女性冠心病患者平板運動試驗前后血漿BNP的變化及意義*

陳 暉 羅夢嬌

女性冠心病患者平板運動試驗前后血漿BNP的變化及意義*

陳 暉 羅夢嬌

目的觀察女性冠心病患者平板運動試驗（TET）前后血漿B型腦尿鈉肽（BNP）水平變化及臨床意義。方法選取女性疑似冠心病患者61例（除外心力衰竭），所有患者均行冠狀動脈造影檢查，分為正常組25例和冠心病組36例，1周內所有患者行TET，分別在TET前后測定血漿BNP水平，比較2組TET前后血漿BNP水平及不同冠狀動脈病變程度患者TET前后BNP水平，根據受試者工作特征曲線（ROC）下面積評價TET前后血漿BNP改變量（△BNP）水平診斷冠心病的價值。結果冠心病組TET后血漿BNP水平較試驗前顯著升高（P＜0.01）；不同冠狀動脈病變程度患者TET前后△BNP水平存在差異，多支病變組高于單支和雙支病變組（P＜0.05），雙支病變組高于單支病變組（P＜0.05）；當TET前后△BNP的水平=7.3 ng/L時，診斷冠心病的敏感性為82.4%，特異性為81.5%，曲線下面積（AUC）為0.900，95%可信區間為0.796～0.962。結論TET前后檢測△BNP水平對女性冠心病診斷及評價病情具有重要臨床意義。

B型腦尿鈉肽；平板運動試驗；女性；冠心病；冠狀動脈造影

心血管疾病已是當今致殘和死亡的最常見病因，平板運動試驗(TET)是一種簡便、經濟、相對安全的診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的無創檢查方法,可作為冠心病的篩查方法,但在女性患者存在一定的假陽性和假陰性，尤其假陽性發生率明顯多于男性[1]。B型腦尿鈉肽（BNP）是一類具有擴張血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)，抑制交感活性，促進尿鈉排泄、減少水鈉潴留等作用的心血管肽類激素。目前已有研究表明BNP同缺血性心臟病密切相關，其水平能反映心肌缺血程度[2-3]。本研究通過檢測女性冠心病患者TET前后BNP水平，評價其水平變化與冠狀動脈造影結果及冠心病病情的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年9月—2012年9月在我科住院臨床疑似冠心病的女性患者61例，均行冠狀動脈造影術檢查，分為正常組25例和冠心病組36例，年齡38～65歲，平均(47.6±6.1)歲。排除標準：（1）急性冠脈綜合征。（2）3個月內的急性心肌梗死。（3）心力衰竭史。（4）心臟瓣膜病。（5）高血壓患者（血壓 ≥ 180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。（6）原發性肺動脈高壓。（7）心肌病。（8）先天性心臟病。（9）左室高電壓。（10）持續的室性心律失常。（11）心房顫動。（12）束支傳導阻滯。（13）服用洋地黃藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動脈造影 采用Judkins法常規投射體位，由2名有經驗的心血管介入醫師閱讀造影資料，按目測直徑法測定冠狀動脈狹窄程度，以冠狀動脈內徑狹窄≥50%為異常。同時評判冠狀動脈病變程度：根據左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈受累情況分為單支病變、雙支病變及多支病變，左主干病變計為雙支病變。

1.2.2 平板運動試驗 所有患者冠脈造影后1周內行TET，采用美國GE-Marquttee公司CASE-8000型活動平板儀，運動方法用改良Bruce方案。TET過程及結果判斷參照ACC/AHA 2002年運動試驗指南［4］。運動終止指標：（1）運動中出現心絞痛癥狀。（2）運動中ST-T改變達到診斷標準。（3）心率達到次極限目標心率（85%最大心率）。（4）運動中血壓或心率反常變化。（5）患者不能堅持運動。活動平板試驗陽性診斷標準：（1）運動中出現心絞痛癥狀。（2）ST段水平型或下斜型壓低或抬高≥0.1 mV，且持續時間≥2 min。

1.2.3 血漿標本采集和BNP的測定 于TET前、后3 min內坐位采肘正中靜脈血2 mL，經乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，分離血漿。利用美國博適公司生產的Triage meter plus診斷儀及測試板，采用雙抗夾心免疫熒光法(特異的抗體為BNP鼠類單克隆和多克隆抗體)檢測BNP的濃度。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件，計量數據以±s表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數數據比較采用χ2檢驗，根據受試者工作特征曲線(ROC)下面積評價TET前后血漿BNP改變量（△BNP）診斷冠心病的價值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組TET前后BNP水平的比較 正常組TET前后血漿BNP水平比較差異無統計學意義，而冠心病組TET后血漿BNP水平較試驗前顯著升高(P＜0.01)，冠心病組TET前后△BNP大于正常組(P＜0.01)，見表1。

2.2 不同冠狀動脈病變程度患者TET前后△BNP水平的比較 不同冠狀動脈病變程度患者TET前后△BNP水平存在差異，多支病變組高于其他兩組，雙支病變組高于單支病變組(P＜0.05)，見表2。

