梗死相關血管PCI和擇期完全PCI策略在急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病變患者中的預后分析

朱華剛，孟帥，賈若飛，李響，楊鐸，金澤寧，呂樹錚

論著·臨床

梗死相關血管PCI和擇期完全PCI策略在急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病變患者中的預后分析

朱華剛，孟帥，賈若飛，李響，楊鐸，金澤寧，呂樹錚

目的評價開通梗死相關血管后擇期完全血運重建經皮冠狀動脈介入(PCI)策略和僅梗死相關血管PCI策略對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支病變患者預后的影響。方法納入2012年4月—2013年12月北京安貞醫院急診科行急診PCI的合并多支血管病變的STEMI患者59例。根據是否在同次住院期間擇期行非梗死相關血管PCI分為2組：擇期完全PCI組25例和僅梗死相關血管PCI組34例。觀察比較2組患者基本臨床資料、冠狀動脈造影和PCI情況，記錄3個月內相關不良事件(包括死亡、非致死性心肌梗死、頑固性心絞痛、再次血運重建)。結果擇期完全PCI組和僅梗死相關血管PCI組冠狀動脈造影(包括每支血管植入支架數、支架長度、支架直徑等)和PCI情況(包括發病到血管開通時間、介入操作時間、圍術期用藥情況等)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，出院后用藥情況(包括阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑等)差異亦無統計學意義(P>0.05)。隨訪3個月，擇期完全PCI組失訪1例，僅梗死相關血管PCI組失訪3例。僅梗死相關血管PCI組總不良事件比例高于擇期完全PCI組(38.7% vs. 12.5%，χ2=4.685，P<0.05)。僅梗死相關血管PCI組出現頑固性心絞痛的比例高于擇期完全PCI組(32.3% vs. 8.3%，χ2=4.539，P<0.05)。2組均未出現死亡病例。結論擇期完全處理非梗死相關血管策略能夠改善STEMI合并多支病變患者預后，預防頑固性心絞痛的發生。

冠狀動脈疾病；心肌梗死；經皮冠狀動脈介入

急診經皮冠狀動脈介入(PCI)開通梗死相關血管能夠改善急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的預后[1]。40%～70%急診PCI的STEMI患者是多支病變患者[2，3]。這些患者除了梗死相關血管病變外，至少合并1處嚴重非梗死相關血管病變。與單支病變的患者相比，多支病變的患者1年的病死率增加2倍[4]。對于沒有合并休克的STEMI患者，目前無論美國還是歐洲的指南都推薦急診PCI時僅處理梗死相關血管，對于非梗死相關血管的病變建議隨訪時根據客觀的缺血證據決定治療策略[5，6]。但是一方面冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性可能并不僅限于梗死相關血管[7]，另一方面對于穩定性心絞痛患者，多支血管完全血運重建能夠改善患者長期預后[8]，因此推測對于STEMI患者，多支血管PCI策略可能優于僅梗死相關血管PCI策略。盡管有指南推薦，但是由于指南本身依據的循證證據不足，有關STEMI患者合并多支血管病變的治療策略目前存在很多爭議。

本研究旨在評價開通梗死相關血管后擇期完全血運重建PCI策略和僅梗死相關血管PCI策略對STEMI合并多支病變患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2012年4月—2013年12月北京安貞醫院急診科行急診PCI的合并多支血管病變的STEMI患者59例,全部病例均符合“國際心肌梗死的定義”的診斷標準[9]。入選標準：(1)有缺血性癥狀，發病時間在12 h內；(2)心電圖顯示至少2個連續的胸前導聯或者至少2個相鄰的肢體導聯ST段抬高≥0.1 mV，或者新發(可能新發)的左束支傳導阻滯；(3)經冠狀動脈造影證實，除梗死相關血管閉塞外，至少合并1處狹窄>75%的病變，并且冠狀動脈解剖結構適合PCI治療；(4)肌酸激酶同工酶(CK-MB)或者肌鈣蛋白(TNI)升高超過參考值上限(URL)99百分位值并有動態變化。排除標準：(1)發病超過12 h的患者；(2)陳舊性心肌梗死的患者；(3)急診介入失敗患者；(4)嚴重瓣膜病患者；(5)心肌病患者；(6)溶栓后補救性PCI患者；(7)心源性休克的患者；(8)既往行冠狀動脈旁路移植術(CABG)的患者；(9)慢性閉塞病變(CTO)的患者；(10)左主干病變的患者。

