巨大兒發生的相關因素對母嬰的影響

于海玉

[摘要] 目的 探討巨大兒發生的相關因素對母嬰的影響。 方法 選取2012年1～10月在本院進行產前檢查并住院分娩的201例巨大兒和205例正常體質量新生兒作為觀察組與對照組，對兩組孕前體質量、孕期增重、孕周、孕產次、宮高、孕婦腹圍、雙頂徑、股骨長、胎兒腹圍、分娩方式、母嬰并發癥發生率進行比較。 結果 兩組孕產婦的孕前體質量、孕期增重、孕周、孕產次、宮高、腹圍比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組胎兒的雙頂徑、股骨長及腹圍比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組產婦的剖宮產率及陰道助產率均高于對照組，自然分娩率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的胎兒窘迫、產后出血、新生兒窒息、肩難產發生率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 應控制好孕期體質量增長，早期預防，加強孕期監護，正確產前診斷，選擇正確的分娩方式，以降低母嬰并發癥發生率。

[關鍵詞] 巨大兒；相關因素；母嬰

[中圖分類號] R714[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）04（c）-0039-03

Impact of related factor of macrosomia occurrence on mother and infant

YU Hai-yu

Department of Obstetrics and Gynecology,Daxing Hospital of Capital Medical University,Beijing 102600,China

[Abstract] Objective To explore the impact of related factor of macrosomia occurrence on mother and infant. Methods 201 cases of macrosomia received prenatal examination and hospital delivery in our hospital from January 2012 to October 2012 were selected as observation group,while 205 cases of newborns of normal childbirth with normal weight for the same period were selected as control group.Pregnancy weight,weight gain during pregnancy,gestational week,maternal time,uterine height,abdominal perimeter,BPD,femur length,fetal abdominal perimeter,delivery methods,maternal and the incidence rate of complication of mother and infant in two groups was compared respectively. Results Pregnancy weight,weight gain during pregnancy,gestational week,maternal time,uterine height,abdominal perimeter of pregnant women in two groups was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05).BPD,femur length,fetal abdominal perimeter of fetus in two groups was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05).Cesarean section rate and the rate of vaginal delivery in observation group was higher than that in control group respectively,natural birth rate in observation group was lower than that in control group,with statistical difference(P＜0.05).The incidence rate of fetal distress,postpartum hemorrhage,neonatal asphyxia,shoulder dystocia in observation group was higher than that in control group respectively,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion Weight gain during pregnancy should be controlled,early prevention is important,prenatal care should be strengthened,antenatal diagnosis should be accurate,delivery mode should be proper and gestational period complication should be decreased.

[Key words] Macrosomia;Related factor;Mother and infant

巨大兒是指出生體質量≥4000 g的活產新生兒。隨著當今社會生活水平的提高，巨大兒發生率呈逐年上升趨勢。研究表明，北京地區近20年巨大兒發生率上升5%[1]。作為產科常見的高危妊娠，巨大兒的發生增加了剖宮產率和母兒并發癥發生率，且與出生后代謝性疾病相關，青春期后，與正常體質量兒相比，巨大兒患肥胖和2型糖尿病的危險明顯增加[2]。本研究主要探討巨大兒發生的相關因素及預防措施，為正確決策和科學處理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～10月在本院進行產前檢查并住院分娩的巨大兒201例作為觀察組，選取同期正常體質量新生兒205例作為對照組，兩組產婦年齡均為19～42歲，平均26歲。觀察組分娩男胎130例（65%）、女胎71例（35%），對照組分娩男胎108例（52.7%）、女胎97例（47.3%），均為單胎足月妊娠。

1.2 研究方法

對孕產婦的孕前體質量、孕期增重、孕周、孕產次、宮高、腹圍，胎兒的雙頂徑、股骨長、腹圍，產婦分娩方式及母嬰并發癥發生情況進行記錄并比較。

1.3 統計學處理

采用SPSS 12.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦一般情況的比較

兩組孕產婦的孕前體質量、孕期增重、孕周、孕產次、宮高、腹圍比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組胎兒產前超聲檢查結果的比較

兩組胎兒的雙頂徑、股骨長及腹圍比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組胎兒產前超聲檢查結果的比較（x±s）

