66例急診內科昏迷患者的臨床分析

郭艷艷 江蘇省連云港市第二人民醫院急診科 222023

昏迷是急診科常見的一種高病死率急危重癥，常見于急性的心腦血管疾病、外傷、中毒等［1］。昏迷患者常表現出比較嚴重的意識障礙，不能提供準確病史和配合診斷，同時病因可能涉及多個學科知識，所以給急診醫護人員準確診斷和有效治療帶來了很大挑戰。搶救措施得當與否，不僅反映了一個醫院急診的技術水平，也決定了能否對其進行進一步有效治療和護理。本文選取了本院急診科2012年12月－2013年12月所收治的66例內科昏迷患者為研究對象，對其臨床資料進行分析，分析其發病原因和搶救措施，以期進一步提高昏迷患者的診斷和搶救水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組66例患者中，男36例，女30例；年齡16～91歲，平均年齡63.2歲。其中死亡5例，死亡率為7.58%，均可排除癔病性假性昏迷、精神抑郁狀態以及暈厥。根據昏迷程度GCS評分，其中重度昏迷6例，中度昏迷32例，輕度昏迷28例［2］。

1.2 診斷方法 患者入院以后，馬上組織醫護人員對患者進行詳細檢查，掌握其生命體征，判定患者的昏迷等級。同時，向送診人員詳細詢問昏迷患者的相關病史、誘發因素和發病情況。對其進行有關的輔助檢測：對有腦血管疾病史的昏迷患者，對其進行頭部CT檢查；對有糖尿病史、心臟病史和肝腎病史的昏迷患者，對其進行血糖、心電圖、心肌酶、血常規、尿常規、肝腎功能、電解質等方面的檢測；對中毒原因不明確的，要及時采集患者的嘔吐物或排泄物送檢。一切檢查均和搶救措施同步進行。

1.3 基本治療 患者入院后，給予常規心電監護，建立靜脈通路。保持患者呼吸暢通，維持血氧飽和度。結合血壓變化、末梢循環等情況判斷是否處于休克，如有需要馬上給予改善循環、補充容量等措施，以維持患者整體循環穩定。如出現呼吸減慢等現象，需立即插管通氣，保證患者呼吸循環穩定。對于急性中毒，首先進行洗胃、導瀉處理，以減少患者對毒物吸收，同時根據毒理鑒定報告給予相應的解毒劑；對于低血糖者，要先靜脈注射50%葡萄糖溶液；對于顱內出血，給予脫水降壓、改善腦循環藥物治療，如有必要可轉外科進行手術處理；對于心肌梗死、心律失常等，給予心肌缺血、酸堿失衡、電解質紊亂的治療，并給予抗心律失常藥物；對于肺病，給予抗感染藥物，并糾正酸堿失衡，需要時還要進行呼吸機輔助呼吸。搶救成功后，待生命體征穩定后再轉入相關科室病房或ICU進一步治療。

2 結果

2.1 病因構成 本組病例中就診后24h以內明確診斷的患者有55例，占83.3%；就診后2～4d以內確診的有11例，占16.7%，病例的詳細臨床資料見表1。

表1 66例昏迷患者的病因構成和死亡情況

2.2 病因分析 根據患者的病史分析和數據統計，我院昏迷患者主要集中在三個病因：（1）中毒性腦病占33.3%，其中酒精中毒高達24.2%，有機磷中毒占9.1%；（2）急性腦血管病占28.8%，其中腦出血占16.7%，腦梗死占12.1%；（3）代謝性腦病超20%，其中低血糖昏迷占15.2%，肺性腦病占4.5%。66例病例中61例搶救成功，成功率達92.4%，死亡5例，死亡率7.6%，其中2例死于急診室，2例死于住院期間，1例家屬放棄治療。在診斷和治療中，頭顱CT、血清生化和肝腎功能檢查、腦脊液檢查對于昏迷鑒別作用明顯，結合病史對于準確診斷和有效治療意義重大。

3 討論

昏迷是不同原因誘導所導致的腦干網狀結構上行激活系統的透射功能受阻，從而不能維持大腦皮質興奮或大腦皮質遭到損害所致［3］。昏迷意味著腦功能衰竭，將會給患者帶來生命威脅，死亡率極高。所以不管什么原因導致的昏迷，醫護人員在獲取全面病史和進行系列輔助檢查之前，抓緊對患者進行早期處理，防止誘導因素對患者的腦和其他器官的進一步傷害。

在本組病例中，昏迷的病因相對集中在急性中毒、低血糖昏迷和腦血管意外。對于急性中毒造成的昏迷一般有明確的中毒病史和典型的臨床表現，比較容易診斷。低血糖（血糖＜2.8mmol／L）昏迷經常發生在老年糖尿病患者中間，常見于接受胰島素或者口服降糖藥治療患者，特別是服用磺脲類藥物，同時服用降糖藥更容易發生，糖尿病患者經常合并癥復雜，還伴有重要臟器代謝功能減退，藥物容易在體內積聚。在藥物過量或饑餓等情況下，容易使病情發展和惡化。腦梗死多在夜間睡眠中發病，腦出血常在活動中發病，突然發生昏迷或偏癱，病情進展快，一般在2h內達到高峰，腦部CT檢查常有陽性發現。根據統計發現，現代生活中人們高脂肪、高蛋白、高熱量攝入過多，同時缺乏足夠的體育鍛煉，社會壓力大、生活節奏快，成為心腦血管疾病和糖尿病發病率高的重要原因。

經驗表明，最大可能減少昏迷患者的無治療期是治療成功的關鍵因素之一。心源性昏迷的死亡率高的重要原因在于發病突然，無治療期太長，錯過了最佳搶救時間。在本組心源性昏迷患者中1例發生在急診室，并確定是室顫，采取了及時搶救措施予以電除顫成功轉律。2例死亡病例均發生在院前，從發病到醫護人員趕到現場的時間均在15min以上，而且醫護人員到達之前家屬都沒有對患者進行急救，所以喪失了最佳搶救時機。因此，公共衛生部門、教育部門應該在市民中廣泛普及心肺腦復蘇術（CPCR）的第一階段（基本生命支持）的操作，提高搶救的成功率。

［1］曲雷.急診內科昏迷患者病因分析及臨床治療〔J〕.山東醫藥，2010，50（36）：101－102.

［2］周繼如.實用急診急救學〔M〕.北京：科學技術文獻出版社，2006：203－204.

［3］高國良.急診內科昏迷患者326例臨床分析〔J〕.河北醫科大學學報，2011，32（2）：195－196.