2.3 TET前后△BNP水平診斷冠心病的ROC曲線 根據61例女性疑似冠心病患者TET前后△BNP水平繪制ROC曲線圖，并用非參數法測定曲線下面積(area under curve,AUC)。ROC曲線圖最佳截斷點為△BNP=7.3 ng/L時，診斷冠心病的敏感度為82.4%，特異度為81.5%，AUC為0.900，95%可信區間為0.796～0.962，見圖1。

Table 1 Comparison of plasma BNP levels before and after TET between two groups表1 2組TET前后血漿BNP水平的比較（ng/L±s）

Table 1 Comparison of plasma BNP levels before and after TET between two groups表1 2組TET前后血漿BNP水平的比較（ng/L±s）

＊＊P ＜ 0.01

組別正常組冠心病組t n t 25 36 BNP試驗前29.81±9.64 32.82±10.72 1.540試驗后即刻34.50±11.42 44.20±14.53 2.790＊＊1.569 3.781＊＊△BNP 4.66±1.72 10.89±3.56 9.103＊＊

Table 2 Comparison of△BNP levels before and after TET between different degrees of coronary artery disease groups表2 不同冠狀動脈病變程度患者TET前后△BNP水平的比較 （ng/L±s）

Table 2 Comparison of△BNP levels before and after TET between different degrees of coronary artery disease groups表2 不同冠狀動脈病變程度患者TET前后△BNP水平的比較 （ng/L±s）

＊P＜0.05；a與單支病變組比較，b與雙支病變組比較，P＜0.05

組別單支病變組雙支病變組多支病變組F n t 12 18 6 BNP試驗前30.52±9.76 31.64±10.24 36.53±11.12 1.921試驗后即刻36.68±11.20 44.58±12.46a52.35±12.09ab4.723＊1.436 2.779＊2.359＊△BNP 6.97±2.00 12.07±2.67a15.52±1.87ab6.342＊

Figure 1 The ROC curves of△BNP levels before and after TET in the diagnosis of coronary heart disease圖1 TET前后△BNP水平診斷冠心病的ROC曲線

2.4 TET傳統診斷與TET前后△BNP水平=7.3 ng/L對冠心病診斷價值的比較 以冠狀動脈造影為傳統診斷標準，TET前后△BNP水平=7.3 ng/L的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值均高于冠心病TET傳統診斷，假陽性率、假陰性率低于TET傳統診斷，診斷效能較好，見表3。

Table 3 Comparison of the clinical diagnosis for coronary heart disease between traditional TET and△BNP levels before and after TET表3 TET傳統診斷與TET前后△BNP水平=7.3 ng/L對冠心病診斷價值的比較 (%)

3 討論

女性冠心病患者臨床癥狀均不典型，常規的診斷方法靈敏度低，假陽性率高，容易出現誤診或漏診。TET是臨床檢測冠心病重要的方法之一，而近年的研究表明TET心電圖異常和冠狀動脈造影之間相關性較差，運動誘發的ST段壓低，在女性患者不如男性患者敏感[5]，ST段反應在女性患者中也不夠準確[6]，有文獻將19項TET研究共3 721例婦女進行薈萃分析，結果顯示TET診斷冠心病的敏感度為61%(54%～68%)，特異度為70%(64%～75%)，即TET診斷女性患者冠心病的敏感度和特異度較低[7]。國內研究報道TET陽性的女性患者假陽性率為32.3%，而TET陽性的男性患者假陽性率為6.7%[8]。本研究采用TET診斷女性患者冠心病的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為68.0%、61.1%、60.7%及73.3%，有較高假陽性率(38.8%)和假陰性率(32.0%)，與文獻報道一致。TET診斷女性冠心病的假陽性率較高的原因可能是多方面的。女性雌性激素水平較高，易出現植物神經功能紊亂，女性心肌缺血可以由血管內皮功能失調、血管平滑肌功能失調、微動脈病變等機制引起，而冠狀動脈阻塞性病變在女性發病率較低。另外，女性患者運動時心率的反應性增強[9]，到達預計心率的時間縮短，而并非缺血所致，從而導致女性患者(尤其是年輕女性)假陽性率高。而且多數女性患者運動強度不足以誘發明顯的心肌缺血易導致假陰性。通過測定TET前后△BNP水平=7.3 ng/L時，診斷冠心病具有較高的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率及假陰性率較低，且AUC為0.900，說明TET前后△BNP水平對女性冠心病的診斷有一定價值。

