宮腔鏡在絕經后子宮出血患者早期診斷中的臨床應用分析

李倩+余琳+陳泳華

[摘要] 目的 觀察宮腔鏡技術對絕經后子宮出血早期診斷的準確性。 方法 選擇114例自然絕經1年以上子宮出血的門診患者，先進行門診宮腔鏡檢查，得出鏡下診斷，并在宮腔鏡定位下取宮腔組織做病理學檢查。對鏡下診斷為良性宮腔占位病變者安排住院行宮腔鏡電切手術。統計宮腔鏡檢查鏡下診斷與病理學診斷各種疾病的例數，并分析鏡下診斷與病理學診斷的符合率。 結果 114例絕經后子宮出血患者，宮腔鏡下診斷萎縮性子宮內膜8例，子宮內膜炎6例，子宮內膜息肉70例，子宮黏膜下肌瘤18例，可疑子宮內膜癌4例，鏡下診斷與病理學診斷符合率為96.5%。 結論 宮腔鏡操作簡便，能直接觀察宮腔情況，根據宮內病變的大體形態特點初步作出鏡下診斷，宮腔鏡下定位取材行病理診斷，鏡下診斷與病理學診斷符合率高。

[關鍵詞] 宮腔鏡；絕經后子宮出血；鏡下診斷

[中圖分類號] R711.74[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）04（c）-0172-03

Analysis of clinical application of hysteroscopy in early diagnosis of postmenopausal uterine bleeding

LI Qian YU Lin CHEN Yong-hua

Department of Gynecology, Maternal and Child Health Care of Nanhai District in Foshan City,Guangdong Province,Foshan 528200,China

[Abstract] Objective To observe the early diagnosis of postmenopausal uterine bleeding and observe its accuracy. Methods 114 cases with bleeding after natural menopause more than 1year in outpatient department were selected,they were given hysteroscopic examinations firstly,and hysteroscopic diagnosis was maded.Endometrial biopsy located under hysteroscopy was carried out,and the uterine cavity tissue was send for pathological examination.Patients with hysteroscopic diagnosis of benign uterine cavity lesions were hospitalized for hysteroscopic surgery.The numbers of cases of various disease diagnosed by hysteroscopy and pathology were counted separately,and the conincidence rate of the above was analyzed. Results Among the 114 cases with postmenopausal uterine bleeding,8 cases were diagnosed with atrophic endometrium,6 cases with endometritis,70 cases with endometrial polyps,18 cases with submucosal myoma,4 cases with suspected endometrium carcinoma,the conincidence rate of hysteroscopic and pathological diagnosis was 96.5%. Conclusion Hysteroscopy is simple and convenient,which can directly observe the uterine cavity, therefore lead to preliminary diagnosis according to the morphologic characteristics of intrauterine lesions,the conincidence rate of hysteroscopic and pathological diagnosis is high when endometrial biopsy is located by hysteroscopy.

[Key words] Hysteroscopy;Postmenopausal uterine bleeding;Hysteroscopic diagnosis

絕經后陰道流血（postmenopausal uterine bleeding，PMB）是指婦女自然絕經1年后發生的陰道流血。PMB病因復雜，子宮、宮頸、陰道疾病均可能導致此病，本院近年來利用宮腔鏡技術早期診斷及治療絕經后子宮出血取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月本院婦科門診就診絕經后子宮出血患者114例，年齡45～67歲，均為自然絕經1年以上，平均5.5年，檢查前半年內無服用雌孕激素及三苯氧胺病史，術前常規行婦科檢查、血尿常規、凝血功能、陰道分泌物、心電圖等檢查。

1.2 方法

選用Olympus宮腔鏡，檢查鏡外鞘4.5～5.5 mm，電切鏡外鞘8.5 mm。用5%葡萄糖溶液膨宮（糖尿病患者使用0.9%氯化鈉溶液膨宮，電切鏡使用等離子宮腔鏡），從宮底開始依次觀察宮角、輸卵管開口、宮腔、宮頸內口及宮頸管的基本形態，觀察顏色及硬度，檢查有無異常血管、異常隆起、壞死及粗糙內膜等，再行分段診斷性刮宮，再鏡檢觀察宮腔內情況，對異常處可重復多次進行搔刮或配合電切鏡進行治療。刮出的內膜組織送病理檢查，無組織物刮出者送宮腔脫落細胞學檢查。對鏡下診斷為良性宮腔占位病變者收入院行宮腔鏡手術。手術前日晚陰道放置米索前列醇片200 μg軟化宮頸，采用靜脈全身麻醉，術中擴宮棒依次擴宮至9.0～9.5號，使用電切鏡一次或分次自根蒂部全部切除病灶，組織送檢。圍術期靜脈滴注抗生素。出血多者可使用止血合劑止血，加強監護，防止并發癥的發生。