2.3 兩組產婦分娩方式的比較

觀察組產婦的剖宮產率及陰道助產率均明顯高于對照組，自然分娩率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產婦分娩方式的比較[n（%）]

2.4 兩組母嬰并發癥發生率的比較

觀察組的胎兒窘迫、產后出血、新生兒窒息、肩難產發生率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組母嬰并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 巨大兒的高危因素

巨大兒發生的相關因素有孕期營養過剩、肥胖、孕婦體質量增速過快、妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、大孕周、多產次、父母高大等，當以上高危因素合并存在時，巨大兒發生率急劇升高。在眾多高危因素中，營養過剩已成為巨大兒發生的主要影響因素。對于肥胖孕婦分娩≥4500 g巨大兒的概率是正常孕婦的3倍[3]。在孕婦體質量增速過快對巨大兒發生的影響研究中表明，孕期母體體質量增加＞20 kg者，巨大兒發生率可由1.4%增加至15.2%[4]。血糖控制不理想的糖尿病合并妊娠患者易造成胎兒巨大，但隨著當今對糖尿病合并妊娠患者的積極干預，這一因素對巨大兒發生的影響有所下降。巨大兒與父母身材高大也有相關性。據統計，胎兒體質量隨著孕婦胎次增多、孕齡增大而有所增加[5]，在胎盤功能正常情況下，妊娠周數越大，發生巨大兒的概率越高。隨著二胎政策的有條件放開，產次相應增加，孕婦子宮壁松弛，加之飲食結構不合理，孕期體質量增加過快，胎兒體質量亦隨之增加。

3.2 產前診斷

目前，巨大兒對妊娠期及分娩時母嬰健康的不良影響已引起廣泛關注。準確及時的診斷及分娩時機與方式的選擇，對降低母嬰并發癥的發生率具有積極的臨床意義。巨大兒的診斷主要采取超聲測量和臨床結合的方法，如果宮高+腹圍≥140 cm、雙頂徑≥10 cm、股骨長≥8 cm、腹圍≥33 mm時，應考慮巨大兒的可能[6]。孕婦腹壁的厚薄、羊水量、先露高低等因素會對宮高、腹圍測量產生一定影響。超聲測量胎兒雙頂徑、股骨長等在測量上受到胎頭形態的個體差異、孕晚期胎頭淺入盆、胎兒呼吸樣運動、宮縮、羊水過少等因素的影響[7]，因此要采取B超與臨床相結合的方式進行巨大兒診斷，以提高診斷準確率。

3.3 分娩方式選擇及并發癥

巨大兒胎頭大且硬，可塑性差，易出現頭盆不稱，導致產程延長，若第一產程或第二產程延長，估計胎兒體重≥4000 g，胎頭停滯在中骨盆則以剖宮產為宜，若胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平以下，第二產程延長時，應做較大的會陰側切術，必要時產鉗助產，同時做好處理肩難產及新生兒搶救的準備工作。有文獻顯示，足月分娩中肩難產的發生率為0.15%，巨大兒的肩難產發生率為10%，而伴第二產程1 h者增至35%[8]，肩難產又易伴發臂叢神經損傷及新生兒鎖骨骨折，建議把巨大兒伴第二產程延長作為肩難產的預診依據。產程中體力消耗過多時易出現代謝性酸中毒，引起胎兒窘迫。此外，受產道長時間擠壓的影響，胎兒易發生循環障礙、導致顱內出血，使新生兒窒息的發生率增加。巨大兒分娩后短時間內易發生低血糖，有導致神經系統損害的風險，且對今后生活有影響。據文獻報道，巨大兒是導致兒童肥胖癥的因素之一，對小兒的智力發育有一定影響[9]。估計胎兒體重＞4500 g者，應選擇剖宮產，估計胎兒體重為4000 g左右時，可適度試產，試產時間不宜過久，必要時剖宮產[10]。在母親方面，巨大兒會加大子宮肌壁膨脹、使肌纖維收縮能力減弱，子宮收縮不良，導致產程延長及產后出血的發生，同時，軟產道裂傷也增加了產后出血的概率。本研究中，巨大兒組產后出血率為10.4%，明顯高出正常體質量胎兒組，故選擇正確的分娩方式及積極的預防措施可有效減少產婦及新生兒并發癥的發生。

