MSCT重建技術在胰腺癌術前評估中的應用

吳越 黎海亮 曲金榮 竇新民 康柳青 王雪萍

胰腺癌惡性程度高，早期常無明顯的特異性癥狀，發現時多屬晚期[1-2]，手術切除率低，因此，術前正確、全面評估胰腺癌的手術可切除性至關重要，既可為選擇合適的手術術式提供依據，又能使不可切除的胰腺癌患者避免不必要的手術創傷[3-4]。本研究回顧性分析35例胰腺癌患者的CT掃描資料，探討多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography, MSCT)重建技術在胰腺癌診斷及術前評價手術可切除性中的價值。

材料與方法

一、臨床資料

收集河南省腫瘤醫院2011年8月至2013年5月間經手術病理證實且MSCT掃描資料完整的胰腺癌患者35例，其中男性24例，女性11例，年齡24～78歲，平均51歲。患者均以不同程度的上腹部飽脹不適、上腹疼痛為首發癥狀就診，29例伴有消瘦、惡心、嘔吐及黃疸等癥狀。其中胰頭癌24例，胰體部癌6例，胰尾部癌5例。

二、CT掃描和重建方法

使用美國GE公司Light Speed 32層螺旋CT掃描機。掃描前5～10 min口服600～1 000 ml清水，通過高壓注射器經肘正中靜脈注入對比劑(300 mgI/ml)90 ml，注射速率為3 ml/s。在平掃基礎上采用峰值跟蹤的方法進行3期增強掃描：跟蹤的感興趣區(region of interest, ROI)置于腹主動脈和腎動脈交匯處，當ROI的CT值達200時結束跟蹤，此時采集的圖像為動脈期，40 s所采集的圖像為胰腺期，60 s所采集的圖像為門脈期。管電壓120 kV，管電流160～350 mA，掃描層厚5 mm，圖像重建層厚1.25 mm，重建間隔0.625 mm。然后將重建圖像傳輸至AW4.3工作站進行圖像處理，后處理包括容積重建(volume rendering, VR)、多平面重建(multi-planar reconstrution, MPR)及曲面重建(curved planar reconstrution, CPR)。

三、圖像分析及觀察指標

由兩名具有10年以上工作經驗的放射科醫師對圖像進行觀察分析。內容包括：(1)胰周靜脈及動脈的形態、走行、管徑、強化表現、周圍脂肪間隙情況、與胰腺腫塊的關系；(2)總膽管和胰管各段的管徑、梗阻部位、斷端形態；(3)胰周、胃周、腸系膜和網膜上側支循環開放情況；(4)掃描范圍內淋巴結是否有腫大(≥10 mm為腫大)及分布，肝臟、腹膜是否有轉移灶。對結果進行綜合評判，明確指出胰腺腫瘤可切除或不可切除。

結 果

一、胰腺癌侵犯血管情況

動脈期均清晰顯示腹主動脈、腹腔動脈、肝總動脈、脾動脈、腸系膜上動脈等胰周主要動脈，門脈期掃描顯示肝外門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等胰周主要靜脈。血管重建圖像顯示上述血管正常表現為血管壁光整，柔順，走行自然，對比劑充盈良好；受侵血管則表現為不同程度管壁毛糙，局限性狹窄、截斷，腔內充盈缺損，與胰腺癌腫間脂肪間隙消失并被不同程度包繞(圖1a、b、c)。35例患者通過血管重建圖像(MPR、VR、CPR)并結合原始圖像顯示血管受侵者共9例，受侵的血管為腹腔動脈2例次，肝總動脈1例次，脾動脈4例次，腸系膜上動脈3例次，肝外門靜脈5例次，脾靜脈3例次，腸系膜上靜脈6例次，胃十二指腸動脈3例次。

