2種不同術式治療咽癌放療后頸淋巴結殘留效果

黃超洋，林永亮，謝壯志，關志華，陳立萍，陳 偉，沈國民

(南京軍區福州總醫院第一附屬醫院，福建 莆田 351100)

2種不同術式治療咽癌放療后頸淋巴結殘留效果

黃超洋，林永亮，謝壯志，關志華，陳立萍，陳 偉，沈國民

(南京軍區福州總醫院第一附屬醫院，福建 莆田 351100)

目的 探討2種不同術式治療咽癌放療后頸淋巴結殘留遠期效果。方法 對43例鼻咽癌放療后頸淋巴結殘留的患者，據淋巴結大小及是否單發分為2組，孤立性且直徑≤3 cm者22例為A組，行根治性頸淋巴結清掃術；其余21例均進入B組，行功能性頸淋巴結掃除術。結果 術后病理顯示，所有標本均為轉移鱗狀細胞癌，其中低分化31例，中分化7例，高分化5例，包膜外侵襲者30例，未見侵襲者13例。術后僅A組發生1例皮瓣部分壞死，2組并發癥發生率比較無顯著性差異(P>0.05)。所有患者隨訪滿5 a,2組5 a死亡率無顯著性差異。結論 根治性和功能性頸淋巴結掃除術等挽救性手術，可控制或延緩病情發展，提高生活質量，延長患者生存時間；術后合理放化療可有效提高5 a生存率。

咽癌放療后；頸淋巴結殘留；根治性；功能性；頸淋巴結掃除術

鼻咽癌是我國南方常見惡性腫瘤，為未分化非角化癌，首選治療方法為放療，可同時結合化學治療，治療范圍為頸淋巴結轉移灶、頸淋巴引流區。多數患者在治療后，可達到轉移灶及原發病灶一并消失的臨床痊愈狀態，但仍有6%～18%患者出現殘留或復發，有10%～20%患者死于殘留[1]。此類患者再次放療可引起嚴重放射并發癥，降低遠期生存率。采用頸淋巴結掃除術是一種積極有效的挽救性措施，然而術式及時機選擇存在爭議。我院1995—2003年對43例鼻咽癌放療后頸淋巴結殘留的患者，據淋巴結大小及是否單發分為2組，分別進行根治性頸部淋巴結清掃術及功能性頸淋巴結掃除術，隨訪5 a，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 43例鼻咽癌放療后頸淋巴結殘留患者，男28例，女15例; 年齡23～61歲，平均40.5歲。術前均接受根治性放射治療，劑量60～80 Gy。術前檢查原發灶已被放療控制，除頸淋巴結殘留外，無它處轉移?；颊呔鶠轭i淋巴結單側殘留，淋巴結直徑小于3 cm者31例，大于3 cm者12例；孤立性32例，2個以上者11例。放療結束后至頸淋巴結清掃術間歇時間3～6個月。根據淋巴結直徑及個數分為2組，孤立性且直徑≤3 cm者22例定為A組,其余21例均進入B組。2組年齡、性別等比較均無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 A組22例行根治性頸淋巴結清掃術。操作均按照根治性頸清除術適應證進行，淋巴結累及在2個區域或以上、直徑>3 cm、相對固定者。B組21例行功能性頸淋巴結掃除術(包括改良式或擇區性頸淋巴結清掃術)，改良式清掃術適應證為淋巴結累及在2個區范圍內，直徑<3 cm且活動度明顯、局部皮膚纖維化不明顯者；擇區性清掃術適應證為淋巴結僅累及一個區，直徑<3 cm且活動度好的患者，孤立性者行單純頸淋巴結切除術治療。如缺損較大，可采用拉攏縫合或胸三角皮瓣、胸大肌肌皮瓣、帶狀肌皮瓣、股外側皮瓣等進行游離皮瓣或肌皮瓣修復，以提高局部愈合不佳或循環不良引發的不愈合。所有患者關閉切口前，于淋巴結殘留床上置入中空尼龍管，為后續局部放療準備。對肉眼或鏡下邊緣殘留陽性者及術后切除標本活組織檢查陽性者給予區域性放射治療，總劑量保持在50 Gy,同時給予同步化療+輔助化療。定時清創，適當給予抗生素以預防感染。

表1 2組資料比較 例(%)