1.2 方法 詳細記錄患者的病史、體檢資料、實驗室檢查、心電圖結果，治療方案和臨床轉歸等。所有患者入院后行18 導聯同步心電圖并做胸前 12 導聯定位標記，并抽取靜脈血進行CK-MB、TNI檢測 。入院后均急診行冠狀動脈造影,并行PCI治療成功開通罪犯血管。根據是否在同次住院期間擇期行非梗死相關血管PCI術分為2組：擇期完全PCI組和僅梗死相關血管PCI組。分組非隨機分配，由介入醫師和患者本人及家屬協商決定，并簽署知情同意書。僅梗死相關血管組在急診介入后觀察3～7 d后出院，出院后給予強化藥物治療。擇期完全PCI組，在急診PCI 7 d以后擇期對狹窄程度超過75%的非梗死相關血管病變行介入治療，術后觀察1～3 d后出院，出院后同樣給予強化藥物治療。

1.3 隨訪 住院時間4～15 d，出院后繼續進行3個月的隨訪，并記錄相關不良事件。不良事件包括死亡、非致死性心肌梗死、頑固性心絞痛、再次血運重建。

2 結 果

2.1 臨床資料比較 共入選患者59例，其中擇期完全PCI組25例和僅梗死相關血管PCI組34例。擇期完全PCI組和僅梗死相關血管PCI組基本資料,包括性別、年齡、高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、入院時血壓、心率、腦鈉肽(BNP)、CK-MB、TNI及體表超聲左室射血分數(LVEF)、心肌梗死發生部位和TIMI分級比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 擇期完全PCI組和僅梗死相關血管PCI組患者之間的臨床資料比較

2.2 冠狀動脈造影和PCI情況 2組間靶病變、多支病變的比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。在急診PCI時，2組間平均每支血管支架數、平均每支血管支架長度和直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組間從發病到血管開通的時間、急診介入操作時間、圍術期IIb/IIIa受體拮抗劑使用比例比較差異亦均無統計學意義(P> 0.05)。見表2。擇期完全PCI組急診至擇期PCI時間(9.6±1.9)d,每支血管置入支架數(1.22±0.39)個, 支架長度(26.3±8.5)mm, 支架直徑(3.0±0.4)mm。

2.3 出院用藥情況 擇期完全PCI組和僅梗死相關血管PCI組出院用藥[阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)類藥物、β受體阻滯劑、他汀類和硝酸酯類] 情況比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 2組患者冠狀動脈造影、PCI和出院用藥情況比較

2.4 不良事件比較 門診和電話隨訪3個月，失訪4例，擇期完全PCI組1例，僅梗死相關血管PCI組3例。2組均未出現死亡病例。2組間非致死性心肌梗死發生率相似(P> 0.05)。僅梗死相關血管PCI組出現頑固性心絞痛的比例高于擇期完全PCI組(P<0.05)。2組間再次血運重建比例比較差異無統計學意義(P> 0.05)。僅梗死相關血管PCI組總不良事件比例高于擇期完全PCI組(P<0.05)。見表3。

表3 隨訪3個月2組患者之間不良事件結果比較 [例(%)]

3 討 論

多支病變是STEMI 急診PCI 時經常遇到的情況[2]。既往的研究顯示多支病變的STEMI患者相對單支病變而言預后不良[4]。有關是否應該對STEMI患者完全血運重建，采用何種策略完全血運重建目前尚存在爭議。由于缺乏明確的證據，目前的STEMI指南推薦，除非合并休克，急診PCI時應該僅處理梗死相關血管，避免干預非梗死相關血管[5，6]。由于循證證據的不足，一部分心血管專家采取急診PCI時一次性預防處理所有病變，另一部分心血管專家則等患者過了急性期后擇期處理非梗死相關血管，還有部分心血管專家則等患者癥狀復發或者有明確缺血證據時才考慮干預非梗死相關血管[10～13]。

本研究結果顯示，擇期完全處理非梗死相關血管策略和僅處理梗死相關血管策略一樣安全，2組圍術期均未出現死亡病例。而且擇期完全PCI組總不良事件比例明顯低于僅梗死相關血管PCI組(12.5% vs. 38.7%，P<0.05)，盡管這種差異主要來自頑固性心絞痛(8.3% vs. 32.3%，P<0.05)。由于樣本量和隨訪時間的限制，本研究未能在病死率這一硬終點上發現差異。與死亡和非致死性心肌梗死硬終點事件相比，頑固性心絞痛作為一種事件指標帶有一定主觀性, 而且因為條件的限制，本研究未能使用客觀的指標來進一步評價這部分頑固性心絞痛的患者。盡管如此，本研究提示擇期完全處理非梗死相關血管策略能夠改善STEMI患者預后，預防頑固性心絞痛的發生。

