66例急診內科昏迷患者的臨床分析

郭艷艷 江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院急診科 222023

昏迷是急診科常見的一種高病死率急危重癥，常見于急性的心腦血管疾病、外傷、中毒等［1］?；杳曰颊叱１憩F出比較嚴重的意識障礙，不能提供準確病史和配合診斷，同時病因可能涉及多個學科知識，所以給急診醫(yī)護人員準確診斷和有效治療帶來了很大挑戰(zhàn)。搶救措施得當與否，不僅反映了一個醫(yī)院急診的技術水平，也決定了能否對其進行進一步有效治療和護理。本文選取了本院急診科2012年12月－2013年12月所收治的66例內科昏迷患者為研究對象，對其臨床資料進行分析，分析其發(fā)病原因和搶救措施，以期進一步提高昏迷患者的診斷和搶救水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組66例患者中，男36例，女30例；年齡16～91歲，平均年齡63.2歲。其中死亡5例，死亡率為7.58%，均可排除癔病性假性昏迷、精神抑郁狀態(tài)以及暈厥。根據昏迷程度GCS評分，其中重度昏迷6例，中度昏迷32例，輕度昏迷28例［2］。

1.2 診斷方法 患者入院以后，馬上組織醫(yī)護人員對患者進行詳細檢查，掌握其生命體征，判定患者的昏迷等級。同時，向送診人員詳細詢問昏迷患者的相關病史、誘發(fā)因素和發(fā)病情況。對其進行有關的輔助檢測：對有腦血管疾病史的昏迷患者，對其進行頭部CT檢查；對有糖尿病史、心臟病史和肝腎病史的昏迷患者，對其進行血糖、心電圖、心肌酶、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質等方面的檢測；對中毒原因不明確的，要及時采集患者的嘔吐物或排泄物送檢。一切檢查均和搶救措施同步進行。

1.3 基本治療 患者入院后，給予常規(guī)心電監(jiān)護，建立靜脈通路。保持患者呼吸暢通，維持血氧飽和度。結合血壓變化、末梢循環(huán)等情況判斷是否處于休克，如有需要馬上給予改善循環(huán)、補充容量等措施，以維持患者整體循環(huán)穩(wěn)定。如出現呼吸減慢等現象，需立即插管通氣，保證患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定。對于急性中毒，首先進行洗胃、導瀉處理，以減少患者對毒物吸收，同時根據毒理鑒定報告給予相應的解毒劑；對于低血糖者，要先靜脈注射50%葡萄糖溶液；對于顱內出血，給予脫水降壓、改善腦循環(huán)藥物治療，如有必要可轉外科進行手術處理；對于心肌梗死、心律失常等，給予心肌缺血、酸堿失衡、電解質紊亂的治療，并給予抗心律失常藥物；對于肺病，給予抗感染藥物，并糾正酸堿失衡，需要時還要進行呼吸機輔助呼吸。搶救成功后，待生命體征穩(wěn)定后再轉入相關科室病房或ICU進一步治療。

2 結果

2.1 病因構成 本組病例中就診后24h以內明確診斷的患者有55例，占83.3%；就診后2～4d以內確診的有11例，占16.7%，病例的詳細臨床資料見表1。

表1 66例昏迷患者的病因構成和死亡情況

2.2 病因分析 根據患者的病史分析和數據統(tǒng)計，我院昏迷患者主要集中在三個病因：（1）中毒性腦病占33.3%，其中酒精中毒高達24.2%，有機磷中毒占9.1%；（2）急性腦血管病占28.8%，其中腦出血占16.7%，腦梗死占12.1%；（3）代謝性腦病超20%，其中低血糖昏迷占15.2%，肺性腦病占4.5%。66例病例中61例搶救成功，成功率達92.4%，死亡5例，死亡率7.6%，其中2例死于急診室，2例死于住院期間，1例家屬放棄治療。在診斷和治療中，頭顱CT、血清生化和肝腎功能檢查、腦脊液檢查對于昏迷鑒別作用明顯，結合病史對于準確診斷和有效治療意義重大。

3 討論

昏迷是不同原因誘導所導致的腦干網狀結構上行激活系統(tǒng)的透射功能受阻，從而不能維持大腦皮質興奮或大腦皮質遭到損害所致［3］。昏迷意味著腦功能衰竭，將會給患者帶來生命威脅，死亡率極高。所以不管什么原因導致的昏迷，醫(yī)護人員在獲取全面病史和進行系列輔助檢查之前，抓緊對患者進行早期處理，防止誘導因素對患者的腦和其他器官的進一步傷害。

在本組病例中，昏迷的病因相對集中在急性中毒、低血糖昏迷和腦血管意外。對于急性中毒造成的昏迷一般有明確的中毒病史和典型的臨床表現，比較容易診斷。低血糖（血糖＜2.8mmol／L）昏迷經常發(fā)生在老年糖尿病患者中間，常見于接受胰島素或者口服降糖藥治療患者，特別是服用磺脲類藥物，同時服用降糖藥更容易發(fā)生，糖尿病患者經常合并癥復雜，還伴有重要臟器代謝功能減退，藥物容易在體內積聚。在藥物過量或饑餓等情況下，容易使病情發(fā)展和惡化。腦梗死多在夜間睡眠中發(fā)病，腦出血常在活動中發(fā)病，突然發(fā)生昏迷或偏癱，病情進展快，一般在2h內達到高峰，腦部CT檢查常有陽性發(fā)現。根據統(tǒng)計發(fā)現，現代生活中人們高脂肪、高蛋白、高熱量攝入過多，同時缺乏足夠的體育鍛煉，社會壓力大、生活節(jié)奏快，成為心腦血管疾病和糖尿病發(fā)病率高的重要原因。

經驗表明，最大可能減少昏迷患者的無治療期是治療成功的關鍵因素之一。心源性昏迷的死亡率高的重要原因在于發(fā)病突然，無治療期太長，錯過了最佳搶救時間。在本組心源性昏迷患者中1例發(fā)生在急診室，并確定是室顫，采取了及時搶救措施予以電除顫成功轉律。2例死亡病例均發(fā)生在院前，從發(fā)病到醫(yī)護人員趕到現場的時間均在15min以上，而且醫(yī)護人員到達之前家屬都沒有對患者進行急救，所以喪失了最佳搶救時機。因此，公共衛(wèi)生部門、教育部門應該在市民中廣泛普及心肺腦復蘇術（CPCR）的第一階段（基本生命支持）的操作，提高搶救的成功率。

［1］曲雷.急診內科昏迷患者病因分析及臨床治療〔J〕.山東醫(yī)藥，2010，50（36）：101－102.

［2］周繼如.實用急診急救學〔M〕.北京：科學技術文獻出版社，2006：203－204.

［3］高國良.急診內科昏迷患者326例臨床分析〔J〕.河北醫(yī)科大學學報，2011，32（2）：195－196.