3.4 預防

預防巨大兒及其并發癥發生需要做到以下幾點：①加強宣傳力度，讓孕婦及家人了解巨大兒發生原因及危害，糾正孕婦營養越多越好、胎兒越大越好的錯誤觀念，正確指導飲食。②嚴格產檢，對于孕前肥胖、身材高大或有巨大兒生產史者應合理控制飲食，適當運動和鍛煉，避免體質量增加過快[11]，同時在孕24～28周積極行糖耐量試驗可早期診斷妊娠期糖尿病或妊娠糖耐量減低，對于妊娠期糖尿病患者，運動是有效的非藥物性干預措施[12]，通過適當合理的運動（餐后90 min，時間在45 min內為宜）可以調節胰島素受體，改善胰島素抵抗；加強日常體質量監測，若每周體質量增加＞0.5 kg，除外妊娠水腫應考慮巨大兒的可能，需要進行營養干預，平衡營養消耗。③產前診斷，通過建立巨大兒監測、預警機制，及時掌握發生巨大兒傾向的各種指標；目前，巨大兒的診斷主要依賴于超聲和臨床預測，定期監測B超，進一步核實預產期，孕晚期的超聲檢查可預測從檢查之日起35 d內的胎兒體質量[13]，巨大兒的發生隨孕周增加而增加，故對于產前擬診巨大兒可以積極干預引產，適時終止妊娠。④預防產后出血及新生兒產傷，因巨大兒的子宮肌纖維拉長，胎盤大，產程相對較長，分娩后易發生宮縮乏力性產后出血；因胎兒大，陰道分娩者要注意產道裂傷所致產后出血，胎兒娩出后需立即肛塞卡孕栓1枚并注射縮宮素，以加強子宮收縮，減少出血量；胎兒娩出后，應仔細檢查軟產道有無裂傷，積極縫合；本研究中觀察組的胎兒窘迫、新生兒窒息、肩難產發生率均高于對照組，故臨產后要嚴格觀察產程，必要時積極行剖宮產，避免產程過長，必要時陰道助產，產前需做好處理肩難產及新生兒搶救的充分準備。

綜上所述，巨大兒增加了剖宮產率，增加了分娩胎兒過程中的母嬰風險，因此，預防巨大兒的發生對降低分娩期母嬰并發癥的發生率具有積極的現實意義，應切實做好孕期知識普及，建立科學的飲食結構，適當鍛煉，對體質量增加過快者積極介入營養均衡干預，早期篩查、診斷、治療妊娠期糖尿病，防止巨大兒發生，結合影響巨大兒發生的各項因素，提高產前胎兒體質量預測準確率，選擇合適的分娩方式，嚴密監測產程進展，做好新生兒搶救工作及產后出血的預防工作，減少母嬰并發癥，更好地確保母嬰安全。

[參考文獻]

[1]韓小英，于榮，劉維靖.有關巨大兒相關圍產因素變化的探討[J].中國婦幼保健，2008，23（9）：123-l25.

[2]Wang Y，Gao E，Wu J，et al.Fetal macrosomia and adolescence obesity:results from a longitudinal cohort study[J].Int J Obes（Lond），2009，33（8）：923-928.

[3]任春花，欒加敏，翁慧君.74例經產婦分娩巨大兒的相關因素及預后分析[J].實用婦產科雜志，2008，24（1）：55-57.

[4]Essel JK，Opai-Tetteh ET.Macrosomia—maternal and fetal risk factors[J].S Afr Med J，1995，85（1）：43-46.

[5]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：1069.

[6]樂杰，謝幸，林仲秋，等.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：101.

[7]馮玉貞.巨大兒206例的影響因素分析[J].當代醫學，2011，17（4）：8-9.

[8]胡燕，胡珊.巨大兒預測方法[J].中國優生與遺傳雜志，2008，16（1）：127-128.

[9]呂志偉，錢小麗.出生巨大兒及其體格智力發育的隨訪[J].中國優生優育，1996，2（4）：158-160.

[10]魏麗惠.婦產科診療常規[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012：264.

[11]王志敏.巨大兒對母嬰的影響[J].吉林醫學，2013，34（13）：2459-2460.

[12]于彥麗.巨大兒相關因素探討[J].中外醫療，2011，30（35）：41-42.