1.3 觀察指標及隨訪 嚴密觀察2組術后情況，對出現并發癥患者進行詳細記錄及處理，并分析術后活檢結果，觀察其性質及侵襲情況。2組患者均隨訪5 a，觀察遠期生存率。

1.4 統計學處理 所有臨床資料輸入計算機，以Excol建立數據分析庫并進行數據管理，統計分析軟件采用SPSS 18.0電腦軟件包進行，計數資料比較行2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后病理結果 標本均為轉移鱗狀細胞癌，其中低分化31例，中分化7例，高分化5例；包膜外侵襲者30例，未見侵襲者13例。

2.2 術后并發癥 術后僅A組發生1例皮瓣部分壞死，經換藥后好轉，其余病例均痊愈。2組并發癥發生率比較無顯著性差異(2=0.98，P>0.05)。

2.3 5 a病死率 見表2。

表2 2組5 a病死情況比較 例(%)

3 討 論

3.1 鼻咽癌頸部殘留的診斷 鼻咽癌是南方多見的頭頸部惡性腫瘤，但隨著氣候變暖效應影響，北方發病率逐年增高。放射療法是目前治療的首選方法，療效確切，但仍有約36%患者放療后發生頸部轉移淋巴結殘留[2]，早期確診并給予合理有效治療，可有效提高5 a生存率及患者生活質量。鼻咽癌頸部殘留診斷并不困難，經根治性放療后，3個月內頸部淋巴結仍未消失者即可確診。

3.2 鼻咽癌頸部淋巴結殘留的因素 鼻咽癌放療后頸淋巴結殘留因素與鼻咽癌放療療效密切相關，而影響放療效果的主要因素有臨床分期、原發灶范圍及淋巴結轉移灶范圍。放療是通過電離輻射殺滅鼻咽癌細胞，且為一種指數殺滅，僅能達到一級動力學水平，主要針對增值期鼻咽癌細胞，而對靜止期癌細胞殺滅作用較弱或無，也是放療后殘留的根源。

3.2.1 T、N分期對鼻咽癌頸部淋巴結殘留的影響 T、N分期對鼻咽癌頸部淋巴結殘留具有一定相關性，T分期與鼻咽癌頸部淋巴結殘留呈負相關，T分期晚期患者可分為上行性和下行性兩類，上行性主要侵犯顱底或顱內，下行性主要侵犯頸部，故下行性頸部淋巴結轉移幾率明顯高于上行性[3]。T分期晚期早于N分期早期，因此，T分期為淋巴結殘留保護性因素。

3.2.2 淋巴結對鼻咽癌頸部淋巴結殘留的影響 淋巴結直徑及活動度對放療后頸淋巴結殘留具有一定影響，淋巴結大小可直接反應原發病灶內乏氧細胞數量及功血，越大乏氧細胞越多，功血越差，對放療療效越差，越易產生殘留，反之，則療效越好[4]。相關文獻也表明此觀點，鼻咽癌放療后殘留頸部淋巴結大小與遠期生存率具有相關性[5]。淋巴結活動度為主觀感覺，具有一定隨意性，受臨床醫師經驗、手感、辨別能力及方法等影響，而臨床也未有統一標準進行衡量，故臨床意義較小。提示臨床應據超聲、影像、觸診等綜合判斷。

3.2.3 放療方式對鼻咽癌頸部淋巴結殘留影響 目前，鼻咽癌放療方式分為分段和連續放療2種，連續放療療效以總復發率明顯優于分段放療，是臨床常用方案[5]。放療治療的重點在于靶區設計，合理靶區設計對常規或精確放療成功率起決定性作用。臨床設計靶區時，通常為避免重要器官損害，避免并發癥發生，常縮小放療范圍或降低放射劑量，以保護重要器官。然而忽視靶區邊緣亞臨床病灶的治療成為殘留或復發的又一重要原因[5]。