BNP常用于心力衰竭的診斷和預后評估，一項薈萃分析對2 784例患者分析結果顯示BNP水平升高能夠識別應激所致心肌缺血[10]。在急性冠脈綜合征患者中，心肌細胞局部缺血導致心肌細胞牽拉誘導BNP大量合成分泌，血漿中BNP水平明顯升高[11]，且BNP水平和心肌缺血的范圍呈正相關[12]。本研究中冠心病組TET后BNP顯著升高，且不同冠狀動脈病變程度患者TET前后△BNP水平存在差異，雙支病變組高于單支病變組，多支病變組高于其他2組，隨著TET前后△BNP水平升高越多可反映冠心病冠狀動脈病變的程度越重，即冠脈病變支數越多，因此△BNP水平對冠狀動脈病變程度有較好的預測價值。冠狀動脈多支病變患者TET前后△BNP水平升高的原因可能為運動誘發心肌缺血或缺血相關的心肌室壁張力增加，從而促進BNP合成和釋放增加。

[1]蘭鳳敏,勒靜,于梅,等.性別因素對平板運動試驗結果的影響[J].中國誤診學雜志,2011,11(6):1287-1288.

[2]Ndrepepa G,Braun S,Mehilli J,et al.Accuracy of N-terminal probrain natriuretic peptide to predict mortality or detect acute ischemia in patients with coronary artery disease[J].Cardiology,2008,109(4):249-257.

[3] Cameron SJ,Sokoll LJ,Laterza OF,et al.A multi-marker approach for the prediction of adverse events in patients with acute coronary syndromes[J].Clin Chim Acta,2007,376(1-2):168-173.

[4]Nakayama T．The genetic contribution of the natriuretic peptide system to cardiovascular diseases[J].Endocr J,2005,52(1):11-21.

[5] 李春雨,方丕華.運動試驗檢查——ACC/AHA運動試驗最新指南[J].中國醫療器械信息,2011,17(2):1-9.

[6] 孫麗卿,張懷勤,洪萬東.國人平板運動試驗診斷冠心病價值的Meta分析[J].心電學雜志,2008,27(3):198-201.

[7] Kwok Y,Kim C,Grady D,et al.Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women[J].Am J Cardiol,1999,83(5):660–666.

[8] 董宏偉，張緒國，施艷紅.運動心電圖的性別差異與冠脈造影的對比分析[J].中原醫刊,2006,33(23):31．

[9]林振丹.女性可疑冠心病患者心電圖平板運動試驗陽性結果的診斷價值[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,20(12):2030-2031.

[10]Nadir MA,Witham MD,Szwejkowski BR,et al.Meta-analysis of B-type natriuretic peptide's ability to identify stress induced myocardial ischemia[J].Am J Cardiol,2011,107(5):662-667.

[11]Loria V,Leo M,Biasillo G,et al．Biomarkers in acute coronary syndrome[J].Biomark Insights,2008,11(3):453-468.

[12]Morrow DA,de Lemos JA,Sabatine MS,et al．Evaluation of B-type natriuretic peptide for risk assessment in unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction:B-type natriuretic peptide and prognosis in TICS-TIMI18[J].J Am Coll Cardiol,2003,41(8):1264-1272.

（2013-09-02收稿 2013-12-05修回）

（本文編輯 閆娟）

The Clinical Significance and Variation of Plasma B-Type Brain Natriuretic Peptide Levels before and after Treadmill Exercise Test in Women with Coronary Heart Disease

CHEN Hui，LUO Mengjiao
Depatment of Cardiology,The Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330008,China

ObjectiveTo observe the clinical significance and variation of plasma B-type brain natriuretic peptide(△BNP)levels before and after treadmill exercise test(TET)in women with coronary heart disease(CHD).MethodsSixtyone women with suspected coronary heart disease were selected(except for heart failure,blood BNP levels were normal).All patients underwent coronary angiography,were divided into two groups,25 cases in normal group and 36 cases in coronary heart disease group.Plasma BNP levels were measured before and after the TET test,and data were compared between two groups after one week．Furthermore,the levels of△BNP before and after TET in patients with different degrees of coronary artery lesions were compared.The diagnostic value of the levels of△BNP in coronary heart disease was evaluated by the receiver operating characteristic curve(ROC).ResultsThe plasma BNP level was significantly increased after TET(44.20±14.53)than that before the test(32.82±10.72)in coronary heart disease group(P ＜0.01).There were significant differences in levels of△BNP before and after TET in patients with different degrees of coronary lesions.The levels of△BNP were significantly higher in multi-vessel disease group than those of single and double lesion group(P＜0.05).The level of△BNP was significantly higher in double lesion group than that of single lesion group(P＜0.05).When the level of△BNP=7.3 ng/L,the sensibility value and specificity value for the diagnosis of CHD was 82.4%and 81.5%.The area under curve(AUC)was 0.900,and 95%confidence interval was 0.796-0.962.ConclusionThe detection of△BNP before and after TET has an important clinical significance in the diagnosis and evaluation of coronary heart disease in women patients.

B-type brain natriuretic peptide；treadmill exercise test；women；coronary heart disease；coronary angiography

R541.4 【

】 A 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.017

*南昌市科技計劃項目(項目編號：洪財企[2012]37號)

南昌大學第三附屬醫院心血管內一科(郵編330008)