持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高護(hù)士心電監(jiān)護(hù)技能中的應(yīng)用

鄭惠芳，吳月萍，許金妹

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展的，是以系統(tǒng)理論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，在注重終末質(zhì)量的同時(shí)更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質(zhì)量管理理論［1］。隨著心電監(jiān)護(hù)儀在臨床的廣泛使用，心電監(jiān)護(hù)已成為醫(yī)院危重患者必需的監(jiān)護(hù)手段，持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心電活動(dòng)，可早期發(fā)現(xiàn)病情變化先兆，及時(shí)給予積極的搶救措施，提高臨床搶救成功率［2］。但在護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士心電圖識(shí)讀能力低下，心電監(jiān)護(hù)操作不熟練，心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警設(shè)置不合格，部分心電監(jiān)護(hù)儀心律失常記錄報(bào)警未開(kāi)放，導(dǎo)致心律失常沒(méi)有被記憶、無(wú)法回放，這不僅影響護(hù)理質(zhì)量，更隱藏著巨大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。本院護(hù)理部采用CQI的方法提高護(hù)士的心電監(jiān)護(hù)技能，獲得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 成立CQI小組 由內(nèi)科科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)、設(shè)備科專職工程師為小組成員。

1.2 查找問(wèn)題 設(shè)計(jì)心電監(jiān)護(hù)技能檢查表，內(nèi)容包括護(hù)士心電圖識(shí)讀能力、遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)操作能力及遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警系統(tǒng)開(kāi)放情況等。護(hù)士識(shí)讀能力和護(hù)士操作能力采用現(xiàn)場(chǎng)考核。考核總分100分，80～100分為優(yōu)良，60～79 分為合格，＜60分為不合格。遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)報(bào)警系統(tǒng)開(kāi)放狀態(tài)“優(yōu)良”是指根據(jù)患者病情需求進(jìn)行報(bào)警設(shè)置，或者報(bào)警系統(tǒng)全部開(kāi)放；“合格”是指報(bào)警系統(tǒng)有部分功能開(kāi)放，但沒(méi)有完全符合患者病情需求；“不合格”是指報(bào)警系統(tǒng)全部關(guān)閉。2011年5月由CQI小組，采用隨機(jī)方法對(duì)30個(gè)病區(qū)60名護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀操作考核，同時(shí)檢查各科室心電監(jiān)護(hù)操作管理情況。

1.2.1 心電圖識(shí)讀能力低下 14名（23.33%）護(hù)士識(shí)讀能力考核不合格，表現(xiàn)為心電圖正常值知曉程度低，不能識(shí)別常見(jiàn)心律失常、甚至誤讀，不能判別真假心律失常及干擾圖像等。

1.2.2 心電監(jiān)護(hù)操作不熟練 5名（8.33%）護(hù)士心電監(jiān)護(hù)操作考核不合格，表現(xiàn)為不能根據(jù)患者的需要選擇合適的導(dǎo)聯(lián)，不能對(duì)常見(jiàn)故障進(jìn)行處理等。

1.2.3 操作管理有待完善 現(xiàn)有操作流程過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)護(hù)士指導(dǎo)意義不大。2／3的病區(qū)護(hù)理站沒(méi)有配備測(cè)量心電圖的分規(guī)，護(hù)士習(xí)慣用目測(cè)法對(duì)心電圖作粗略的判別。

1.2.4 心電監(jiān)護(hù)儀參數(shù)設(shè)置不準(zhǔn)確 檢查在用心電監(jiān)護(hù)儀44臺(tái)，12臺(tái)（27.27%）心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警設(shè)置不合格，2臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀心律失常記錄報(bào)警未開(kāi)放，6 臺(tái)部分開(kāi)放，不符合患者病情需求；4臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀初次報(bào)警設(shè)置不符合臨床要求，如使用關(guān)機(jī)后，心律失常回放記錄自動(dòng)關(guān)閉，再次啟用時(shí)必須重新設(shè)置，給護(hù)士增加工作量。

1.3 原因分析

1.3.1 學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位 護(hù)士在校期間心電監(jiān)護(hù)技能的培訓(xùn)少，導(dǎo)致心電監(jiān)護(hù)技能普遍薄弱；工作后上崗培訓(xùn)不到位，缺乏系統(tǒng)的心電監(jiān)護(hù)技能培訓(xùn)；學(xué)習(xí)心電監(jiān)護(hù)技能的氣氛不濃；超負(fù)荷的勞動(dòng)和“三班倒”的工作，護(hù)士主動(dòng)投入學(xué)習(xí)的時(shí)間和精力很少；再加上部分護(hù)士對(duì)儀器設(shè)備常有畏懼心理，對(duì)“高科技”和“常規(guī)使用”的理解有偏差，不敢大膽地對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行深入的操作、摸索，缺少學(xué)習(xí)信心。