[13]魏梅，袁麗娟.0～18月嬰幼兒1990～1998年肥胖檢出率的變化趨勢分析[J].中國兒童保健雜志，2003，11（1）：27-28.

（收稿日期：2014-03-09本文編輯：李亞聰）

2 結果

2.1 兩組孕產婦一般情況的比較

兩組孕產婦的孕前體質量、孕期增重、孕周、孕產次、宮高、腹圍比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組胎兒產前超聲檢查結果的比較

兩組胎兒的雙頂徑、股骨長及腹圍比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組胎兒產前超聲檢查結果的比較（x±s）

2.3 兩組產婦分娩方式的比較

觀察組產婦的剖宮產率及陰道助產率均明顯高于對照組，自然分娩率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產婦分娩方式的比較[n（%）]

2.4 兩組母嬰并發癥發生率的比較

觀察組的胎兒窘迫、產后出血、新生兒窒息、肩難產發生率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組母嬰并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 巨大兒的高危因素

巨大兒發生的相關因素有孕期營養過剩、肥胖、孕婦體質量增速過快、妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、大孕周、多產次、父母高大等，當以上高危因素合并存在時，巨大兒發生率急劇升高。在眾多高危因素中，營養過剩已成為巨大兒發生的主要影響因素。對于肥胖孕婦分娩≥4500 g巨大兒的概率是正常孕婦的3倍[3]。在孕婦體質量增速過快對巨大兒發生的影響研究中表明，孕期母體體質量增加＞20 kg者，巨大兒發生率可由1.4%增加至15.2%[4]。血糖控制不理想的糖尿病合并妊娠患者易造成胎兒巨大，但隨著當今對糖尿病合并妊娠患者的積極干預，這一因素對巨大兒發生的影響有所下降。巨大兒與父母身材高大也有相關性。據統計，胎兒體質量隨著孕婦胎次增多、孕齡增大而有所增加[5]，在胎盤功能正常情況下，妊娠周數越大，發生巨大兒的概率越高。隨著二胎政策的有條件放開，產次相應增加，孕婦子宮壁松弛，加之飲食結構不合理，孕期體質量增加過快，胎兒體質量亦隨之增加。

3.2 產前診斷

目前，巨大兒對妊娠期及分娩時母嬰健康的不良影響已引起廣泛關注。準確及時的診斷及分娩時機與方式的選擇，對降低母嬰并發癥的發生率具有積極的臨床意義。巨大兒的診斷主要采取超聲測量和臨床結合的方法，如果宮高+腹圍≥140 cm、雙頂徑≥10 cm、股骨長≥8 cm、腹圍≥33 mm時，應考慮巨大兒的可能[6]。孕婦腹壁的厚薄、羊水量、先露高低等因素會對宮高、腹圍測量產生一定影響。超聲測量胎兒雙頂徑、股骨長等在測量上受到胎頭形態的個體差異、孕晚期胎頭淺入盆、胎兒呼吸樣運動、宮縮、羊水過少等因素的影響[7]，因此要采取B超與臨床相結合的方式進行巨大兒診斷，以提高診斷準確率。

3.3 分娩方式選擇及并發癥

巨大兒胎頭大且硬，可塑性差，易出現頭盆不稱，導致產程延長，若第一產程或第二產程延長，估計胎兒體重≥4000 g，胎頭停滯在中骨盆則以剖宮產為宜，若胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平以下，第二產程延長時，應做較大的會陰側切術，必要時產鉗助產，同時做好處理肩難產及新生兒搶救的準備工作。有文獻顯示，足月分娩中肩難產的發生率為0.15%，巨大兒的肩難產發生率為10%，而伴第二產程1 h者增至35%[8]，肩難產又易伴發臂叢神經損傷及新生兒鎖骨骨折，建議把巨大兒伴第二產程延長作為肩難產的預診依據。產程中體力消耗過多時易出現代謝性酸中毒，引起胎兒窘迫。此外，受產道長時間擠壓的影響，胎兒易發生循環障礙、導致顱內出血，使新生兒窒息的發生率增加。巨大兒分娩后短時間內易發生低血糖，有導致神經系統損害的風險，且對今后生活有影響。據文獻報道，巨大兒是導致兒童肥胖癥的因素之一，對小兒的智力發育有一定影響[9]。估計胎兒體重＞4500 g者，應選擇剖宮產，估計胎兒體重為4000 g左右時，可適度試產，試產時間不宜過久，必要時剖宮產[10]。在母親方面，巨大兒會加大子宮肌壁膨脹、使肌纖維收縮能力減弱，子宮收縮不良，導致產程延長及產后出血的發生，同時，軟產道裂傷也增加了產后出血的概率。本研究中，巨大兒組產后出血率為10.4%，明顯高出正常體質量胎兒組，故選擇正確的分娩方式及積極的預防措施可有效減少產婦及新生兒并發癥的發生。

