彌漫性結締組織病并發彌漫性肺泡出血28例 臨床分析

梁碧琴，陸紹強，朱征西，農聰

臨床研究

彌漫性結締組織病并發彌漫性肺泡出血28例 臨床分析

梁碧琴，陸紹強，朱征西，農聰

目的總結彌漫性結締組織病(DCTD)并發彌漫性肺泡出血(DAH)的臨床特點和治療效果。方法回顧性分析百色市人民醫院2009年1月—2012年12月確診的DCTD合并DAH患者28例的臨床資料。結果DCTD合并DAH的患者中，以顯微鏡下多血管炎(MPA)居多占17例，其次為系統性紅斑狼瘡(SLE)占8例，韋格納肉芽腫(WG)2例，類風濕性關節炎(RA)1例。DAH主要表現為呼吸困難、低氧血癥、進行性貧血，CT示新發的肺部浸潤影。DAH患者發生感染21例(75.0%)；肺部感染占首位，共有19例(90.5%)。28例患者全部接受了激素和免疫抑制劑治療，其中予甲潑尼龍沖擊治療20例，血漿置換15例，行機械通氣11例，行透析13例。最終存活10例(35.7%)。死亡18例(64.3%)。比較2組存活與死亡特點，發現存活組血漿置換治療率高于死亡組(P<0.05)，機械通氣率低于死亡組(P<0.05)。結論DAH是 DCTD的一種嚴重并發癥，病死率高，與疾病活動有關。呼吸困難、咯血、貧血及肺部CT為DAH診斷提供線索。糖皮質激素、免疫抑制劑聯合血漿置換是治療DAH有效方法。

結締組織病；彌漫性肺泡出血

彌漫性肺泡出血(DAH)是一組以咯血、呼吸困難、貧血及彌漫性肺泡浸潤或實變為特征的臨床綜合征。彌漫性結締組織病(DCTD)一旦合并DAH，病情進展迅速，病死率極高。為提高對DCTD合并DAH的認識，現總結其臨床特點和診療方法，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月—2012年12月我院診治DCTD患者1406例，其中顯微鏡下多血管炎(MPA)26例，韋絡納肉芽腫(WG) 30例，系統性紅斑狼瘡(SLE)560例，類風濕性關節炎(RA)790例。合并DAH 28例，男18例，女10例，年齡21～72 (48．0±3．5)歲。其基礎疾病、年齡、原發病病程及疾病活動評分詳見表1。SLE合并DAH的平均發病年齡顯著低于MPA(P<0.01)。由于WG、RA病例數較少故未作統計學分析。

表1 28例DAH基礎疾病、年齡、原發病病程及疾病活動評分情況

1.2 臨床表現 DCTD并發DAH相關癥狀：28例患者均表現為呼吸困難、低氧血癥、進行性貧血、胸部CT彌漫性浸潤，其中咳嗽24例(85.7%)，發熱19例(67.9%)，咯血、痰中帶血18例(64.3%)，新出現的腎功能損害12例(42.9%)。

1.3 實驗室檢查 血紅蛋白降低28例，平均(60.8±26.4)g/L，24～48 h下降幅度為(25.1±12.9)g/L；ESR升高28例(100.0%)，平均(72.6±34.3)mm/h，CRP升高27例(96.4%)，平均(65.4±35.2)mg/L；補體C3明顯下降8例(28.6%)，平均(41.8±25.2)，血小板減少6例(21.4%)，平均(24.8±18.1)×109/L，均為SLE患者。28例患者中有9例行支氣管鏡檢查，均可見血性肺泡灌洗液或含鐵血黃素吞噬細胞。28例DAH患者中發生感染21例(75.0%)，細菌感染19例(19/21，90.5%)，其中革蘭陰性桿菌13株(13/19，68．4%)，革蘭陽性菌6株(6/19，31．6%)，革蘭陰性桿菌顯著高于革蘭陽性菌(P<0.05)，真菌感染2例；肺部感染19例(90.5%)占首位，明顯高于泌尿系、皮膚及軟組織感染(P<0.05)。

1.4 影像學檢查 28例患者全部行胸部CT檢查，均表現為新出現的團塊或大片狀影、磨玻璃影或網格影。兩肺彌漫性陰影25例(89.3%)，右肺彌漫性陰影3例(10.7%)。治療有效者肺部陰影可完全消失。

1.5 病理組織學檢查 17例MPA合并DAH均行腎組織活檢，新月體性腎小球腎炎8 例，慢性硬化性腎小球腎炎4例，系膜增生性腎炎3例，急性腎小管壞死2例；8例SLE合并DAH有6例行腎組織活檢，狼瘡性腎炎IV+V型3例，III+V型2例，III型1例；2例WG合并DAH，1例行腎活檢為局灶節段性腎小球毛細血管袢壞死和新月體形成，1例鼻息肉活檢見小血管增生，以小血管為中心的肉芽腫形成。RA患者未行病理檢查。

1.6 治療及轉歸 28例DCTD并發DAH患者全部接受了激素和免疫抑制劑治療，其中予甲潑尼龍(1g/d，共3d)沖擊治療20例，血漿置換15例，免疫球蛋白治療3例，行機械通氣11例，13例因急性腎功能衰竭行透析。最終存活10例(35.7%)，死亡18例(64.3%)，其中SLE并發DAH死亡6例(6/8,75.0%)，MPH并發DAH死亡11例(11/17,64.7%)，WG并發DAH死亡1例(1/2,50.0%)。直接死亡原因：呼吸衰竭15例(15/18，83.3%)，多臟器功能衰竭2例(2/18，11.1%)，重癥感染1例(1/18,5.6%)。比較存活組與死亡組特點，發現存活組血漿置換治療率高于死亡組(P<0.05)，機械通氣率低于死亡組(P<0.05)。2組在年齡、病程、Hb下降水平、合并感染等方面差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 DAH存活者與死亡者之間臨床特點的比較

