肱骨髁間及髁上骨折術后肘關節功能預后影響 因素研究

馬超++肖魯偉

[摘要] 目的 研究肱骨髁間及髁上骨折術后肘關節功能預后效果及影響因素。 方法 回顧性分析62例肱骨髁間及髁上骨折患者臨床資料，采用Mayo肘關節功能評分標準評價術后肘關節功能預后情況。結果 骨折愈合率為100%，解剖復位率為77.42%，Mayo肘關節功能評分標準，優25例，良22例，可10例，差5例，優良率為75.81%。年齡、骨折類型、AO分型、合并同側骨折、神經損傷、手術入路、術后鍛煉、術后并發癥與Mayo肘關節功能評分效果有關（P＜0.05）。單因素分析性別、年齡、優勢手、骨折類型、AO分型、合并同側骨折、神經損傷、手術入路、術后鍛煉、術后并發癥是影響肘關節功能預后的因素（P＜0.05）。多因素分析年齡、AO分型、神經損傷是肘關節預后的危險因素（P＜0.05），術后鍛煉是肘關節預后的保護因素（P＜0.05）。結論 年齡、AO分型、神經損傷、術后鍛煉與肱骨髁間及髁上骨折術后肘關節功能預后密切相關，術前應充分評估骨折傷情，謹慎選擇入路以減少神經損害和術后并發癥的發生，術后早期進行功能鍛煉，將有助于肘關節功能康復。

[關鍵詞] 肱骨髁間骨折；肱骨髁上骨折；骨折內固定術；肘關節；功能恢復

[中圖分類號] R687.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）16-0013-04

Humerus and elbow function after supracondylar fracture of prognostic factors

MA Chao1 XIAO Luwei2

1.Department of No.3Orthopedics，Zhuji People's Hospital in Zhejiang Province， Zhuji 311800，China； 2.Department of Orthopedic，the First Clinical Medical College of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310020，China

[Abstract] Objective To study the humerus and elbow function after supracondylar fracture prognosis and influencing factors. Methods Regression analysis of 62 cases of humeral supracondylar fracture and clinical data，used the Mayo elbow performance score criteria to evaluate the prognosis of elbow function after surgery. Results The healing rate was 100%，anatomical reduction rate of 77.42%，Mayo elbow performance score，excellent in 25 cases， good in 22 cases， better in 10 cases and poor in 5 cases，good rate of 75.81%. Age，fracture type， AO classification， ipsilateral fractures，nerve damage，surgical approach，postoperative exercise， postoperative complications and effects on Mayo elbow performance score（P <0.05）. Univariate analysis of gender，age，dominant hand，fracture type，AO classification， ipsilateral fractures，nerve damage， surgical approach， postoperative exercise， complications affected the function of the elbow prognostic factors（P <0.05）. Multivariate analysis of the age，AO classification， prognosis elbow nerve injury were risk factor（P<0.05），postoperative prognosis elbow exercise was a protective factor（P<0.05）. Conclusion Age，AO classification， nerve injury， postoperative exercise and humerus and elbow function after supracondylar fracture prognosis before surgery should be fully assessed fracture injury， careful selection approach to reduce nerve damage and postoperative complications， early postoperative functional exercise will help elbow function recovery.

[Key words] Humeral condylar fracture; Humeral fractures; Fracture fixation; Elbow; Functional recovery肱骨髁間及髁上骨折粉碎性高，屬涉及肘關節完整及功能破壞的復雜型肱骨遠端骨折，切開復位難度較大，內固定穩定難度較高，是造成肘關節功能障礙的重要原因[1]。肱骨髁間及髁上骨折發病率占上肢骨折比例較低，但由于肘關節功能對患者日常生活的重要性，因此其所造成的損害及康復預后對患者生活質量產生重要影響[2]。本研究將回顧性分析2006年1月~2012年8月我院收治的62例肱骨髁間及髁上骨折患者的臨床資料，從循證醫學角度為提高肱骨髁間及髁上骨折患者術后肘關節功能康復，改善治療效果提供參考依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2006年1月~2012年8月我院收治的肱骨髁間及髁上骨折62例，男37例，女25例，年齡21~83歲（45.93±9.33）歲，骨折部位均為單側骨折，左側21例，右側41例，骨折類型：閉合性骨折49例，開放性骨折13例。致傷機制：撞擊傷30例，墜落傷12例，摔傷20例。根據AO分型[3]：C1型25例、C2型22例、C3型15例。合并同側尺骨干骨折5例、尺骨鷹嘴骨折2例、橈骨干骨折2例、神經損傷15例。排除嚴重其他系統創傷、肝腎功能異常、凝血功能障礙、精神障礙、意識喪失、自行出院、中途轉院及失訪者。

