重癥監護室急性腦卒中108例機械通氣相關性及預后分析

黃建梅 天津市薊縣人民醫院重癥醫學科 301900

急性腦血管病為神經科常見急癥，很多患者起病兇險，需入住重癥監護室救治，為探討腦卒中CT、心電圖及心肌酶譜改變與機械通氣治療及預后的相關性，本文對我院重癥監護室收治的108例腦卒中患者的臨床資料進行總結。

1 資料

108例均為我院重癥監護室在2010年1月－2012年12月收治的急性腦卒中患者，其中男65例，女43例，年齡38～81歲，平均年齡（62.6±18.3）歲，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準［1］，并經頭顱CT證實，腦出血68例，蛛網膜下腔出血12例，腦梗死28例，既往無明確的心臟病變，3d內行心電圖檢查，據臨床APPAⅡ評分標準均＞15分，符合收治重癥監護病房的標準，本組病例均符合后勤部衛生部擬定的臨床治愈好轉標準［2］。

2 CT診斷腦出血的量與機械通氣及預后的關系

出血量＞30ml 17例，手術15例，機械通氣治療17例，成功5例；出血量10～30ml 46例，機械通氣治療15例，成功11例。出血部位：內囊23例，繼發腦室出血21例，腦葉出血9例，丘腦8例，小腦2例。見表1。表1提示出血量在10～30ml，機械通氣治療率低，為32.6%，成功率高，達73.3%；＞30ml，均需機械通氣，成功率低，為29.4%，病死率高達58.8%。

表1 腦出血的量與機械通氣及預后的關系

3 CT診斷病變部位與機械通氣及預后的關系

見表2。表2提示腦出血以內囊及腦室出血常見，機械通氣比例升高，其中內囊病變預后好，達91.3%，腦干及腦室出血病死率高達46.2%，腦室、腦干出血及腦干梗死機械通氣成功率低，為17.6%和25.0%。

表2 CT診斷病變部位與機械通氣及預后的關系

4 腦卒中心臟損害與機械通氣的相關性

見表3。表3提示急性腦卒中心電圖異常率顯著增高，其中在腦出血組心電圖異常顯著高于腦梗死組，心電圖異常依次為：ST－T改變、心率異常、期前收縮、房顫，隨著心電圖異常的增加，腦出血組較腦梗死組機械通氣治療也明顯增多，死亡率出現心律失常者增高。

表3 腦卒中部位出現ECG異常與機械通氣的關系

5 腦卒中心肌酶變化與機械通氣關系

見表4。表4提示出血組心肌酶明顯高于缺血組，機械通氣及死亡率均增高。

表4 腦卒中心肌酶變化與機械通氣關系

6 討論

腦卒中多發生于老年人，近年來發病亦有年輕化趨勢，其預后與病變面積、病變部位有很大關系。腦出血出血量在10～30ml，機械通氣治療率低，為32.6%，成功率高，達73.3%，大于30ml及腦干出血機械通氣治療率增高，成功率低，為40.9%，病死率高達46.2%。這與出血量越大，占位效應越易導致腦疝的形成密切相關。腦干為呼吸、循環生命中樞，此部位受損導致呼吸、循環衰竭死亡有直接關系。病變部位以內囊及腦室出血較多，可能與供應內囊的豆紋動脈垂直離開大腦中動脈，在血壓沖擊下易形成微動脈瘤，破裂后造成內囊出血有關。出血較大時，血腫穿破腦室壁導致腦室出血，當血塊阻塞腦室系統，阻礙腦脊液循環時，導致顱內壓急劇增高，是造成腦室出血死亡率高（占38.4%）的原因。大量出血及腦干出血機械通氣相關性明顯增加，往往可以延長患者生命，給臨床搶救治療帶來時機，使患者有希望存活。以往認為小腦、丘腦病損死亡率高，現CT可及早診斷治療。

急性腦卒中可引起心臟損害，本組病例合并心臟損害高達73.1%，腦心綜合征一般認為與下列因素有關［3］：（1）腦對心臟活動調節紊亂，支配心臟活動的高級自主神經中樞為下丘腦、腦干及大腦邊緣系統；（2）神經體液的調節作用紊亂，急性腦卒中體內兒茶酚胺水平升高，可進一步引起冠狀動脈痙攣，造成心肌缺血；腦、心血管病變存在共同的病理基礎，高血壓、動脈硬化為腦、心血管病共同的常見原因。腦部病變時，誘發心臟病變加重。本組病例通過心電圖、心肌酶譜的檢測發現，急性腦卒中后心肌有不同程度損害。腦出血組顯著高于腦梗死組。同時心電圖及心肌酶的異常越重，機械通氣治療明顯增加，病死率高，與曹明亮、周仁明報道一致［4，5］，其原因可能與腦出血好發部位特殊有關，加之腦出血多數病情較重、顱內壓明顯增高，腦組織受壓或推移，甚至形成腦疝，腦組織血流量減少，造成腦組織缺血、缺氧，直接影響腦干心血管中樞有關。病變部位越靠近丘腦下部，心電圖異常率越高，腦卒中后腦組織受到不同程度的損害，直接或間接影響到丘腦下部的自主神經中樞，引起心肌細胞的病變，從而使心肌酶譜增高［6］。

筆者認為腦出血量小于30ml時，仍以內科保守治療為主，但對大血腫及腦室出血時應及早做血腫及腦室引流術，防止腦疝形成，并及早給予機械通氣治療，維持呼吸節律，保持氣道通暢，糾正低氧血癥，同時注意監測心電圖和心肌酶譜，及時糾正心律失常或心衰，保護心肌細胞，提高臨床搶救成功率。

［1］中華醫學會神經科分會.各類腦血管病診斷要點〔J〕.中華精神科雜志，1996，29（6）：379－380.

［2］中國人民解放軍總后勤部衛生部.臨床疾病好轉標準〔M〕.北京：人民衛生出版社，1991：275.

［3］蒲傳強，郎森陽，吳衛平.腦血管病學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，1999：460－461.

［4］曹明亮.腦卒中患者心電圖QT離散度和血清心肌酶譜的變化及意義〔J〕.中國血液流變學雜志，2006，16（4）：581－589.

［5］周仁明，秦桂華.急性腦卒中心電圖變化的相關性分析〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（24）：3875－3876.

［6］Pick K.Extraction complication of severe head injury〔J〕.Neurosury，1998，77（30）：901－903.