腹腔灌洗應用于重癥急性胰腺炎患者的臨床評價

王學莉 伏添 王成立 李維勤

多數重癥急性胰腺炎(SAP)患者在癥狀開始后數小時或數天內病情可迅速加重，早期即可發生多器官能障礙綜合征而危及生命[1]。目前各種器官支持手段不斷應用于治療SAP，如連續腎臟替代療法(CRRT)等，提高了SAP早期非手術治療的效果。在基層醫院中接收的SAP患者多在發病1周內入住，如何阻止患者在病程早期病情惡化、減輕臨床癥狀、縮短器官支持時間，從而減少住院費用等是基層醫院重癥醫學科(ICU)醫師常常面臨的問題。本研究采用腹膜透析管對SAP患者進行腹腔灌洗，療效滿意，現報道如下。

一、資料與方法

1．研究對象：選擇2007年7月至2012年7月3201醫院重癥醫學科收治的72例SAP患者，診斷均符合2006年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》的標準[2]。非出血壞死性胰腺炎者、入住ICU時病程已超過1周的SAP患者、既往有腹部手術史者、伴隨惡性疾病者、中途放棄治療者除外。根據患者進行腹腔灌洗及進行灌洗的時間(以發病72 h為界)分為早灌洗組、晚灌洗組和未灌洗組。

腹腔灌洗方法：置入腹膜透析用卷曲管(多孔)1根，固定于腹壁。以1.5%腹膜透析液2 000 ml+肝素3 mg持續沖洗，每次500～1 000 ml，每日16 000～24 000 ml，直至腹腔引流液變成淡黃色透明為止。若存在感染則加入頭孢唑啉0.25 μg/ml或阿米卡星0.1 mg/ml。病程中出現抗菌藥無法控制的感染酌情給予CT或B超引導下行穿刺外引流術(病程4周內)，或剖腹手術清除感染灶(病程1～2月內)。

所有患者在入住ICU 48 h內在X線引導下留置空腸營養管于屈氏韌帶以遠30～60 cm處，給予生長抑素、肝素等藥物治療。合并急性呼吸衰竭的患者給予機械通氣。

2．觀察指標：記錄患者年齡、性別、發病至入住ICU的時間、APACHEⅡ評分、入住ICU時和病程1周及2周的CT嚴重度指數(CTSI)、Rason評分、入住ICU時和72 h及1周的SOFA評分、機械通氣時間、行CRRT時間、腹壓高于12 mmHg時間(1 mmHg=0.133 kPa)、空腸營養達標(25 kcal·kg-1·d-1)時間、4周內需要行穿刺外引流術的例數、2個月內需剖腹手術清除感染灶的例數、入住ICU時間、4周內病死例數、入院1周及4周的治療費用(萬元)等指標。上述時間均以d為單位，不足12 h計0.5 d，超過12 h計1 d。

二、結果

1．一般情況比較：3組患者的年齡、性別、病因構成、入住ICU時的APACHEⅡ評分、SOFA評分、CTSI及Rason評分等均無統計學差異，但發病至入住ICU的時間差異有統計學意義，早灌洗組的發病時間最短，其次為未灌洗組，晚灌洗組的發病時間最長(表1)。

表1 72例患者基本臨床資料比較

2．臨床療效、并發癥發生率、病死率、醫療費用的比較：3組患者的機械通氣時間、行CRRT時間、高腹壓(>12 mmHg)持續時間、空腸營養達標時間、入住ICU 72 h及1周的SOFA評分等均為早、晚灌洗組顯著優于未灌洗組，早灌洗組顯著優于晚灌洗組，差異均具有統計學意義(P值均<0.01)。3組患者在病程1周及2周時的CTSI、病死率均以未灌洗組最高，晚灌洗組次之，早灌洗組最低，差異均具有統計學意義(P值均<0.01)。入住ICU時間和第1、4周住院費用均以早灌洗組最短及最低，晚灌洗組次之，未灌洗組最長及最高，差異均具有統計學意義(P值均<0.01)。因并發感染在4周內行穿刺引流或2月內行手術引流的病例數以未灌洗組較多，但兩灌洗組的差異無統計學意義(表2)。

表2 72患者接受不同腹腔灌洗方式的治療結果比較

討論目前對SAP的啟動和加重機制已不再局限于胰酶的異常激活和釋放，促炎遞質和凋亡前遞質的產生與釋放可能在病情加重方面起關鍵作用[1]。早期腹腔灌洗能夠稀釋、清除滲入腹腔的大量炎性遞質、細胞因子、胰酶、壞死物質、毒素以及病原菌等成分，在一定程度上可阻止病情惡化，或減輕惡化程度[3-5]。本研究結果顯示，發病3 d內進入ICU內的患者進行腹腔灌洗，其臨床過程遠遠優于發病3 d后進入ICU的患者，最直觀的是機械通氣和CRRT的時間縮短，同時空腸營養往往能夠順利進行。表明腹腔灌洗治療SAP是有效的。