3.4 預防

預防巨大兒及其并發癥發生需要做到以下幾點：①加強宣傳力度，讓孕婦及家人了解巨大兒發生原因及危害，糾正孕婦營養越多越好、胎兒越大越好的錯誤觀念，正確指導飲食。②嚴格產檢，對于孕前肥胖、身材高大或有巨大兒生產史者應合理控制飲食，適當運動和鍛煉，避免體質量增加過快[11]，同時在孕24～28周積極行糖耐量試驗可早期診斷妊娠期糖尿病或妊娠糖耐量減低，對于妊娠期糖尿病患者，運動是有效的非藥物性干預措施[12]，通過適當合理的運動（餐后90 min，時間在45 min內為宜）可以調節胰島素受體，改善胰島素抵抗；加強日常體質量監測，若每周體質量增加＞0.5 kg，除外妊娠水腫應考慮巨大兒的可能，需要進行營養干預，平衡營養消耗。③產前診斷，通過建立巨大兒監測、預警機制，及時掌握發生巨大兒傾向的各種指標；目前，巨大兒的診斷主要依賴于超聲和臨床預測，定期監測B超，進一步核實預產期，孕晚期的超聲檢查可預測從檢查之日起35 d內的胎兒體質量[13]，巨大兒的發生隨孕周增加而增加，故對于產前擬診巨大兒可以積極干預引產，適時終止妊娠。④預防產后出血及新生兒產傷，因巨大兒的子宮肌纖維拉長，胎盤大，產程相對較長，分娩后易發生宮縮乏力性產后出血；因胎兒大，陰道分娩者要注意產道裂傷所致產后出血，胎兒娩出后需立即肛塞卡孕栓1枚并注射縮宮素，以加強子宮收縮，減少出血量；胎兒娩出后，應仔細檢查軟產道有無裂傷，積極縫合；本研究中觀察組的胎兒窘迫、新生兒窒息、肩難產發生率均高于對照組，故臨產后要嚴格觀察產程，必要時積極行剖宮產，避免產程過長，必要時陰道助產，產前需做好處理肩難產及新生兒搶救的充分準備。

綜上所述，巨大兒增加了剖宮產率，增加了分娩胎兒過程中的母嬰風險，因此，預防巨大兒的發生對降低分娩期母嬰并發癥的發生率具有積極的現實意義，應切實做好孕期知識普及，建立科學的飲食結構，適當鍛煉，對體質量增加過快者積極介入營養均衡干預，早期篩查、診斷、治療妊娠期糖尿病，防止巨大兒發生，結合影響巨大兒發生的各項因素，提高產前胎兒體質量預測準確率，選擇合適的分娩方式，嚴密監測產程進展，做好新生兒搶救工作及產后出血的預防工作，減少母嬰并發癥，更好地確保母嬰安全。

[參考文獻]

[1]韓小英，于榮，劉維靖.有關巨大兒相關圍產因素變化的探討[J].中國婦幼保健，2008，23（9）：123-l25.

[2]Wang Y，Gao E，Wu J，et al.Fetal macrosomia and adolescence obesity:results from a longitudinal cohort study[J].Int J Obes（Lond），2009，33（8）：923-928.

[3]任春花，欒加敏，翁慧君.74例經產婦分娩巨大兒的相關因素及預后分析[J].實用婦產科雜志，2008，24（1）：55-57.

[4]Essel JK，Opai-Tetteh ET.Macrosomia—maternal and fetal risk factors[J].S Afr Med J，1995，85（1）：43-46.

[5]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：1069.