2 結果

114例患者全部行診斷性刮宮或宮腔鏡電切術行病理檢查，宮腔鏡鏡下診斷符合率為96.5%（表1）；其中2例宮腔鏡下診斷為萎縮性子宮內膜，病理診斷為子宮內膜炎；2例宮腔鏡下診斷為子宮內膜息肉，病理診斷為子宮黏膜下肌瘤。

表1 114例絕經后子宮出血婦女的病因

3 討論

本研究結果顯示，絕經后子宮出血患者中良性病變（除去子宮內膜非典型增生）所占比例為94.7%，明顯比惡性病變比例高，與文獻[1-2]報道相符。良性病變中子宮內膜息肉占59.6%，子宮黏膜下肌瘤占17.5%，比例最高，其次為子宮內膜炎、萎縮性子宮內膜、子宮內膜增生。有文獻[3-4]報道，絕經后子宮出血患者診斷性刮宮病理分析子宮內膜炎所占比例最高，與本研究結果不符，可能原因：①本研究術前已行婦科檢查、陰道分泌物等檢查，排除了陰道炎癥及宮頸疾病所致PMB；②單純診斷性刮宮存在局限性，出現漏刮或因有些病灶難于刮出。本研究中宮腔鏡下診斷與病理診斷符合率為96.5%，符合率很高，與文獻[5-6]報道相符，其中4例病理診斷與宮腔鏡下診斷不符，分析原因可能因鏡下內膜炎癥充血表現不明顯及黏膜下肌瘤較小，質地較軟，與息肉外觀差別不明顯有關，也與手術醫師的經驗有關。

endprint

絕經后內膜息肉及增生形成的可能原因：①絕經后婦女體內雌激素水平低，但卵泡刺激素（FSH）水平高，通過下丘腦-垂體-卵巢軸刺激卵巢皮質間質細胞增生，分泌雌激素；②在絕經期及絕經后期，脂肪中儲存的來源于腎上腺皮質的雄烯二酮在脂肪或肝臟內的芳香化酶作用下轉換為雌酮，然后作用于子宮內膜；③部分絕經后婦女使用性激素替代療法，但未嚴格按照醫囑進行，導致體內激素水平波動，這些來源的雌激素促進子宮內膜增生，當體內激素出現波動時則出現不規則出血，如雌激素長期作用于子宮內膜，導致子宮內膜增生，局部突出于宮腔表面則形成息肉，進一步發展可能導致腺瘤樣增生，甚至癌變[7]。

萎縮性子宮內膜及子宮內膜炎出血的可能原因：①萎縮性子宮內膜的功能層薄，血管趨于內膜表面，易破裂出血；②萎縮的子宮內膜腺體的腺管變細，如果管口出現堵塞形成囊腫，在囊腫破裂時可導致出血；③老年婦女雌激素水平低下，局部防御能力降低，易受細菌感染發生炎癥改變，炎癥充血導致淺表毛細血管破裂出血或引起局部組織壞死出血。

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，目前認為子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，絕經后婦女體內雌激素水平下降，大多數患者肌瘤停止生長甚至萎縮，但部分患者絕經后肌瘤不但不萎縮反而增大，甚至引起臨床癥狀，這可能與雌激素長期刺激有關。

PMB病因復雜，傳統的診斷方法是診斷性刮宮、B超等，但僅依靠診斷性刮宮和超聲檢查，無法準確判斷宮腔內病變的位置、范圍甚至性質，漏診率及誤診率較高。有研究顯示，超聲對子宮內膜微小病灶診斷具有局限性，僅能發現局部較大病灶，對病灶直徑＜2 cm的病灶易漏診，尤其不易診斷子宮內膜增生、內膜炎和內膜息肉[8-9]；單純診斷性刮宮有10%～35%宮內病變遺漏，尤其內膜息肉和黏膜下肌瘤[10]。

