血管內介入和手術夾閉治療顱內動脈瘤患者預后及相關因素比較

付鋒，楊杰，王娜

論著·臨床

血管內介入和手術夾閉治療顱內動脈瘤患者預后及相關因素比較

付鋒，楊杰，王娜

目的比較血管內介入和手術夾閉治療顱內動脈瘤患者的預后及相關影響因素。方法回顧性分析顱內動脈瘤患者96例臨床資料，根據手術方法不同將其分為2組，觀察組52例進行血管內介入的治療，對照組44例進行手術夾閉治療，分析對比2組血管完全閉塞率、ADL評分、NIHSS評分、預后良好率、術中和術后并發癥及住院時間。結果與對照組比較，觀察組ADL評分、預后良好率增高(t=6.204，χ2=4.453，P均<0.05)，NIHSS評分、血管完全閉塞率均降低(t=6.297，χ2=17.480，P均<0.05)，且術中出血和術后意識障礙、肢體活動障礙、腦積水、動脈瘤再出血等并發癥發生率及住院時間均降低/減少(P<0.05)。結論血管內介入治療顱內動脈瘤患者臨床療效、預后效果良好，發生并發癥幾率低，安全性高，值得臨床進一步推廣。

顱內動脈瘤；血管內介入；手術夾閉

顱內動脈瘤是指顱內動脈管壁的異常膨出，血流動力學的沖擊作用是動脈瘤發生的一個共同因素，此病是以增生和退行性改變為主要特點的后天獲得性疾病[1]，其遺傳因素在顱內動脈瘤發病中有一定的的作用，主要包括多個基因與環境因素之間的相互作用。隨著醫學事業的發展，對顱內動脈瘤的干預方式變得多樣化，其成功率也在不斷地提高[2]。外科手術治療和血管內介入治療往往是處理顱內動脈瘤的基本方式，血管內介入治療顱內動脈瘤患者臨床效果、預后效果良好，發生并發癥幾率低，安全性高的特點[3]。鑒于此，現對血管內介入和手術夾閉治療顱內動脈瘤結果進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月—2014年1月我院診治的顱內動脈瘤患者96例為研究對象，經DSA證實為顱內動脈瘤25例，其中包括行頭部CTA 檢查示陰性或不能肯定的為15例；行頭部CTA 證實為顱內動脈瘤71例。納入標準：患者被確診為顱內前循環破裂；多發動脈瘤已經失去手術切除機會；有嚴重的臟器功能障礙；拒絕手術患者。排除標準：動脈瘤未破裂；有嚴重全身系統疾病；凝血功能紊亂者。96例患者男56例，女40例；年齡21～78(48.8±2.5)歲；其中合并高血壓病35 例(36.46%)，動眼神經癱23 例(23.96%)，2 型糖尿病24例(25.00%)，腦積水4 例(4.17%)，腦血管畸形3 例(3.13%)，煙霧病2例(2.08%)，多囊肝、腎2 例(2.08%)，妊娠2 例(2.08%)，腹主動脈閉塞1 例(1.04%)。96例隨機分為2組，觀察組52例：男30例，女22例；年齡22.1～77.5(48.2±1.3)歲。對照組44例：男26例，女18例；年齡26.1～78.5(52.3±2.9)歲。2組在性別，年齡等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選患者均知情同意。