灌洗導管留置方法有多種：(1)利用腹腔鏡技術分別置入上、下引流管。下引流管放于盆腔，上引流管放在網膜囊或(和)胰周、脾窩、肝下等位置，分別進行沖洗，或上進下出[6-7]。(2)全麻、氣腹條件下經軟式內鏡將引流管分別留置于網膜囊、盆腔，進行上灌下排[8]。(3)按放置普通腹引管方式留置引流管于盆腔和肝下、脾窩等的部位，上灌下排進行灌洗[9]。(4)在左右麥氏點按Seldinger技術置入較粗的中心靜脈導管或多孔引流管進行灌洗引流[3,10]。(5)將2根腹膜透析管分別置入右肝、腎隱窩和膀胱直腸窩處，上灌下排進行灌洗[11]。腹腔鏡和軟式內鏡技術置管均需在全麻、氣腹條件下進行，而進入ICU的患者較難以耐受微創手術。按Seldinger技術置入導管，一方面導管末端位置不易確切固定，另一方面導管本身能否有效引流，流量能否滿足、大網膜是否容易吸附等可能都是要面臨的問題。

對早期是否有必要在網膜囊內和胰周置管，筆者認為值得深思。2006年中華醫學會胰腺外科學組制定的SAP診治指南中指出：急性液體積聚不必穿刺，無需手術[2]。因此早期引流網膜囊并非必須，且多處留置引流管導致逆行感染的概率也會增加。從解剖學角度看，網膜囊與腹腔通過網膜孔相通，如果網膜囊內急性液體和壞死物質積聚、壓力升高，可以通過網膜孔進入腹腔。只要腹腔積液有效被引流，也可間接降低網膜囊壓力，并稀釋積液中各種炎癥因子的濃度。將腹膜透析管置入腹腔進行持續灌洗的手術可在床旁局麻條件下約30 min內即完成；對循環影響小；引流管為卷曲管，長度足夠，放置位置確切；導管末端側孔10余個，引流充分；腹透液容易獲得、保溫方便，減少護理人員的工作量。

漢中地處陜川交界地區，居民喜食火鍋(含大量動物脂肪)，人均收入低，胰腺炎發病率高，而高昂的治療費用往往限制SAP的進一步治療。如果第1周費用控制在10萬元以內，同時有初步療效，則進一步治療成為可能，相反，則患者往往放棄治療。因此，早期行腹腔灌洗不僅可以降低醫療費用，更重要的是癥狀緩解快、療效更好。當然，腹腔灌洗仍需要與其他治療手段一起使用，如CRRT、機械通氣等器官支持措施，以及抑酸抑酶藥物治療、空腸營養等。單獨進行腹腔灌洗和(或)腹膜透析，不能阻止嚴重的SAP的病情進展。

[1] 劉大為.實用重癥醫學[M]. 北京:人民衛生出版社, 2010: 669-682.

[2] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志, 2007, 45(11): 727-729.

[3] 袁楚明,李奕璉.早期微創腹腔置管灌洗治療重癥急性胰腺炎.胰腺病學, 2007, 7(6): 378-380.

[4] Dugernier T, Laterre PF, Reynaert MS. Ascites fluid in severe acute pancreatitis: from pathophysiology to therapy[J]. Acta Gastroenterol Belg, 2000, 63(2): 264-268.

[5] Kjossev KT, Losanoff JE. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis[J]. Surg Endosc, 2001, 15(10): 1239-1241.

[6] 李宛霞,陶少宇，李玲輝，等.腹腔鏡下腹腔灌洗術對重癥急性胰腺炎的療效分析[J].中國急救醫學,2009,1(29):24-26.

[7] 羅琪,魏黎煜，傅錦波，等.連續高容量血液濾過聯合腹腔鏡下腹腔灌洗引流治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J]. 中國急救醫學, 2010, 3(3): 249-252.

[8] 孫傳濤,朱惠明，黃慶娟，等.軟式內鏡經臍路徑腹腔灌洗透析治療重癥急性胰腺炎73例[J].廣東醫學, 2011, 9(32): 2445-2447.

[9] 張慶凱,侯振科，羅鵬，等.腹腔置管灌洗治療重癥急性胰腺炎并發腹腔間隔室綜合征[J].中國現代普通外科進展, 2010, 5(13): 397-398.

[10] 張宏博,劉理禮,孫力,等.腹腔灌洗引流在重癥急性胰腺炎非手術治療中的作用——附104例隨機對照研究[J].胰腺病學,2007, 7(6): 353-356.

[11] 李亞,陳云波.腹腔灌洗術在重癥急性胰腺炎治療中的應用[J].胰腺病學, 2004, 4(1): 39-40.