3.3 鼻咽癌頸部淋巴結殘留的治療 鼻咽癌頸部淋巴結殘留的治療方法主要有手術、再放療、化療或放化療聯合治療。首次放療后，放射區域易出現局部軟組織纖維化或放射性顱神經損傷。如再放療，放療劑量不變或增大，擴大放療范圍，無疑導致神經損傷加重或纖維化加重，增加功能障礙程度。故目前再放療適應證僅用于頸淋巴結清掃術后明確殘留病例，病理結果顯示淋巴結包膜外侵襲及軟組織粘連侵襲患者，其他患者則酌情考慮，不推薦使用?；熁蚵摵戏暖熓悄壳肮J的對復發性鼻咽癌患者治療最有效方法，然而對于鼻咽癌放療后頸淋巴結殘留患者療效較差。鼻咽癌放療后頸淋巴結殘留患者多無原發灶存在，僅淋巴結殘留，功血較差，單純給予化療，局部血藥濃度不足，影響化療效果，且全身反應嚴重，降低患者耐受度，多中途停止化療；而聯合放療，療效雖高于單純化療，卻無法避免局部損害。同時，首次放療治療后殘留已對放療不敏感[6]。故可認為，再次放療或化療，只會增加患者并發癥和痛苦，對總體治療療效差，同時也無法提高5 a生存率。

3.4 鼻咽癌頸部淋巴結殘留的手術治療 手術治療是目前公認的治療鼻咽癌化療后頸淋巴結殘留的最有效方法，但手術時機及手術方式的選擇仍是各學者爭論的焦點。

3.4.1 手術方式選擇 手術方式主要集中于手術清掃范圍。鼻咽癌多以低分化鱗癌為主，低分化鱗癌具有惡性程度大、轉移率高特點。首次放療后，局部粘連或軟組織纖維化，影響淋巴回流，使頸淋巴轉移也易于首發鼻咽-咽后淋巴結-頸深Ⅱ區或直接由鼻咽轉移至Ⅴ區。相關文獻顯示，鼻咽癌放療后淋巴結轉移以Ⅱ區和Ⅴ區最多，故手術掃除淋巴結應以Ⅱ區和Ⅴ區為重點[6]。術式選擇各學者觀點不同，Wei等[7]經頸淋巴結殘留或復發患者切除標本證實，70%存在腫瘤細胞淋巴結外擴散，1/3患者存在神經和軟組織侵犯；在孤立性淋巴結殘留者中，脂肪、肌肉或纖維組織中，有35%患者存在殘留腫瘤細胞。認為功能性淋巴結掃除術不能滿足手術需求，可能存在較多腫瘤細胞，推薦選擇根治性頸淋巴結清掃術，以盡量減少殘留腫瘤細胞。而夏良平等[8]將全頸清掃術和改良頸清掃術劃分為廣泛切除術，全頸清掃術適應于淋巴結累及多個區和/或直徑大于3 cm和/或固定；而改良頸清掃術適用于淋巴結累積不超過2個區，較活動的直徑小于3 cm，頸部皮膚纖維化不明顯患者；將擇區性頸淋巴結清掃術和淋巴結局部切除術稱為局部切除術，孤立性淋巴結者行淋巴結局部切除術，而累及一個區、活動性好、直徑小于3 cm者，給予擇區性頸淋巴結清掃術。結果表明只要手術適應證選擇恰當，4種術式5 a生存率和頸淋巴結復發率對比無顯著性差異。術式的選擇還應遵循腫瘤侵犯淋巴結范圍及淋巴結轉移范圍確定，如殘留或復發的淋巴結臨床可觸及，且無包膜外受侵，以改良頸淋巴結清掃術或擴大淋巴結切除術治療即可；如頸淋巴結侵犯多個區，可選擇擇區性頸淋巴結清掃術切除以根治疾病。本研究結果顯示2組5 a死亡率對比無顯著性差異(P<0.05)。術后僅A組發生1例皮瓣部分壞死，B組未見并發癥發生，2組并發癥發生率對比無顯著性差異(P>0.05)。據手術范圍及損傷程度而言，根治性頸淋巴結清掃術切除范圍相對較大，對組織及機體損傷嚴重。表明2種術式療效相當，均為理想手術方案。具體研究術前應詳細了解淋巴結直徑及侵犯區域。且本研究術中發現，淋巴結數目均高于影像學或聲像檢查。故有學者提倡對于孤立性淋巴結殘留或復發仍應以根治性淋巴結清掃術為主。