二、胰腺癌侵犯總膽管和胰管

本組19例總膽管、12例胰管受侵。CT征象表現為12例總膽管、8例胰管在腫瘤部位突然截斷，7例總膽管、4例胰管包埋于癌灶內，呈管腔鳥嘴狀或鼠尾狀狹窄。

三、胰腺癌侵犯周圍組織結構

本組有7例十二指腸受侵，2例胃后壁受侵，1例可見繼發性區域性門脈高壓伴脾腫大。CT征象表現為腫塊與受侵臟器間脂肪間隙消失，二者間界限不清或密不可分，增強掃描顯示臟器受侵部呈局限性低密度區(圖1d、e、f)。

四、肝臟及腹腔淋巴結轉移

35例患者中出現胰頭周圍淋巴結腫大14例次，腹腔動脈、肝總動脈周圍淋巴結腫大3例次，腹主動脈旁淋巴結腫大4例次。部分腫大淋巴結融合成團塊狀，包繞鄰近血管。3例發現肝內轉移灶，表現為肝內多發大小不等類圓形結節，動脈期強化不明顯，門脈期不同程度強化。

五、手術可切除性評估

35例患者中CT術前評估手術可切除21例，最終19例行胰腺癌根治術，2例行姑息性手術；術前評估手術不可切除14例，最終均行姑息性手術。根治術、姑息術的術前評估與術后結果符合率分別為90%、88%。

圖1 MSCT征象 胰腺癌侵犯腸系膜上動脈、門靜脈和腸系膜上靜脈，術前評估為不可切除，最終行姑息術(a、b、c)。胰頭癌侵犯十二指腸，胃十二指腸動脈，手術評估為可切除，最終行胰頭癌根治術(d、e、f)

討 論

MSCT以其掃描速度快、可進行容積數據采集及后處理等優勢可對胰腺癌行多期增強掃描并進行圖像重建，并用峰值跟蹤的掃描方法準確顯示胰腺周圍各動脈及其分支，明顯提高了空間、時間分辨率，使掃描區間內的各臟器在較大范圍內行增強掃描時真正處于同一灌注時相，實現了真正意義的多臟器、多時相掃描[5]。

在多期掃描中，以胰腺期掃描對診斷胰腺癌價值最大。由于胰腺癌多數是乏血供腫瘤而正常胰腺血供豐富，所以胰腺期胰腺實質明顯強化，有利于病灶的檢出。采用VR技術可以直觀形象地顯示動靜脈及其受侵后的改變。胰源性區域性門脈高壓所致側支血管走行迂曲，有利于追蹤側支血管來源；偽彩技術和透明技術使表面及深部結構同時顯示，解剖結構明確而逼真。MPR技術可任意角度旋轉，不僅能清晰顯示腫塊和周圍組織的關系，各管道本身的形態，而且可同時顯示管道周圍毗鄰解剖結構。CPR技術是順著器官的自然管道進行曲面重建，胰腺及其相關管道結構走行迂曲。其他重建技術不能將整個管道顯示在同一平面，而CPR圖像可顯示管道全長，使病變區域和范圍一目了然，也便于比較正常和異常部分的管徑和管壁情況，能更好地顯示腫塊、管道斷端形態和管道擴張的情況。

利用多期增強掃描對不能手術進行評估應考慮以下幾方面：腫瘤體積較大，向前向后侵犯鄰近組織；胰腺后方腹腔干或腸系膜上動脈包裹；門靜脈受侵或癌栓形成；淋巴結腫大和轉移病灶。但臨床上一般只把轉移作為能否手術的標準，給能否根治手術帶來了不確定性。胰周血管是否被侵及是影響胰腺癌手術切除和預后的關鍵因素。采用VR、MPR、CPR等多層螺旋CT后處理技術可提供二維和三維圖像，能更好地觀察胰腺癌是否侵犯癌周血管、總膽管、十二指腸、脾臟、胃等，為術前評估提供直接依據[6-8]，其對能否手術切除的評估優于多期增強掃描橫斷圖像。本研究通過VR、CPR、MPR等重建技術并結合原始薄層圖像對手術方案進行評估，經術后判斷可切除的符合率90%，不可切除的符合率88%，表明MSCT可準確判斷血管受侵情況，清晰地顯示癌腫與周圍臟器的關系，對手術方案的制訂有很大幫助。

參 考 文 獻

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