經皮下輸尿管假體植入術在腹盆腔腫瘤晚期輸尿管梗阻患者中的應用

王云炎，侯佩金，莊海軍，楊曉松，王恒兵，顧碩，冀魯，劉坤

臨床研究

經皮下輸尿管假體植入術在腹盆腔腫瘤晚期輸尿管梗阻患者中的應用

王云炎，侯佩金，莊海軍，楊曉松，王恒兵，顧碩，冀魯，劉坤

目的探討經皮下輸尿管假體植入術在腹盆腔腫瘤晚期引起的輸尿管梗阻患者治療中的臨床應用價值。方法選擇2009年12月—2013年12月18例晚期腹腔盆腔腫瘤致輸尿管中下段梗阻患者，雙側1例，左側10例，右側7例，經輸尿管鏡置入雙“J”管失敗。超聲檢查顯示患側腎盂積水寬度(4.3±2.5) cm。磁共振水成像顯示患側輸尿管完全梗阻。使用美國巴德公司輸尿管假體植入套件，行經皮下腎膀胱分流術18例(19側)。術后復查超聲、KUB平片、血肌酐及患側腎小球濾過率。結果18例(19側)手術均成功，術后無明顯嚴重并發癥。術后1周復查超聲，患側腎積水寬度由(4.3±2.5) cm恢復至(2.2±1.5) cm(t=5.281，P<0.01)，血肌酐由(245±42)μmol/L降至(120±22)μmol/L (t=-13.024，P<0.001)，患側腎小球濾過率由(30±4.5 )ml/min升至 (47±4.6) ml/min (t=3.374，P<0.01)。生活質量評分由術前的(3.2±1.4)分提高至術后(7.4±1.0)分(t=6.803，P<0.01)。結論經皮下輸尿管假體植入術簡單易行，創傷小，能改善因輸尿管梗阻而受損的腎功能，提高生活質量。

輸尿管假體，植入；腹盆腔腫瘤，晚期；輸尿管梗阻；腎積水

晚期腹腔盆腔腫瘤壓迫、侵犯輸尿管或腹膜后淋巴結轉移等原因，常導致一側或雙側輸尿管梗阻，進而導致腎積水、腎功能損害。目前，對于該類患者的治療首選膀胱鏡或輸尿管鏡下置入輸尿管內支架管(雙“J”管)[1]。對于輸尿管內無法置入雙“J”管的患者，既往治療通常是經皮腎造瘺術(percutaneous nephrostomy，PCN)，術后患者腰部帶有腎造瘺管和集尿袋，需要定期更換造瘺管，擔心造瘺管脫落，生活質量低，并且易引發各種并發癥[2]。2009年12月—2013年12月，我院成功運用輸尿管假體植入替代梗阻的輸尿管，開展經皮下腎膀胱分流術18例(19側)，療效良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組輸尿管梗阻患者18例(19側)，男6例，女12例，年齡42～78歲，中位年齡58歲。主要癥狀為腰部或上腹部疼痛，均為盆腔、腹腔腫瘤及相關治療后引起輸尿管中下段梗阻，其中子宮、卵巢癌11例，胃癌3例，結腸癌4例。14例患者行手術治療，4例子宮頸癌患者行放射治療。磁共振水呈像(MRU)顯示雙側輸尿管梗阻1例，左側梗阻10例，右側梗阻7例。試行輸尿管插管或輸尿管鏡檢查示輸尿管中段或下段受阻，均無法置入雙“J”管。彩色超聲顯示患側腎盂積水寬度平均(4.3±2.5)cm，血肌酐平均(242±45)μmol/L，患側腎小球濾過率平均為(30±4.5)ml/min。生活質量評分采用10分制，分值越高生活質量越好，18例患者平均評分為(3.2±1.4)分。術前檢查無明顯手術禁忌證，膀胱功能良好。對于伴有膀胱過度活動癥、下尿路梗阻、凝血功能障礙的患者均不納入本研究。患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 使用美國巴德公司輸尿管假體植入套件，包括18 G腎穿刺針、導絲，8～12 F筋膜擴張器，長54 cm、9 F輸尿管假體，長35 cm、12 F帶鞘擴張器，12 F半槽形膀胱穿刺針。