STEMI急診PCI時推薦完全血運重建的原因如下：(1)STEMI患者伴有全身凝血、炎性反應和內皮功能異常，斑塊的不穩定性可能并不僅局限于梗死相關血管，急診處理非梗死相關血管，可能穩定了冠狀動脈中其他不穩定病變[7，14～16]。(2)一次性完全血運重建策略更加經濟，可能預防再次住院和手術的發生。有關STEMI急診PCI時不推薦完全血運重建的原因目前還未明確。推測可能原因為STEMI急診PCI時，患者整體處于不穩定狀態，梗死部位心肌處于最脆弱的狀態，此時干預非梗死相關血管有可能損傷健康心肌而導致不良后果[17，18]。最近發表的PRAMI隨機對照研究比較了“一次性完全血運重建”和“僅梗死相關血管PCI”策略[10]，該研究中除了急診處理梗死相關血管外，在一次性完全血運重建組，還對狹窄超過50%以上的非梗死相關血管行PCI治療。由于一次性完全血運重建組病死率顯著低于僅梗死相關血管PCI組(9% vs. 23%，P<0.01),該研究被數據和安全監測委員會提前終止。與現有指南不同，該研究結果支持STEMI急診PCI時“一次性完全血運重建”策略。與PRAMI研究不同，本研究采用更為保守的擇期完全PCI策略，以避免在患者最不穩定狀態時，加重對患者的損害。有關STEMI患者究竟是“完全血運重建”還是采取“僅梗死相關血管PCI”策略，完全血運重建策略是采取“擇期”還是“一次性”，“擇期”策略等待多長時間最佳等問題，還有待進一步研究。

本研究結果提示擇期完全處理非梗死相關血管策略可能能夠改善STEMI合并多支病變患者預后，預防頑固性心絞痛的發生。由于樣本量和隨訪時間限制，有關STEMI合并多支病變患者的PCI策略還有待于大規模隨機對照研究。

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有效數字的確定

Culpritvesselonlyversusstagedpercutaneouscoronaryinterventionformulti-vesseldiseaseinpatientspresentingwithSTsegmentelevationmyocardialinfarction

ZHUHuagang,MENGShuai,JIARuofei,LIXiang,YANGDuo,JINZening，LVShuzheng.

DepartmentofEmergency,AnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

JINZening，E-mail:jinzening@hotmail.com

ObjectiveTo investigate whether percutaneous coronary intervention (PCI) should be confined to the culprit vessel only or also nonculprit vessels during staged procedures in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and multivessel disease (MVD).MethodsFrom April 2012 through December 2013, 59 patients with acute STEMI and multivessel disease who were undergoing primary PCI were enrolled. Patients were categorized into the culprit vessel only PCI strategy (n=34) versus staged nonculprit vessels PCI (n=25).The clinical characteristics of the patients at baseline and details regarding angiography and PCI were recorded and compared. The endpoints analyzed included the 3-month rates of total adverse cardiovascular events and its components, death, nonfatal myocardial infarction, target-vessel revascularization, and refractory angina.ResultsDetails regarding angiography (number of stents per artery, stent length and stent diameter) and PCI (symptoms to balloon time, PCI time and medication) and medical therapy (aspirin, statin and beta-blocker, etc.) during perioperative period were similar in the two groups (P>0.05). Follow-up information at 3 months were collected. One case in the staged nonculprit vessels PCI group and three cases in culprit vessel only PCI strategy group were lost follow up. Culprit vessel only PCI strategy versus staged nonculprit vessels PCI was associated with higher 3-month total adverse cardiovascular events(38.7% vs. 12.5%，χ2=4.685，P<0.05), and refractory angina(32.3% vs. 8.3%，χ2=4.539，P<0.05). There was no death in each group.ConclusionStaged nonculprit vessels PCI may improve the prognosis and prevent refractory angina in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease.

Coronary artery disease; Myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention

國家科技支撐計劃項目(No.2011BAI11B05)

100029 首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診科

金澤寧，E-mail:jinzening@hotmail.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.001

2014-04-16)