3.4.2 手術時機選擇 目前，臨床上均認同鼻咽癌根治性放療后頸部淋巴結殘留3個月為觀察期，放療結束后2～3個月內淋巴結殘留可繼續回縮，甚至有完全消退可能；如3個月內未見回縮或消退，則應給予手術治療[9]。有學者主張4個月為宜，認為過早則放療后組織纖維化及淋巴結與周圍神經、血管粘連可影響手術操作，增加手術難度，且放療破壞局部血液循環，術后影響愈合[10]。也有學者認為應根據根治性放療劑量確定，首劑為6 000 cGy時，放療結束至手術治療以2周為宜，若放療劑量為8 000 cGy則應延長間歇時間[11]。而我院通過研究發現，術后3個月觀察期后，已形成淋巴結粘連或組織纖維化并不會好轉，故殘留或復發越早治療療效越后，且可降低遠端轉移風險。筆者認為，如放療后頸部淋巴結殘留3個月未消失，應盡快擇期手術，以降低遠端轉移，提高5 a生存率，推薦3～4個月內行挽救性手術治療。

3.5 術后處理 雖經過淋巴結清掃術治療，但經放療后殘留淋巴結與周圍組織多形成精密粘連或浸融，單純清除術無法確保徹底清除干凈。特別是重要血管、神經或臟器邊緣邊緣，擴大清除范圍可導致損傷，增加或加重術后并發癥，如縮小清除范圍，則難免殘留腫瘤細胞[12]。于是多數學者給予小野、低劑量、淺表放療，放療劑量保持在20～80 Gy，平均35 Gy。但我院認為首次放療后殘留，表明已對放療不滿意，再次給予小劑量、淺表、小野放療，其療效可想而知；單純給予化療，敏感度低下，且會產生全身不良反應。故我院總結治療經驗，給予放療聯合化療治療，術后給予銥線后裝施用器局部放療，放療劑量維持于50 Gy左右。其優點在于更加接近腫瘤殘留部位、局部放射量高于外放療，且符合小劑量、淺表、小野放療要求，同時可有效降低外放療并發癥且不會影響正常組織修復。本研究給予同步化療+輔助化療以輔助化療降低遠端轉移率，以同步放化療提高無進展生存率，2種化療共同提高局控率，雖然此方法目前無有效增益數據，但本組研究明確提示其5 a生存率為42%，明顯高于5 a生存率不超過20%的報道，可見其療效確切。本組缺點為樣本量小，未對術后不同化療方案進行研究，應擴大研究對象，對不同放化療方案進行研究，以明確術后不同放化療方案對咽癌放療后頸淋巴結殘留患者5 a生存率影響。

綜上所述，根治性頸淋巴結清掃術和功能性頸淋巴結掃除術等挽救性手術，只能控制或延緩病情發展，可延長患者生存時間，提高生活質量；但提高患者5 a生存率應為術后處理。合理放化療不但可避免遠端轉移，且可有效提高5 a生存率，值得臨床進一步研究。

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Effect of two different surgical treatments on residual of neck lymph node after radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma

Huang Chaoyang, Lin Yongliang, Xie Zhuangzhi, Guan Zhihua, Chen Liping, Chen Wei, Shen Guomin

(The First Hospital Affiliated to Fuzhou General Hospital of Nanjing Military of PLA, Putian 351100, Fujian, China)

Objective It is to approach the long term effect of two different surgical procedures on residual of neck lymph node after radiotherapy in nasopharyngeal cancer. Methods 43 patients with residual of neck lymph node after radiotherapy in patients with nasopharyngeal cancer were divided into two groups according to whether the single and lymph node size, the lymph of diameter≤3 cm and isolated in 22 cases as in group A underwent radical neck dissection surgery; remaining 21 cases were included in group B underwent functional neck surgery to remove lymph nodes. Results Postoperative pathology showed that all specimens for the transfer of squamous cell carcinoma, which 31 cases with low differentiation, 7 cases with moderately differentiated and 5 cases with high differentiation; 30 cases of capsule invasion, not seen struck 13 cases. Group A only occurred in 1 case postoperatively part flap necrosis, there was no significant difference in complication rate between two groups (P>0.05). All patients were followed up for 5 years, there was no significant difference in 5 year mortality rate between both groups (P>0.05). Conclusion Radical and functional analysis sweep save operation, to control or delay the disease development, improve the quality of life and prolong survival time, but reasonable postoperative radiation and chemotherapy, can effectively improve the 5-year survival rate.

pharyngeal cancer after radiotherapy; cervical lymph residues; radical; functional; neck surgery to remove lymph nodes

黃超洋，男，主治醫師，從事鼻科咽喉科及頭頸科腫痛專業工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.009

R739.63

A

1008-8849(2014)15-1621-04

2013-10-30