1.2治療方法

均行擇期切開復位內固定術，受傷至手術時間1~17d（7.45±2.93）d，手術入路[4-5]：經尺骨鷹嘴截骨入路29例，經肱三頭肌舌狀瓣顯露入路14例，經肱三頭肌兩側入路19例。手術時間2~5 h（2.83±0.45）h。術后常規處理，給予抗感染及對癥治療。術后均進行功能康復鍛煉，開始鍛煉時間3~40 d（14.94±3.29）d，功能鍛煉內容由醫生視患者恢復情況給予指導，由被動無負重鍛煉、主動鍛煉、輕度負重鍛煉、正常負重鍛煉組成，輔以超聲、熱療、按摩等物理治療進行康復[6]。術后每2周復查X線片，觀察骨折恢復及穩定性，一旦發現不穩定表現則中止鍛煉，加強固定，并隨訪3~6個月。

1.3 觀察指標

依據臨床病歷資料、影像學資料及術后隨訪記錄，回顧性分析納入患者年齡、性別、骨折部位是否為優勢手、骨折類型、AO分型、合并同側骨折、神經損傷、治療時間（受傷至手術時間）、手術入路、術后鎮痛治療、術后鍛煉開始時間（早期：術后1周內，中期：術后1~2周后，后期：術后2周后）、術后并發癥與術后肘關節功能預后的關系。

1.4評價標準

術后第3個月行影像學復查根據影像學評價標準評估骨折愈合情況，由影像專業醫生測量肘關節面平整度、前傾角、攜帶角，并評價術后骨折愈合、解剖復位情況。由骨科專業醫生進行關節活動度評價，包括屈肘、伸肘、旋前旋后，并采用Mayo肘關節功能評分標準進行評價[7]，包括疼痛、屈伸運動幅度、關節穩定性及日常生活能力4方面，滿分100分，得分越高肘關節功能預后越好，90~100分為優，75~89分為良，60~74分為可，＜60分為差。

1.5統計學處理

數據采集建立數據庫，導入SPSS18.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，檢驗方法采用t檢驗或方差分析，等級資料采用秩和檢驗，分析預后相關因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后治療效果評價

術后3個月X線片顯示全部患者骨折愈合，骨折愈合率為100%，解剖復位48例，解剖復位率為77.42%，肘關節面臺階（0.42±0.03）mm，前傾角23°~49°（37.28±2.19）°，攜帶角5°~13°（8.38±1.93）°。屈肘為123°~150°（136.22±3.68）°，伸肘4°~25°（10.83±2.13）°，旋前59°~78°（68.39±3.22）°，旋后51°~75°（62.39±3.24）°。依據Mayo肘關節功能評分標準，優25例，良22例，可10例，差5例，優良率為75.81%。

2.2不同臨床因素與肘關節功能評分的關系

年齡、骨折類型、AO分型、合并同側骨折、神經損傷、手術入路、術后鍛煉、術后并發癥與Mayo肘關節功能評分效果有關（P＜0.05），不同臨床因素與Mayo肘關節功能評分的關系見表1。

2.3影響肘關節功能的單因素Logistic回歸分析

將臨床因素進行賦值，以Mayo肘關節功能評分可、差為預后不良（表2），帶入單因素Logistic回歸分析，性別、年齡、優勢手、骨折類型、AO分型、合并同側骨折、神經損傷、手術入路、術后鍛煉、術后并發癥是影響肘關節功能預后的因素（P＜0.05），見表3

表3 影響肘關節功能的單因素logistic回歸分析

2.4影響肘關節功能的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析有統計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析，年齡、AO分型、神經損傷是肘關節預后的危險因素（P＜0.05），術后鍛煉是肘關節預后的保護因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響肘關節功能的多因素logistic回歸分析

3 討論

肘關節是一個復合鉸鏈關節，依賴肱骨、尺骨、橈骨關節面及周圍軟組織的正常結構和功能維持，肱骨髁間及髁上骨折破壞肱骨遠端關節面完整性和骨骼連續性，并優于解剖復雜、粉碎程度大，依據AO分型，涉及關節面的骨折均屬最高分型C型，給復位及固定都帶來較大困難，而周圍軟組織的損傷尤其是由此經過的尺神經、橈神經損傷可能直接導致肢體功能障礙，關節粘連及肌肉、韌帶、皮膚瘢痕攣縮等將制約肘關節的活動范圍[8]。切開復位具有更好的暴露視野，但切開入路有不同的途徑，主要包括經尺骨鷹嘴截骨入路、經肱三頭肌舌狀瓣顯露入路、經肱三頭肌兩側入路，都無法避免對周圍組織的破壞，而同時可能給預后康復帶來影響[9]。隨著技術及材料的發展，可以從一定程度上改善肱骨髁間及髁上骨折內固定穩定性，但肘關節功能預后效果改善并不顯著[11]。因此，臨床上如何在現有條件下優化治療方案，集成優質支持提高患者肘關節功能康復效果更具現實臨床意義。