1.3.2 安全意識(shí)不強(qiáng) 田立微等［3］認(rèn)為心電監(jiān)護(hù)中潛在的法律問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)很大，但護(hù)士的法律意識(shí)淡薄，常忽視心電監(jiān)護(hù)儀的舉證作用，對(duì)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲已產(chǎn)生麻痹，為減少噪聲，過(guò)分降低音量，甚至隨意關(guān)閉報(bào)警系統(tǒng)也屢見(jiàn)不鮮。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在同樣的現(xiàn)象。

1.3.3 心電監(jiān)護(hù)儀性能不熟悉 對(duì)遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀性能了解掌握不夠，特別是用外文代碼的遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀，護(hù)士由于外語(yǔ)水平普遍較低，心電監(jiān)護(hù)儀的功能未充分利用，如趨勢(shì)圖、報(bào)警設(shè)置、心律失常報(bào)警等。

1.4 目標(biāo)設(shè)定 通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)，護(hù)士心電圖識(shí)讀能力、心電監(jiān)護(hù)操作、遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警參數(shù)設(shè)置合格率均達(dá)95%以上。

1.5 制定及實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施

1.5.1 組織培訓(xùn) 分層次培訓(xùn)，邀請(qǐng)心電科及心內(nèi)科主任授課，提高護(hù)士心電圖識(shí)讀、判別能力；由心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)講解遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)的相關(guān)理論、參數(shù)設(shè)置，并現(xiàn)場(chǎng)演示操作流程；請(qǐng)廠方工程師介紹儀器性能，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀的參數(shù)設(shè)置等。選派護(hù)理組長(zhǎng)和護(hù)理骨干到本院ICU 進(jìn)行為期2個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)，回科室后負(fù)責(zé)科內(nèi)護(hù)士心電監(jiān)護(hù)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀日常維護(hù)、檢查工作。

1.5.2 修訂心電監(jiān)護(hù)操作流程 細(xì)化流程，打印、塑封后掛在心電監(jiān)護(hù)儀旁，便于護(hù)士能隨時(shí)對(duì)照學(xué)習(xí)、操作。將心電監(jiān)護(hù)儀上的外文代碼翻譯成中文，粘貼在監(jiān)護(hù)儀的相應(yīng)位置，供護(hù)士參考。

1.5.3 定期組織質(zhì)量檢查 質(zhì)量檢查小組每季度進(jìn)行檢查、抽考，分析考核結(jié)果，及時(shí)反饋并協(xié)助整改。邊考核邊培訓(xùn)，將考核現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)作小講課的課堂，就考核內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要分析、講解，讓護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、進(jìn)行探討；對(duì)帶有普遍性的問(wèn)題則采取集中授課；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合專科特點(diǎn)，定期進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)技能理論培訓(xùn)，操作訓(xùn)練，定期考核，并將技能考核與績(jī)效考核掛鉤。

1.5.4 落實(shí)儀器二級(jí)維護(hù)制度 病區(qū)由分管護(hù)士每周對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行清潔、檢查、維護(hù)，并登記；專職工程師每月進(jìn)行檢修、保養(yǎng)，有記錄。對(duì)初次設(shè)置不符合臨床要求的，重新設(shè)置。對(duì)不能檢修的心電監(jiān)護(hù)儀停用、報(bào)損。

2 效果評(píng)價(jià)與結(jié)果

2012年12月（改進(jìn)后），再次應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)技能檢查表對(duì)58名護(hù)士進(jìn)行考核。檢查在用監(jiān)護(hù)儀63臺(tái)。護(hù)士心電圖識(shí)讀能力改進(jìn)前后比較見(jiàn)表1，護(hù)士遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)操作能力改進(jìn)前后比較見(jiàn)表2，遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)報(bào)警系統(tǒng)開(kāi)放狀態(tài)改進(jìn)前后比較見(jiàn)表3。

表1 護(hù)士心電圖識(shí)讀能力改進(jìn)前后對(duì)比較 例（%）

表2 護(hù)士遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)操作能力改進(jìn)前后比較 例

表3 遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)報(bào)警系統(tǒng)開(kāi)放狀態(tài)改進(jìn)前后比較例（%）

3 體 會(huì)