1.2 治療方法 觀察組采用血管內介入治療，根據腦血管造影明確顱內動脈發育情況和代償情況， 充分術前評估， 確定瘤體所在位置、大小、瘤頸情況， 確定動脈瘤和載瘤動脈的關系。根據術前評估選擇一種栓塞方式，即彈簧圈栓塞或者Onyx膠栓塞，患者均行氣管插管全麻治療。全身肝素化2 h，術中予肝素鈉1.25 g/h。對于血管內栓塞治療的患者，先將導管(Cordis公司生產)放入同側的股動脈(不同位置動脈瘤選擇不同的入管動脈)，根據血管造影的三維重建選擇最佳的操作角度。路徑圖指導下，將已塑形微導管前端置入動脈瘤內中、外1/3處,根據動脈瘤的大小和形狀，選擇不同型號、大小的彈簧圈進行填塞，每填塞一個彈簧圍均松弛導管導絲， 檢查彈簧圈是否穩定解脫，填完一個彈簧圈后均造影確認載瘤動脈是否通暢及填塞是否致密，爭取最大限度填塞，直到栓塞致密。對照組患者根據動脈瘤所在位置進行手術入路的選擇，剪開硬腦膜，在顯微鏡觀察下對顱內動脈瘤進行夾閉。

1.3 觀察指標 觀察2組ADL、NIHSS評分變化，住院時間、血管完全閉塞率以及預后良好率；同時比較2組術中出血、術后意識障礙、活動障礙、胸積水、動脈瘤再出血等并發癥。

1.4 ALD、NIHSS評分標準[4]ADL評分：正常總分100分。>60分者為良，生活基本可以自理；60～40分者為中度功能障礙的患者，生活需要一定的幫助；<40～20分者為重度功能障礙，生活依賴性相對明顯；<20分者為完全殘疾，生活完全依賴。其中Barthel指數>40分者康復治療效益最大。NIHSS評分按照美國國立衛生院神經功能缺損評分來評定。

2 結 果

2.1 ADL評分、NIHSS評分和住院時間比較 與對照組比較，觀察組ADL評分增高，NIHSS評分減低住院時間縮短(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者ADL評分、NIHSS評分和住院時間對比

2.2 血管完全閉塞率以及預后良好率比較 觀察組血管完全閉塞率67.31%(35/52)低于對照組100.00%(44/44)，預后良好率73.08%(38/52)高于對照組的52.27%(23/44)(χ2=17.480、4.453，P=0.025、0.035)。

2.3 并發癥比較 觀察組術中出血和術后意識障礙、術后肢體活動障礙、術后腦積水、術后動脈瘤再出血等并發癥發生率均較對照組顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組術中和術后并發癥比較 [例(%)]

3 討 論

顱內動脈瘤的病因以及發病機制在臨床上存在一定的爭議，一些學者認為獲得性內彈力層的破壞是囊性血顱內動脈瘤形成的不可缺少的因素，所以此病既可以被認為是后天獲得性的，也可以被認為是由血管壁先天缺陷所形成的，大部分學者認為血流動力學改變是主要的原因，此病往往伴有動脈粥樣硬化[5，6]。高血壓不是主要的致病因素，但在一定程度上可以促使脈瘤的形成以及發展。意大利學者研制出電解脫怕金彈簧圈系統的問世開創了血管內技術治療顱內動脈瘤的新紀元。隨著治療水平的逐步提高以及微彈簧圈等介入材料的完善，血管內介入治療煩內動脈瘤越來越廣泛應用于臨床[7～9]。臨床上2種術式在治療顱內動脈瘤對患者利弊是不同的，所以在充分掌握患者的資料的基礎上，進行比較評估可行性是必不可少的。同時2種方法相輔相成，缺一不可。另外，外科治療作為一種傳統、成熟、經濟的方法，在某些病例中是血管內介入治療不能夠替代的[10，11]。栓塞材料和介入技術的發展正在使血管內介入治療不斷地擴展其適應證，且其特色也在逐漸體現，顯示出血管內介入治療地良好地發展前景。

