pH試紙在重癥急性胰腺炎鼻-空腸管定位中的應用價值

沈艷 王霆 張健鋒 沈浩亮

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種常見的消化系統危重病，病情進展迅速，病死率高。在常規治療的同時，早期放置鼻-空腸管(naso-intestinal tube，NT)、開放腸內營養已被證實有利于SAP患者的康復，減少感染等并發癥發生[1-3]。但若NT脫位，開口于胃腔或十二指腸腔，則給予腸內營養時營養液可能刺激胰腺外分泌，從而導致SAP病情加重。傳統方法通過觀察NT外露部分長度以監測其是否發生脫位，該法雖然簡單，但無法鑒別NT已發生脫位但外露正常的情況。基于胃液與空腸液pH值的差別，本研究探討pH試紙測定法在腸內營養治療過程中監測NT是否發生脫位的應用價值。

一、資料和方法

1．一般資料及材料：選取2011年8月1日至2013年7月31日在南通大學附屬醫院急診內科、消化內科、ICU住院的SAP患者共49例，診斷均符合2004年中華醫學會消化病學分會胰腺病學組制定的標準[4]，均采用經NT行腸內營養治療。未完成療程自動出院、病死者，曾接受過胃腸手術者，試驗過程中自動退出者均排除在外。49例患者中男性36例，女性13例，平均年齡為(52±9)歲。NT采用富爾凱螺旋型鼻腸管(紐迪西亞公司)，為不透X線的聚氨脂管。pH試紙為北京中諾遠東科技有限公司生產的精密pH試紙，精確度可達到0.2。

2．試驗方法和分組：所有患者均早期行腸內營養，于胃鏡直視下行NT置入術，術后行腹部立位平片檢查以確定置入是否成功。采用統一的腸內營養治療，開始鼻飼飲食時先給予溫開水，如患者無明顯腹脹、惡心癥狀，再給予鼻飼能全力(紐迪西亞公司)，每日500 ml，輸注速度由慢漸快，平均速度為25 ml/h，根據患者的能量需要和胃腸耐受程度，選擇適宜的輸注速度。為了避免NT堵塞，每間隔8 h給予溫開水20～50 ml沖洗管道。自置管之日起，每日在開始腸內營養治療前抽取回抽液，量約30 ml，用棉簽蘸取少許進行pH值檢測[5-6]。

正常空腸液的pH值>7，故將pH值=7作為臨界值。將pH值≤7的患者劃為脫位組，pH值保持在7以上的患者劃為未脫位組。脫位組取當天的pH值作為統計數據并立即復查腹部立位平片。取未脫位組拔除NT當天的pH值作為未脫位統計數據，并于拔管前復查腹部立位平片。

二、結果

1．脫位組與未脫位組NT脫位率比較：脫位組有11例患者，NT脫位率為63.6%(7/11)，未脫位組有38例患者，脫位率為10.5%(4/38)，脫位組脫位率顯著高于未脫位組，差異有統計學意義(P=0.001)。

2．脫位組與未脫位組pH值比較：脫位組患者在明確脫位日的pH值中位數為6.8，四分位數P25的pH值為6.2，P75的pH值為7.0；未脫位組拔管日的pH值中位數為7.8，P25的pH值為7.2，P75的pH值為8.2，兩組差異具有統計學意義(Z=4.415，P<0.01)。

3．ROC分析：以NT是否脫位作二分類繪制ROC(圖1)，其曲線下面積為0.940，95%可信區間為0.878～1.000。以6.85為截點值，敏感性94.7%，特異性54.5%，可作為區分NT有無脫位的最佳指示點。

圖1 pH值的ROC

討論急性胰腺炎(AP)是一種常見的急腹癥，其中輕癥患者約占70%，其代謝狀態和營養狀況幾乎無變化。經過禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、補液維持內環境平衡治療后約3～7 d即可恢復經口低脂飲食，無需腸內營養支持。而SAP病情進展迅速，短期內可出現多臟器功能損害。SAP的特點是高代謝、高分解、負氮平衡、高血糖、高脂血癥、低蛋白血癥，故早期營養支持對于糾正負氮平衡、維持水電解質平衡、保護胃腸道屏障功能具有重要的意義。近來一系列的研究表明[7-10]， SAP患者的腸內營養治療優于腸外營養治療。目前，SAP患者早期腸內營養通常使用NT輸注。NT開口于空腸內，腸內營養液直接進入空腸，可以避免刺激胰腺外分泌腺分泌。確保NT在位、無脫位卷曲，可以有效保證腸內營養的有效實施，防止因管腔脫位至胃內造成營養液對胰腺分泌的刺激。因此，如何準確簡便地判定NT的定位，減少對患者反復攝片，值得臨床醫師思考和關注。

本研究是基于胃液與空腸液pH值不同對NT定位的前瞻性研究。研究發現，脫位組SAP患者NT回抽液的pH值明顯低于未脫位組，當SAP患者每日回抽液的pH值突然下降至7.0以下時，出現NT脫位的概率要高于pH值一直穩定于7.0以上者，說明pH值對判斷NT是否脫位具有指示作用。ROC分析發現，以pH6.85為截點值時，敏感性和特異性最高，曲線下面積0.968，遠高于0.5，說明pH值6.85可能作為判斷NT是否脫位的最佳指示點。

但本研究的病例數偏少、系單中心研究。研究結果也發現未脫位組部分患者測定的pH值較低，部分患者pH值超過7.0，但復查腹部立位平片提示NT脫位，表明pH值受胃酸分泌時相、患者的胃腸蠕動情況、質子泵抑制劑使用等多種因素影響。此外，不同腸內營養配方是否也會影響pH試紙測定法的結果？這些問題均需要擴大樣本量及增加分組進一步探討。

參 考 文 獻

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