理質(zhì)量。

3.3 目標(biāo)導(dǎo)向性管理提高了護理人員工作滿意度 目標(biāo)管理是一種人人參與的、民主的、自我控制的管理制度。目標(biāo)管理主要應(yīng)用系統(tǒng)的方法將關(guān)鍵的管理活動結(jié)合起來，以高效率地實現(xiàn)組織目標(biāo)及個人目標(biāo)［7］。事實證明，在臨時組建的護理團隊中，采用這種新的管理方式，不但保證了護理的質(zhì)量，在工作中沒有護理差錯發(fā)生，沒有因護理不當(dāng)造成重大并發(fā)癥，也增加了護理人員的滿意度，隨著患者的康復(fù)，護理團隊也不斷調(diào)整，這種多適應(yīng)性的管理模式充分顯示了在這次臨時急救隊伍中的作用。護理質(zhì)量是護理管理的生命線，應(yīng)用目標(biāo)管理，制定每日合理目標(biāo)，護理人員參與建立目標(biāo)，充分提高和發(fā)揮了不同層級的護理人員的工作熱情和積極性［8］，使他們更好地完成護理工作，提高護理質(zhì)量，同時增加了護士在工作中的滿意度。

［1］盛芝仁，麥一峰，周紅娣，等.護士分層管理的實施和體會［J］.護理與康復(fù)，2013，12（2）：160－162.

［2］祁建城，王政，徐新喜，等.傳染病負(fù)壓隔離病房設(shè)計、建造與管理［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2004，3（1）：16－18.

［3］馮潔惠，高春華，徐建寧.ICU 每日質(zhì)量查檢單的優(yōu)化設(shè)計及臨床應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2012，47（8）：716－719.

［4］梁子敬，黃偉青，曾量波，等.急診科平戰(zhàn)兩用負(fù)壓病房對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的作用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（10）：951－952.

［5］李宗浩.論護理學(xué)在救援醫(yī)學(xué)中的地位和作用［J］.中華護理雜志，2005，40（4）：260－262.

［6］伍曉瑩，姜麗萍，王玉玲.基層醫(yī)院護理部應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急護理管理［J］.護理與康復(fù)，2009，8（9）：789－790.

［7］蘇桂平.目標(biāo)管理在臨床護理管理中的實踐與效果［J］.護理研究，2012，9（16）：158－159.

［8］趙傳芹.激勵理論在護理目標(biāo)管理中的運用［J］.齊魯護理雜志，2011，17（12）：88－89.