宮腔鏡是近代婦科領域出現的一項新技術，其操作簡便，能直接觀察宮腔情況，根據宮內病變的大體形態特點初步作出鏡下診斷，宮腔鏡下定位取材行病理診斷，診斷準確率高，避免了以往診斷方法的盲目性，適合發現微小病灶，尤其對于絕經后反復陰道流血，而多次診斷性刮宮為陰性的患者[11]。宮腔鏡下手術時間短，術后恢復快，創傷小[12]，宮腔鏡結合病理檢查，是尋找絕經后子宮出血原因的有效方法，但宮腔鏡檢查是否會造成子宮內膜惡性腫瘤細胞的腹腔轉移，臨床上尚無定論，應不斷總結經驗教訓完善子宮內膜疾病早期診斷的方法。

[參考文獻]

[1]劉運明，周應芳，溫洪武.絕經后子宮出血宮腔鏡下的診斷與治療[J].中華婦產科雜志，1995，20（12）：723.

[2]蔣珊珊，胡京輝，沈鶴萍.宮腔鏡檢查在絕經后子宮出血中的診斷價值[J].中國內鏡雜志，2012，18（9）：948.

[3]郭霞，陳亦成.絕經后子宮出血患者223例診刮病理分析[J].中國婦幼保健，2012，27（31）：4980.

[4]韓金霞.老年絕經后子宮出血100例臨床病理分析[J].中國社區醫師：醫學專業，2012，14（32）：208.

[5]陳良玉，童華.宮腔鏡診斷子宮異常出血的應用價值[J].中國婦幼保健，2009，24（10）：1436-1437.

[6]吳曉娟，馮嵐.宮腔鏡檢查診斷子宮異常出血186例臨床分析[J].中國內鏡雜志，2007，13（11）：1200-1204.

[7]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術出版社，2009；140-144.

[8]Garuti G，Cellani F，Garzia D，et al.Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia：a retrospective study of 323 patients[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：247-253.

[9]陸葉，郭燕燕，廖秦平.109例絕經后出血患者B超、針吸術、分段診刮及宮腔鏡檢查四種方法的比較[J].中國婦產科臨床雜志，2004，5（3）：177.

[10]湯淼云，朱祥云.陰道B超和宮腔鏡檢查對異常子宮出血的臨床價值研究[J].中國內鏡雜志，2008，14（6）：618.

[11]Bender R，Rzepka-Gorska I.Hysteroscopy with directed biopsy versus diliatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperp lasia and cancer in perim enopausal women[J].Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（5）：400-402.

[12]黎婧琳，羅謐睿，李玉玲.宮腔鏡檢查在絕經后子宮出血中的診斷價值[J].中國當代醫藥，2013，20（35）：186-187.

（收稿日期：2014-02-27本文編輯：林利利）

[作者簡介] 李倩（1977-），女，籍貫：廣東，畢業于汕頭大學醫學院臨床專業，學士學位，主治醫師，研究方向：婦科內分泌及腔鏡

endprint

絕經后內膜息肉及增生形成的可能原因：①絕經后婦女體內雌激素水平低，但卵泡刺激素（FSH）水平高，通過下丘腦-垂體-卵巢軸刺激卵巢皮質間質細胞增生，分泌雌激素；②在絕經期及絕經后期，脂肪中儲存的來源于腎上腺皮質的雄烯二酮在脂肪或肝臟內的芳香化酶作用下轉換為雌酮，然后作用于子宮內膜；③部分絕經后婦女使用性激素替代療法，但未嚴格按照醫囑進行，導致體內激素水平波動，這些來源的雌激素促進子宮內膜增生，當體內激素出現波動時則出現不規則出血，如雌激素長期作用于子宮內膜，導致子宮內膜增生，局部突出于宮腔表面則形成息肉，進一步發展可能導致腺瘤樣增生，甚至癌變[7]。

萎縮性子宮內膜及子宮內膜炎出血的可能原因：①萎縮性子宮內膜的功能層薄，血管趨于內膜表面，易破裂出血；②萎縮的子宮內膜腺體的腺管變細，如果管口出現堵塞形成囊腫，在囊腫破裂時可導致出血；③老年婦女雌激素水平低下，局部防御能力降低，易受細菌感染發生炎癥改變，炎癥充血導致淺表毛細血管破裂出血或引起局部組織壞死出血。

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，目前認為子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，絕經后婦女體內雌激素水平下降，大多數患者肌瘤停止生長甚至萎縮，但部分患者絕經后肌瘤不但不萎縮反而增大，甚至引起臨床癥狀，這可能與雌激素長期刺激有關。