硬膜外麻醉，患側在上45°斜臥位。超聲引導下行患側腎穿刺造瘺術，穿刺點選擇在腋后線，患腎下盞為目標腎盞，超聲測量穿刺點到目標腎盞的距離。穿刺目標腎盞見尿液滴出后，置入導絲，筋膜擴張器順導絲擴張至12 F，將輸尿管假體腎盂端順導絲推入腎盂。推入深度參照超聲測量的穿刺點到目標腎盞的距離。用12 F帶鞘擴張器從腎造瘺切口進入，經皮下擴張至恥骨聯合上方2～3 cm處，作小切口穿出。將輸尿管假體膀胱端自鞘內引出至恥骨聯合上切口處。經尿道插入氣囊導尿管，向膀胱內注入生理鹽水400 ml，見膀胱區明顯隆起，用12 F半槽形膀胱穿刺針行膀胱穿刺造瘺，將分流導管膀胱端置入膀胱內。用膀胱鏡觀察確保分流導管膀胱端適當長度位于膀胱內。縫合腎造瘺切口與膀胱造瘺切口。導尿管留置7～10 d。術后1周復查超聲、KUB平片、血肌酐及患側腎小球濾過率。

1.3 觀察指標 以腎積水寬度、血肌酐水平、患側腎小球濾過率及生活質量評分為觀察指標。

2 結 果

本組18例患者(19側)均成功實施經皮下輸尿管假體植入術。17例單側手術者手術時間35～85 min，平均50 min，1例雙側手術者手術時間為120 min。2例術后尿外滲，延長留置尿管時間及應用抗生素治療后痊愈；3例患者術后出現尿頻尿急等膀胱刺激征，予以酒石酸托特羅定后明顯緩解；10例術后輕微肉眼血尿，1～2 d后尿轉清。其余患者恢復良好，未見其他嚴重并發癥。拔除導尿管后偶有排尿不適感，可以忍受。術后1周KUB平片顯示輸尿管假體位置良好，引流效果滿意。

超聲檢查患側腎積水寬度、血肌酐水平、患側腎小球濾過率及生活質量評分均有明顯改善，見表1。患者對手術療效滿意，生活質量明顯改善。術后多次復查KUB顯示分流導管無移位。術后隨訪1～18個月，9例術后1年內死于原發腫瘤。

表1 18例患者手術前后腎積水寬度、腎小球濾過率、血肌酐、生活質量評分比較

3 討 論

輸尿管梗阻是泌尿外科常見疾病，容易引起腎積水并導致腎功能不全[3]。腹腔或盆腔臟器惡性腫瘤侵犯或者淋巴結轉移導致的輸尿管梗阻是惡性腫瘤晚期重要病理改變之一，也是臨床處理過程中一個棘手的問題。晚期腫瘤造成的輸尿管梗阻預后較差，平均生存期只有3～7個月，這種極差的預后也就要求治療的主要目的是能提高患者的生活質量[4]。尤其許多患者經受了多次手術以及長時間放化療后，解除輸尿管梗阻的任何手術操作都是極其困難的，或者患者根本就拒絕接受手術治療。臨床上一般首先采取輸尿管內留置雙“J”管處理[5]。但是隨著病程進展，多數患者在某次換管時失敗，不得不采取腎造瘺術，這類患者多為晚期腫瘤，除了忍受腫瘤的痛苦，還要遭受腎造瘺術并發癥(如感染、堵塞、導管滑脫等)和定期更換腎造瘺管、尿袋，腰部帶有引流管洗浴、社交不便等的折磨，生活質量低下[6]。