注：與死亡組比較，*P<0.05

3 討 論

DAH是少見但嚴重的疾病，可由多種原因造成，如凝血功能障礙、感染、藥物和自身免疫病等。DCTD是引起DAH的常見病，多見于以MPA、WG為代表的抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎以及以SLE、Goodpasture綜合征為代表的自身免疫性疾病。其他引起DAH的自身免疫性疾病有多發性肌炎和抗磷脂抗體綜合征、硬皮病、類風濕性關節炎、混合性結締組織病等。自身免疫疾病被認為是引起DAH的重要病因，肺毛細血管炎性反應是引發DAH的病理基礎。自身免疫復合物沉積于肺泡—毛細血管基底膜，可以激活補體，導致血管活性酶活化、炎性因子釋放和細胞損傷；肺泡—毛細血管基底膜完整性的破壞，使得紅細胞進入肺泡，導致DAH。

ANCA相關性血管炎合并 DAH 的發生率報道不一， Philip等[1]對單中心的一組20例ANCA相關性血管炎合并DAH的報道中，MPA 17例，WG 2例，CSS l 例，與本組 MPA為主的情況符合。SLE合并DAH發生率為1.5%～3.7%[2，3]，DAH多數發生在SLE診斷后20～36個月(中位數31個月)。本組資料SLE并發DAH的發生率為1.4%，中位病程17.9個月。本組SLE并發DAH平均發病年齡顯著低于MPA，這與SLE平均發病年齡較輕有關。

DAH是以咯血、呼吸困難、進行性貧血和X線胸片呈彌漫性肺泡浸潤為特征的臨床綜合征。DAH的診斷符合下述4條中的3條即可確診[4，5]：(1)臨床癥狀，咯血，呼吸困難，低氧血癥；(2)胸部影像學有新出現的浸潤影；(3)原因不明的情況下，24～48 h Hb降低15 g/L以上，且與咯血量不匹配；(4)支氣管鏡支氣管肺泡灌洗顯示出血，或有含鐵血黃素肺泡巨噬細胞。本組患者均有明顯血沉增快、CRP增高，SLE患者補體C3明顯下降、血小板減少，伯明翰系統性血管炎臨床活動評分(BVAS)或SLE疾病活動指數(SLEDAI)評分較高，可見DAH多發生于某些DCTD的活動期，起病時出現逐漸加重的呼吸困難、低氧血癥、進行性貧血和胸部CT示彌漫性浸潤，高分辨CT表現為雙肺的實變影和毛玻璃樣變，咯血往往稍晚出現，而痰中帶血則早于咯血出現，與國內報道相符[5，6]。DAH與DCTD的其他肺部并發癥很難鑒別但十分關鍵，與感染的鑒別尤為重要。本組DAH患者合并感染的發生率為75.0%，以肺部感染為主，DAH發病時均不能除外合并感染，而肺泡出血與肺部感染加重在早期很難鑒別。這時及早進行支氣管肺泡灌洗對輔助診斷很重要。多段肺泡灌洗回收液呈血性或肺泡巨噬細胞含有含鐵血黃素可以確診DAH，進行肺泡灌洗，一方面明確肺部病變的性質，及時診斷肺泡出血，另一方面給予治療性肺泡灌洗[4，7，8]。

DCTD合并DAH時病情進展迅速，病死率較高。文獻報道，SLE合并DAH時病死率>50%，MPA合并DAH時病死率>40%[4，9，10]。本組SLE合并DAH時病死率為75.0%，MPA合并DAH時病死率為64.7%，WG合并DAH 2例，死亡1例，總病死率為64.3%，說明DCTD合并DAH嚴重威脅患者的生命，應引起重視。DCTD合并DAH的治療目前以糖皮質激素及免疫抑制劑控制原發DCTD為主。采用大劑量甲潑尼龍0.5～1g/d沖擊治療，連用3～5 d為1個療程，隨后用糖皮質激素維持，病情穩定后加用免疫抑制。DCTD合并DAH, 即使及時采用大劑量激素+免疫抑制劑治療, 病死率依然很高。血漿置換可去除自身抗體，保護腎功能，緩解病情，被認為是一種有效的治療方法。初期可采用強化血漿置換療法，每次置換3～4L，每天1次/d連用7 d。其后可延長間隔時間，同時給予潑尼松和環磷酰胺[11]。Philip等[1]報道的 20例小血管炎伴彌漫性肺泡出血的患者經血漿置換全部緩解。本存活組血漿置換治療率高于死亡組，提示血漿置換聯合糖皮質激素、免疫抑制劑是治療DCTD合并DAH的有效方法，與文獻報道一致[12]。本組資料未證實年齡、病程、血紅蛋白下降水平及合并感染是DCTD合并DAH預后不良的影響因素，僅顯示機械通氣是預后不良的因素。因為嚴重腎衰竭使用腎臟替代治療的 13例中 7例存活, 提示在有腎臟替代治療的前提下, 腎臟病變的嚴重程度與住院病死率無直接相關性。

總之，DAH是 DCTD的一種嚴重并發癥，病死率高，與疾病活動有關。呼吸困難、咯血、貧血及肺部CT為DAH的診斷提供線索。糖皮質激素、免疫抑制劑聯合血漿置換是治療DAH的有效方法，機械通氣可能是預后不良因素。

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533000 廣西百色市人民醫院腎內風濕科

梁碧琴，E-mail:gxlbqin@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.029

2013-08-05)