本組患者術后骨折均得到愈合，而術后3個月評價有77.42%的患者得到解剖復位，其中關節面臺階范圍均控制在2 mm以內，關節面復位較為平整，而前傾角、攜帶角受到病情及復位程度的影響存在部分不足或過度情況，但并未造成明顯畸形，手術效果較好。肘關節屈肘、伸肘、旋前、旋后均存在不同程度的受限。依據Mayo肘關節功能評分標準，優良率為75.81%，仍有約1/4患者肘關節功能康復并不理想，說明肱骨髁間及髁上骨折術后肘關節功能康復具有較大的提升空間。

Mayo肘關節功能評分標準將功能恢復分為4個層級，可見除大部分患者優良外，功能可的患者占其中較大部分，僅5例患者肘關節功能差，活動嚴重受限或疼痛，影響日常生活。通過對臨床因素的分析，其中年齡、骨折類型、AO分型、合并同側骨折、神經損傷、手術入路、術后鍛煉、術后并發癥與Mayo肘關節功能評分效果有關，提示具備以上因素分組特點的患者其術后肘關節功能康復的效果差異顯著，隨著年齡、AO分型嚴重程度降低，閉合型骨折，無合并骨折、神經損傷、并發癥，肱三頭肌入路，早期術后鍛煉的患者其術后肘關節功能康復所達到的Mayo評分層級將更高。

為進一步明確肘關節功能預后影響因素，將Mayo評分優和良，可和差分別進行合并，經Logistic回歸分析，性別、年齡、優勢手、骨折類型、AO分型、合并同側骨折、神經損傷、手術入路、術后鍛煉、術后并發癥是影響肘關節功能預后的因素，可見以上因素與Mayo肘關節功能評分效果相關因素存在差異，有更多的因素對肘關節預后產生影響。性別對功能康復的影響可能在于對疼痛的忍耐和心理承受力，研究發現女性雖然對疼痛的耐受高于男性，但男性對顯性外傷的心理承受力和疼痛忍耐可能表現的更明顯，因此能夠更好的配合治療和康復鍛煉[12]。年齡對疾病康復的影響是生理自然發展的必然，而且老年患者普遍存在骨質疏松，影響固定穩定性，康復鍛煉的依從性相對較差也是附著于年齡上的常見特性[13]。日常生活中優勢手的活動是重要的基礎，優勢手功能障礙對患者生理和心理都會造成更多的負面影響，同時也可能成為積極康復的動力，其運動的習慣性和無意識性殘留可能是促進康復的原因[14]。此3種自身相關因素中，僅年齡經多因素分析有統計學意義，是具有獨立影響力的危險因素，因此，隨著年齡增長肘關節功能康復效果降低。

骨折類型、AO分型、合并同側骨折、神經損傷反映骨折的病情程度，所存在的共同規律為骨折程度越嚴重其對肘關節結構和功能破壞程度越大，肘關節功能康復的效果則越差。其中開放型骨折的風險在于更為嚴重的軟組織損傷，包括皮膚、肌肉、韌帶、神經、血管，而骨折部位的暴露使得污染導致的感染發生風險增加，關節腔感染將嚴重影響肘關節功能[15]；本組雖已均為C型骨折，但隨著分型進一步增加，粉碎程度增高，導致肱骨遠端支撐結構嚴重受損，牢固性大大降低，而粉碎骨片也造成復位的困難，甚至可能直接影響關節面復位的完整性，術后固定所需時間增加，從而影響整體功能的恢復[16]；同側骨折發生的幾率并不高，但一旦合并同側骨折，組織修復耗時和固定時間均需延長；尺神經和橈神經過肘關節延伸，肱骨遠端粉碎性骨折易同時傷及神經，導致所支配肢體的功能障礙，增加康復鍛煉的難度。其中AO分型、神經損傷是影響肘關節功能康復的獨立危險因素。不同手術入路選擇損傷的部位不同，本研究認為傷及尺骨鷹嘴可能對術后功能康復影響更大，但并不具有決定性影響。

功能康復鍛煉是骨折術后必須的重要治療內容，但仍存在鍛煉和固定的權衡爭議，如何取得平衡，臨床需要謹慎選擇恰當的時間，本研究認為術后1周內開始早期鍛煉對肘關節功能康復有益，是保護因素，但仍應視患者損傷程度及固定穩定性需求而定，對于粉碎程度高或合并同側骨折的患者應慎選早期鍛煉。此外超過術后2周再開始鍛煉則康復效果顯著下降，長時間制動可能造成周圍軟組織、骨骼、關節的功能退化而影響康復[17]，因此，術后2周內開始循序漸進的鍛煉是較為合理的康復鍛煉時間。

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（收稿日期：2013-11-05）