輸尿管先天畸形、損傷(包括醫源性損傷、意外傷害)、炎性反應、腫瘤和腹膜后纖維化等，均可造成輸尿管長段缺損或狹窄，需進行輸尿管替代手術，以恢復其結構和功能的完整性。目前所研究的替代材料主要有腸管、大網膜、膀胱—腎盂瓣和組織工程材料等[7]。隨著醫學新材料的日益應用，通過輸尿管假體進行腎膀胱分流成為可能。近年來，隨著分流導管的材質、長度、手術方式等不斷得到完善發展，臨床多采用 9 F/54 cm 雙“J”管進行皮下腎盂分流術[8]。經皮下輸尿管假體植入術不受患側輸尿管情況影響，從腎造瘺口通過輸尿管假體經過皮下從膀胱前壁進入膀胱，創傷小，手術操作簡單，風險較低，患者容易接受。術中腎穿刺點宜選擇在腋后線，防止穿刺通道進入腹腔，損傷腸管。目標腎盞宜選擇腎下盞，有利于腎臟尿液引流。輸尿管假體腎盂端置入腎盂深度宜參照超聲測量的穿刺點到目標腎盞的距離，要將導管彎頭有側孔的部分全部置入腎盂內，防止側孔在腎外引起尿外滲。術中要用膀胱鏡檢查一下，以確保分流導管的膀胱端位于膀胱內，也避免過長盤曲于膀胱內，以免刺激膀胱引起不適感。

有功能的膀胱是此類患者必須具備的適應證，行輸尿管假體植入之前應確定患者膀胱逼尿肌功能正常，且無明顯殘余尿。該手術的禁忌證包括出凝血機制障礙、腎皮質嚴重萎縮、膿腎或腎結核、泌尿系統腫瘤、下尿路感染、膀胱出口梗阻等[9]。對于有腫瘤放療史的患者，應明確有無放射性膀胱炎，因為放射性膀胱炎患者術后發生切口瘺的風險大大增加，或需二次手術治療，不適宜行此手術。

經皮下輸尿管假體植入術適用于晚期腹腔盆腔腫瘤侵犯輸尿管或者腹膜后淋巴結轉移以及腫瘤放療導致腹膜后纖維化所引起的輸尿管梗阻，而且在雙“J”管置入失敗的情況下替代永久性PCN。惡性腫瘤終末期患者在原發病治療方面多失去積極的外科治療指征，而以改善生活質量為主，取得了良好的治療效果和社會效益[10]。患者行經皮下輸尿管假體植入術后，患者生活質量較術前明顯提高(P<0.001)。與PCN術后患者相比，患者避免了體外留置造瘺管、引流袋及造瘺管堵塞、滑脫等風險，極大地改善了生活質量。

該手術操作簡便，創傷小，患者依從性好。本組18例19側手術均順利，無手術并發癥。隨訪時間1～18個月，隨訪期間患者的皮下輸尿管假體無移位，無結石形成，患側腎積水逐漸好轉，患側腎小球濾過率升高。患者無腰痛，無明顯排尿不適癥狀。文獻報道，分流所用輸尿管假體因材質不同體內可保留時間為6～84個月[11]。目前本研究組尚無更換輸尿管假體的病例。國內有研究報道術后可以順利更換腎膀胱分流導管[12]。合成材料制造的輸尿管替代物，因缺乏蠕動功能易引起感染、尿鹽沉積、梗阻以及反流等并發癥[13]。文獻資料表明[14，15]，本術式未見嚴重并發癥,偶爾有尿外滲和局部感染等輕微并發癥。隨著腫瘤治療水平的提高，這類晚期腫瘤患者的預期生存時間延長，腎盂和膀胱內長期導管留置可能引發感染和結石形成等并發癥。為了延長存留時間應采取避免感染和導管堵塞的措施，如多飲水，適當堿化尿液等。

因此，經皮下輸尿管假體植入術操作簡單易行，創傷小，患者易于接受，在達到與PCN同樣引流目的情況下，能明顯改善患者的生活質量，值得在臨床上向晚期腹盆腔腫瘤引起的輸尿管梗阻患者推廣應用。

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223300 江蘇淮安，南京醫科大學附屬淮安第一醫院泌尿外科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.027

2014-06-17)