3.1 護(hù)士掌握心電監(jiān)護(hù)技能的實(shí)踐意義 護(hù)士是患者病情發(fā)展、變化的第一觀察者，掌握心電監(jiān)護(hù)技能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心電圖，可以為醫(yī)生診斷提供重要的依據(jù)，為患者的搶救和治療贏得時(shí)間。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在這方面的技能普遍較弱，提高護(hù)士心電監(jiān)護(hù)技能已迫在眉睫。實(shí)施CQI后護(hù)士心電圖識(shí)讀能力的合格率、心電監(jiān)護(hù)操作能力的合格率均達(dá)到100%，護(hù)士重視了對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀功能的合理設(shè)置，能正確使用心電監(jiān)護(hù)儀，提高心電監(jiān)護(hù)的準(zhǔn)確性［4］。

3.2 多種培訓(xùn)方式可提高護(hù)士心電監(jiān)護(hù)技能

3.2.1 分層次培訓(xùn) 由于護(hù)士心電監(jiān)護(hù)技能水平不一致，故培訓(xùn)必須分層次進(jìn)行。除全院范圍的系統(tǒng)集中授課培訓(xùn)外，還選派護(hù)理組長(zhǎng)和護(hù)理骨干到本院ICU 進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)及參加市護(hù)理學(xué)會(huì)組織的心電圖知識(shí)培訓(xùn)班。讓各病區(qū)都有1～2名“種子選手”，以點(diǎn)帶面，共同提高心電監(jiān)護(hù)技能。

3.2.2 授課形式生動(dòng)活潑 授課老師的課件，全部采用多媒體形式，授課內(nèi)容充分聽(tīng)取護(hù)士的意見(jiàn)，與臨床貼近，與護(hù)士貼近，循序漸進(jìn)、深入淺出，從正常心電圖到常見(jiàn)心律失常心電圖、危險(xiǎn)狀況心電圖的特征，重點(diǎn)突出，結(jié)合實(shí)例實(shí)圖進(jìn)行分析講解，護(hù)士能直觀心電圖示波，上課效果更生動(dòng)、有效。充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，利用院內(nèi)局域網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，將多媒體課件掛在內(nèi)網(wǎng)上，護(hù)士可隨時(shí)查閱，遇到問(wèn)題可對(duì)照?qǐng)D譜學(xué)習(xí)。

3.2.3 理論與實(shí)踐相結(jié)合 心電圖比較抽象，單靠理論學(xué)習(xí)很難掌握，應(yīng)強(qiáng)調(diào)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要性［5］。考核是檢驗(yàn)教學(xué)效果的有效措施，本項(xiàng)目在考核現(xiàn)場(chǎng)采取邊考核邊講解分析的“考”“培”形式，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)正常心電圖的一些數(shù)值的記憶，強(qiáng)化對(duì)心律失常的心電圖特征印象，取得很好的效果。另外，各病區(qū)都配備了測(cè)量心電圖的分規(guī)，改變了以往護(hù)士習(xí)慣用目測(cè)法判別心電圖的習(xí)慣，現(xiàn)在用分規(guī)測(cè)量、分析心電圖，能更多地發(fā)現(xiàn)異常心電圖，對(duì)提高護(hù)士心電圖識(shí)讀能力有幫助。

3.3 安全教育不可忽略 加強(qiáng)護(hù)士的安全教育，監(jiān)護(hù)設(shè)施報(bào)警的設(shè)定是為了引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)超出預(yù)設(shè)“正常”數(shù)值的關(guān)注，是提高患者安全的工具［6］，必須認(rèn)真對(duì)待。重新修訂的心電監(jiān)護(hù)操作規(guī)程中，將報(bào)警設(shè)置作為操作規(guī)程中必不可少的內(nèi)容，護(hù)士必須根據(jù)病情開(kāi)放報(bào)警系統(tǒng)、設(shè)定報(bào)警參數(shù)及調(diào)節(jié)報(bào)警音量，每班注意檢查，及時(shí)調(diào)整。絕不能隨意關(guān)閉報(bào)警系統(tǒng)或關(guān)閉報(bào)警鈴聲。本文資料顯示，在質(zhì)量改進(jìn)后，心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警設(shè)置不合格率由27.27%下降至1.59%。

［1］王輝娥.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在臨床護(hù)理帶教中的運(yùn)用［J］.護(hù)理研究，2005，19（10C）：2248.

［2］俞娟芬.淺談多功能遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀在臨床使用中的注意［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2009，18（5）：339.

［3］田立微，李靜宜，王欣然，等.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警處理的調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，l6（34）：4141.

［4］張秀蘭，吳曉萍，王敏華.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在心電監(jiān)護(hù)儀使用中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（2）：176.

［5］吳容，朱長(zhǎng)生，封紅偉，等.護(hù)理知識(shí)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：324～325.

［6］王菲玲，韋美皓，高卿卿，等.提升監(jiān)護(hù)室床邊監(jiān)護(hù)儀報(bào)警有效性［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：封3.