本文通過對比血管內介入的治療和進行手術夾閉治療顱內動脈瘤2種方案，結果發現，觀察組ADL評分高于對照組，觀察組的NIHSS評分和住院時間均顯著低于對照組，與陸海等[12]報道一致。提示血管內介入治療創傷比較小,恢復較快，而手術夾閉組創傷相對較大，恢復相對較慢。腦血管痙攣和再出血是影響動脈瘤破裂患者預后的重要因素，蛛網膜下腔出血后的4～14 d是腦血管痙攣的高峰期，隨著出血凝塊的溶解再次出血危險性的增加，大多數醫師支持及早進行手術治療。血管內介入治療顱內動脈瘤的病程較短，顯示了血管內介入治療微侵襲以及創傷小的特點。觀察組血管完全閉塞率低于對照組，預后良好率顯著高于對照組，與盧旺盛等[13]報道一致。表明手術夾閉治療顱內動脈瘤完全閉塞率較高，預后效果好，不容易復發，而血管內介入治療容易復發。隨著治療經驗的逐漸豐富以及微彈簧圈等介入材料的不斷完善，血管內介入治療煩內動脈瘤越來越廣泛。相對于手術夾閉而言,血管內介入治療無需開顱手術，避免了開顱手術本身對患者造成的損傷,創傷較小術后恢復相對較快。觀察組術中出血和術后意識障礙、術后肢體活動障礙、術后腦積水、術后動脈瘤再出血等并發癥發生率均較對照組顯著降低，與呂楠等[14]報道一致。表明觀察組療效好，一定程度上可以提高患者的生存率，治療效果明顯好于手術夾閉治療，治療顱內動脈瘤效果明確可靠，可見血管內介入治療在處理破裂的顱內動脈瘤的優越性。國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗于2005年公布其研究結果表明，血管內治療與外科夾閉相比在處理顱內破裂動脈瘤的問題上能明顯將病死率及生存依賴率的相對危險降低23.9%。無論手術夾閉還是血管內介入治療均存在術中動脈瘤破裂出血的并發癥，再出血不但使腦血管疫攣的發生率增加，而且使腦積水的發生率也明顯提高。一些患者發生腦積水的并發癥，研究表明腦室積血與慢性腦積水的發生有一定的聯系，可能腦室積血影響了腦脊液循環系統原有的動力學平衡，因而引發蛛網膜下腔的慢性纖維化。

綜上所述，血管內介入治療顱內動脈瘤患者臨床效果好，預后效果良好，發生并發癥幾率低，術后1 年不良預后發生率明顯低于手術夾閉治療，但手術夾閉術后顱內動脈瘤閉塞度高于血管內介入治療，血管內介入治療顱內動脈瘤安全性高值得臨床進一步推廣。

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Effectofendovascularinterventionaltherapyandsurgicalclippingtreatmentontheprognosisofpatientswithintracranialaneurysmsandtherelatedinfluencingfactorsanalysis

FUFeng,YANGJie,WANGNa.

SecondDepartmentofNeurology,ShanxiNuclearIndustry215Hospital,ShanxiProvince,Xianyang712000,China

ObjectiveTo compare the prognosis and related factors between intravascular interventional and operation clip closed treatment for intracranial aneurysm.MethodsThe retrospective analysis of the clinical data of 96 cases of patients with intracranial aneurysm was performed. According to the different method of operation, they were divided into 2 groups, 52 cases in observation group were treated with endovascular intervention, the control group of 44 cases

surgical clipping operation, vascular occlusion rate, ADL score, NIHSS score, and prognostic and good rate, intraoperative and postoperative complications and hospitalization time were compared between the two groups.ResultsCompared with control group, the observation group’s ADL score, prognostic and good rate were increased (t=6.204,χ2=4.453,P<0.05), NIHSS score, vascular occlusion rate were decreased (t=6.297，χ2=17.480，P<0.05), bleeding and postoperative disturbance of consciousness, limb movement disorder, postoperative hydrocephalus, postoperative aneurysm re-bleeding complication rate and hospitalization time were decreased/reduce(P<0.05).ConclusionThe clinical effect and prognosis of endovascular treatment of intracranial aneurysms are good with low complications and high security,is worthy of further promotion.

Intracranial aneurysms; Endovascular intervention;Surgical clipping

712000 咸陽，陜西核工業215醫院神經內2科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.009

2014-06-16)