PMB病因復雜，傳統的診斷方法是診斷性刮宮、B超等，但僅依靠診斷性刮宮和超聲檢查，無法準確判斷宮腔內病變的位置、范圍甚至性質，漏診率及誤診率較高。有研究顯示，超聲對子宮內膜微小病灶診斷具有局限性，僅能發現局部較大病灶，對病灶直徑＜2 cm的病灶易漏診，尤其不易診斷子宮內膜增生、內膜炎和內膜息肉[8-9]；單純診斷性刮宮有10%～35%宮內病變遺漏，尤其內膜息肉和黏膜下肌瘤[10]。

宮腔鏡是近代婦科領域出現的一項新技術，其操作簡便，能直接觀察宮腔情況，根據宮內病變的大體形態特點初步作出鏡下診斷，宮腔鏡下定位取材行病理診斷，診斷準確率高，避免了以往診斷方法的盲目性，適合發現微小病灶，尤其對于絕經后反復陰道流血，而多次診斷性刮宮為陰性的患者[11]。宮腔鏡下手術時間短，術后恢復快，創傷小[12]，宮腔鏡結合病理檢查，是尋找絕經后子宮出血原因的有效方法，但宮腔鏡檢查是否會造成子宮內膜惡性腫瘤細胞的腹腔轉移，臨床上尚無定論，應不斷總結經驗教訓完善子宮內膜疾病早期診斷的方法。

[參考文獻]

[1]劉運明，周應芳，溫洪武.絕經后子宮出血宮腔鏡下的診斷與治療[J].中華婦產科雜志，1995，20（12）：723.

[2]蔣珊珊，胡京輝，沈鶴萍.宮腔鏡檢查在絕經后子宮出血中的診斷價值[J].中國內鏡雜志，2012，18（9）：948.

[3]郭霞，陳亦成.絕經后子宮出血患者223例診刮病理分析[J].中國婦幼保健，2012，27（31）：4980.

[4]韓金霞.老年絕經后子宮出血100例臨床病理分析[J].中國社區醫師：醫學專業，2012，14（32）：208.

[5]陳良玉，童華.宮腔鏡診斷子宮異常出血的應用價值[J].中國婦幼保健，2009，24（10）：1436-1437.

[6]吳曉娟，馮嵐.宮腔鏡檢查診斷子宮異常出血186例臨床分析[J].中國內鏡雜志，2007，13（11）：1200-1204.

[7]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術出版社，2009；140-144.

[8]Garuti G，Cellani F，Garzia D，et al.Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia：a retrospective study of 323 patients[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：247-253.

[9]陸葉，郭燕燕，廖秦平.109例絕經后出血患者B超、針吸術、分段診刮及宮腔鏡檢查四種方法的比較[J].中國婦產科臨床雜志，2004，5（3）：177.

[10]湯淼云，朱祥云.陰道B超和宮腔鏡檢查對異常子宮出血的臨床價值研究[J].中國內鏡雜志，2008，14（6）：618.

[11]Bender R，Rzepka-Gorska I.Hysteroscopy with directed biopsy versus diliatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperp lasia and cancer in perim enopausal women[J].Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（5）：400-402.

[12]黎婧琳，羅謐睿，李玉玲.宮腔鏡檢查在絕經后子宮出血中的診斷價值[J].中國當代醫藥，2013，20（35）：186-187.

（收稿日期：2014-02-27本文編輯：林利利）

[作者簡介] 李倩（1977-），女，籍貫：廣東，畢業于汕頭大學醫學院臨床專業，學士學位，主治醫師，研究方向：婦科內分泌及腔鏡

endprint

絕經后內膜息肉及增生形成的可能原因：①絕經后婦女體內雌激素水平低，但卵泡刺激素（FSH）水平高，通過下丘腦-垂體-卵巢軸刺激卵巢皮質間質細胞增生，分泌雌激素；②在絕經期及絕經后期，脂肪中儲存的來源于腎上腺皮質的雄烯二酮在脂肪或肝臟內的芳香化酶作用下轉換為雌酮，然后作用于子宮內膜；③部分絕經后婦女使用性激素替代療法，但未嚴格按照醫囑進行，導致體內激素水平波動，這些來源的雌激素促進子宮內膜增生，當體內激素出現波動時則出現不規則出血，如雌激素長期作用于子宮內膜，導致子宮內膜增生，局部突出于宮腔表面則形成息肉，進一步發展可能導致腺瘤樣增生，甚至癌變[7]。