[6]樂杰，謝幸，林仲秋，等.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：101.

[7]馮玉貞.巨大兒206例的影響因素分析[J].當代醫學，2011，17（4）：8-9.

[8]胡燕，胡珊.巨大兒預測方法[J].中國優生與遺傳雜志，2008，16（1）：127-128.

[9]呂志偉，錢小麗.出生巨大兒及其體格智力發育的隨訪[J].中國優生優育，1996，2（4）：158-160.

[10]魏麗惠.婦產科診療常規[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012：264.

[11]王志敏.巨大兒對母嬰的影響[J].吉林醫學，2013，34（13）：2459-2460.

[12]于彥麗.巨大兒相關因素探討[J].中外醫療，2011，30（35）：41-42.

[13]魏梅，袁麗娟.0～18月嬰幼兒1990～1998年肥胖檢出率的變化趨勢分析[J].中國兒童保健雜志，2003，11（1）：27-28.

（收稿日期：2014-03-09本文編輯：李亞聰）

2 結果

2.1 兩組孕產婦一般情況的比較

兩組孕產婦的孕前體質量、孕期增重、孕周、孕產次、宮高、腹圍比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組胎兒產前超聲檢查結果的比較

兩組胎兒的雙頂徑、股骨長及腹圍比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組胎兒產前超聲檢查結果的比較（x±s）

2.3 兩組產婦分娩方式的比較

觀察組產婦的剖宮產率及陰道助產率均明顯高于對照組，自然分娩率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產婦分娩方式的比較[n（%）]

2.4 兩組母嬰并發癥發生率的比較

觀察組的胎兒窘迫、產后出血、新生兒窒息、肩難產發生率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組母嬰并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 巨大兒的高危因素

巨大兒發生的相關因素有孕期營養過剩、肥胖、孕婦體質量增速過快、妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、大孕周、多產次、父母高大等，當以上高危因素合并存在時，巨大兒發生率急劇升高。在眾多高危因素中，營養過剩已成為巨大兒發生的主要影響因素。對于肥胖孕婦分娩≥4500 g巨大兒的概率是正常孕婦的3倍[3]。在孕婦體質量增速過快對巨大兒發生的影響研究中表明，孕期母體體質量增加＞20 kg者，巨大兒發生率可由1.4%增加至15.2%[4]。血糖控制不理想的糖尿病合并妊娠患者易造成胎兒巨大，但隨著當今對糖尿病合并妊娠患者的積極干預，這一因素對巨大兒發生的影響有所下降。巨大兒與父母身材高大也有相關性。據統計，胎兒體質量隨著孕婦胎次增多、孕齡增大而有所增加[5]，在胎盤功能正常情況下，妊娠周數越大，發生巨大兒的概率越高。隨著二胎政策的有條件放開，產次相應增加，孕婦子宮壁松弛，加之飲食結構不合理，孕期體質量增加過快，胎兒體質量亦隨之增加。

3.2 產前診斷

目前，巨大兒對妊娠期及分娩時母嬰健康的不良影響已引起廣泛關注。準確及時的診斷及分娩時機與方式的選擇，對降低母嬰并發癥的發生率具有積極的臨床意義。巨大兒的診斷主要采取超聲測量和臨床結合的方法，如果宮高+腹圍≥140 cm、雙頂徑≥10 cm、股骨長≥8 cm、腹圍≥33 mm時，應考慮巨大兒的可能[6]。孕婦腹壁的厚薄、羊水量、先露高低等因素會對宮高、腹圍測量產生一定影響。超聲測量胎兒雙頂徑、股骨長等在測量上受到胎頭形態的個體差異、孕晚期胎頭淺入盆、胎兒呼吸樣運動、宮縮、羊水過少等因素的影響[7]，因此要采取B超與臨床相結合的方式進行巨大兒診斷，以提高診斷準確率。