萎縮性子宮內膜及子宮內膜炎出血的可能原因：①萎縮性子宮內膜的功能層薄，血管趨于內膜表面，易破裂出血；②萎縮的子宮內膜腺體的腺管變細，如果管口出現堵塞形成囊腫，在囊腫破裂時可導致出血；③老年婦女雌激素水平低下，局部防御能力降低，易受細菌感染發生炎癥改變，炎癥充血導致淺表毛細血管破裂出血或引起局部組織壞死出血。

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，目前認為子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，絕經后婦女體內雌激素水平下降，大多數患者肌瘤停止生長甚至萎縮，但部分患者絕經后肌瘤不但不萎縮反而增大，甚至引起臨床癥狀，這可能與雌激素長期刺激有關。

PMB病因復雜，傳統的診斷方法是診斷性刮宮、B超等，但僅依靠診斷性刮宮和超聲檢查，無法準確判斷宮腔內病變的位置、范圍甚至性質，漏診率及誤診率較高。有研究顯示，超聲對子宮內膜微小病灶診斷具有局限性，僅能發現局部較大病灶，對病灶直徑＜2 cm的病灶易漏診，尤其不易診斷子宮內膜增生、內膜炎和內膜息肉[8-9]；單純診斷性刮宮有10%～35%宮內病變遺漏，尤其內膜息肉和黏膜下肌瘤[10]。

宮腔鏡是近代婦科領域出現的一項新技術，其操作簡便，能直接觀察宮腔情況，根據宮內病變的大體形態特點初步作出鏡下診斷，宮腔鏡下定位取材行病理診斷，診斷準確率高，避免了以往診斷方法的盲目性，適合發現微小病灶，尤其對于絕經后反復陰道流血，而多次診斷性刮宮為陰性的患者[11]。宮腔鏡下手術時間短，術后恢復快，創傷小[12]，宮腔鏡結合病理檢查，是尋找絕經后子宮出血原因的有效方法，但宮腔鏡檢查是否會造成子宮內膜惡性腫瘤細胞的腹腔轉移，臨床上尚無定論，應不斷總結經驗教訓完善子宮內膜疾病早期診斷的方法。

[參考文獻]

[1]劉運明，周應芳，溫洪武.絕經后子宮出血宮腔鏡下的診斷與治療[J].中華婦產科雜志，1995，20（12）：723.

[2]蔣珊珊，胡京輝，沈鶴萍.宮腔鏡檢查在絕經后子宮出血中的診斷價值[J].中國內鏡雜志，2012，18（9）：948.

[3]郭霞，陳亦成.絕經后子宮出血患者223例診刮病理分析[J].中國婦幼保健，2012，27（31）：4980.

[4]韓金霞.老年絕經后子宮出血100例臨床病理分析[J].中國社區醫師：醫學專業，2012，14（32）：208.

[5]陳良玉，童華.宮腔鏡診斷子宮異常出血的應用價值[J].中國婦幼保健，2009，24（10）：1436-1437.

[6]吳曉娟，馮嵐.宮腔鏡檢查診斷子宮異常出血186例臨床分析[J].中國內鏡雜志，2007，13（11）：1200-1204.

[7]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術出版社，2009；140-144.

[8]Garuti G，Cellani F，Garzia D，et al.Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia：a retrospective study of 323 patients[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：247-253.

[9]陸葉，郭燕燕，廖秦平.109例絕經后出血患者B超、針吸術、分段診刮及宮腔鏡檢查四種方法的比較[J].中國婦產科臨床雜志，2004，5（3）：177.

[10]湯淼云，朱祥云.陰道B超和宮腔鏡檢查對異常子宮出血的臨床價值研究[J].中國內鏡雜志，2008，14（6）：618.

[11]Bender R，Rzepka-Gorska I.Hysteroscopy with directed biopsy versus diliatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperp lasia and cancer in perim enopausal women[J].Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（5）：400-402.

[12]黎婧琳，羅謐睿，李玉玲.宮腔鏡檢查在絕經后子宮出血中的診斷價值[J].中國當代醫藥，2013，20（35）：186-187.

（收稿日期：2014-02-27本文編輯：林利利）

[作者簡介] 李倩（1977-），女，籍貫：廣東，畢業于汕頭大學醫學院臨床專業，學士學位，主治醫師，研究方向：婦科內分泌及腔鏡

endprint