3.3 分娩方式選擇及并發癥

巨大兒胎頭大且硬，可塑性差，易出現頭盆不稱，導致產程延長，若第一產程或第二產程延長，估計胎兒體重≥4000 g，胎頭停滯在中骨盆則以剖宮產為宜，若胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平以下，第二產程延長時，應做較大的會陰側切術，必要時產鉗助產，同時做好處理肩難產及新生兒搶救的準備工作。有文獻顯示，足月分娩中肩難產的發生率為0.15%，巨大兒的肩難產發生率為10%，而伴第二產程1 h者增至35%[8]，肩難產又易伴發臂叢神經損傷及新生兒鎖骨骨折，建議把巨大兒伴第二產程延長作為肩難產的預診依據。產程中體力消耗過多時易出現代謝性酸中毒，引起胎兒窘迫。此外，受產道長時間擠壓的影響，胎兒易發生循環障礙、導致顱內出血，使新生兒窒息的發生率增加。巨大兒分娩后短時間內易發生低血糖，有導致神經系統損害的風險，且對今后生活有影響。據文獻報道，巨大兒是導致兒童肥胖癥的因素之一，對小兒的智力發育有一定影響[9]。估計胎兒體重＞4500 g者，應選擇剖宮產，估計胎兒體重為4000 g左右時，可適度試產，試產時間不宜過久，必要時剖宮產[10]。在母親方面，巨大兒會加大子宮肌壁膨脹、使肌纖維收縮能力減弱，子宮收縮不良，導致產程延長及產后出血的發生，同時，軟產道裂傷也增加了產后出血的概率。本研究中，巨大兒組產后出血率為10.4%，明顯高出正常體質量胎兒組，故選擇正確的分娩方式及積極的預防措施可有效減少產婦及新生兒并發癥的發生。

3.4 預防

預防巨大兒及其并發癥發生需要做到以下幾點：①加強宣傳力度，讓孕婦及家人了解巨大兒發生原因及危害，糾正孕婦營養越多越好、胎兒越大越好的錯誤觀念，正確指導飲食。②嚴格產檢，對于孕前肥胖、身材高大或有巨大兒生產史者應合理控制飲食，適當運動和鍛煉，避免體質量增加過快[11]，同時在孕24～28周積極行糖耐量試驗可早期診斷妊娠期糖尿病或妊娠糖耐量減低，對于妊娠期糖尿病患者，運動是有效的非藥物性干預措施[12]，通過適當合理的運動（餐后90 min，時間在45 min內為宜）可以調節胰島素受體，改善胰島素抵抗；加強日常體質量監測，若每周體質量增加＞0.5 kg，除外妊娠水腫應考慮巨大兒的可能，需要進行營養干預，平衡營養消耗。③產前診斷，通過建立巨大兒監測、預警機制，及時掌握發生巨大兒傾向的各種指標；目前，巨大兒的診斷主要依賴于超聲和臨床預測，定期監測B超，進一步核實預產期，孕晚期的超聲檢查可預測從檢查之日起35 d內的胎兒體質量[13]，巨大兒的發生隨孕周增加而增加，故對于產前擬診巨大兒可以積極干預引產，適時終止妊娠。④預防產后出血及新生兒產傷，因巨大兒的子宮肌纖維拉長，胎盤大，產程相對較長，分娩后易發生宮縮乏力性產后出血；因胎兒大，陰道分娩者要注意產道裂傷所致產后出血，胎兒娩出后需立即肛塞卡孕栓1枚并注射縮宮素，以加強子宮收縮，減少出血量；胎兒娩出后，應仔細檢查軟產道有無裂傷，積極縫合；本研究中觀察組的胎兒窘迫、新生兒窒息、肩難產發生率均高于對照組，故臨產后要嚴格觀察產程，必要時積極行剖宮產，避免產程過長，必要時陰道助產，產前需做好處理肩難產及新生兒搶救的充分準備。

綜上所述，巨大兒增加了剖宮產率，增加了分娩胎兒過程中的母嬰風險，因此，預防巨大兒的發生對降低分娩期母嬰并發癥的發生率具有積極的現實意義，應切實做好孕期知識普及，建立科學的飲食結構，適當鍛煉，對體質量增加過快者積極介入營養均衡干預，早期篩查、診斷、治療妊娠期糖尿病，防止巨大兒發生，結合影響巨大兒發生的各項因素，提高產前胎兒體質量預測準確率，選擇合適的分娩方式，嚴密監測產程進展，做好新生兒搶救工作及產后出血的預防工作，減少母嬰并發癥，更好地確保母嬰安全。

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（收稿日期：2014-03-09本文編輯：李亞聰）