我院急診藥房處方干預記錄分析

田德薔，陸茵，趙志剛

首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥劑科，北京 100050

為規范處方管理、促進合理用藥，衛生部頒布了《處方管理辦法》[1]和《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]等文件，規定醫療機構需建立處方點評機構，對處方實施監測，采取干預措施。為了提高我院急診處方的質量，保障患者的用藥安全，現對我院急診處方用藥情況進行調查分析，目的在于發現并及時糾正藥物的不合理應用，規范醫師處方書寫，提高調劑質量，為患者提供安全、經濟、高效的藥學服務，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

資料來源于2012年10月至2013年3月首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥劑科急診藥房處方，隨機抽取每日急診固定時間段調劑的處方9044張(節假日及夜班處方除外)，依據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范(試行)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《臨床用藥須知》、《新編藥物手冊》、藥品說明書等相關內容查出不合格處方616張，進行干預記錄并進行統計分析。

2 結果

自2012年10月至2013年3月，共統計616張急診干預處方，按不合格項目：診斷與用藥不符、醫師無簽字、劑量劑型用法不當、開藥超限量、疑似重復用藥、處方前記有誤、其他(合理性不確定)等項進行分類，其中診斷與用藥不符排名第一，占不合格構成比62.01%，其次為醫師無簽字18.18%、其他(合理性不確定)11.69%，平均干預率6.81%，干預處方情況詳見表1。

表1 2012年10月至2013年3月干預處方情況(單位：張)Tab1 Prescrip tion in terven tion from October 2012 to March 2013

表2 2012年10月至2013年3月干預處方中診斷與用藥不符情況(單位：張)Tab2 Diagnosis and m ed ication d iscrepancy from October 2012 to March 2013

診斷與用藥不符6個月共統計382張，其中抗菌藥物用藥指證不明確共計112張，占診斷與用藥不符總數29.32%，詳見表2。

3 討論

3.1 不合格項目舉例

由表1可知干預處方不合格項目中診斷與用藥不符居首，占不合格構成比62.01%。包括臨床診斷與用藥無關：如診斷為腹痛開硫酸氫氯吡格雷片、面神經炎開法莫替丁片、消化性潰瘍開氨酚偽麻美芬(日片)/氨麻美敏片、高血壓開艾司唑侖片、腦血管病開泛昔洛韋片等。診斷漏寫的：如肺部感染開白蛋白(補齊“低蛋白血癥24.5g”)、肺部感染開去乙酰毛花苷注射液(補齊“心功能不全”)、肺部感染開長春西汀和舒血寧注射液(補齊“腦梗死”)。醫生診斷不規范：如腹痛腹瀉開抗菌藥物、心房顫動開厄貝沙坦及阿托伐他汀片、低鈉血癥開燈盞細辛注射液等。

診斷是臨床用藥的重要依據，正確清晰地書寫診斷不僅有利于醫師準確、合理用藥，還有利于藥師正確地調劑，同時也是尊重病人的知情權。

其次為無簽字/與簽字卡不符，占不合格構成比18.18%。主要因急診患者較多，醫生工作繁忙，處方只有電子簽名忘記手寫簽字。

排名第三的是其他(合理性不確定)占不合格構成比11.69%。主要是不符合抗菌藥物分級管理的處方：低年資醫師越級開特殊使用級抗菌藥物如開注射用美羅培南、亞胺培南/西司他丁、萬古霉素、氨曲南時副高以上醫師未簽字。為配合衛生部抗菌藥物專項整治活動，按衛生部要求我院制定了抗菌藥物分級管理目錄，明確各級醫師使用抗菌藥物的權限，但仍有醫師未足夠重視。

其他合理性不確定的處方還有未注明皮試結果的，如開阿莫西林克拉維酸鉀分散片未注明皮試結果；開白蛋白未注明低蛋白血癥及檢查結果的。

劑型劑量用法不當、開藥超限量、疑似重復用藥及處方前記有誤等時有發生，匯總起來約占不合格構成比8.11%。

劑型劑量用法不當，如倍他司汀片口服開成膀胱沖洗；硝酸甘油片應為必要時舌下口含一片，開成每日二次口服；對乙酰氨基酚緩釋片口服開成外用；利多卡因注射液皮下注射開成口服；皮試用溶媒應為0.9%氯化鈉10m L開成10%氯化鈉10m L；葡萄糖氯化鈉注射液靜脈點滴1000m L開成500m L；燈盞細辛注射液靜脈點滴40m L開成10m L；小兒1歲頭孢呋辛酯片應0.125g，bid，開成0.5g，bid；小兒1歲丙戊酸鈉口服液應4m L，tid，開成10m L，tid等。

開藥超限量多是無特殊原因處方超過急診3d用量，如6d量、10d量；個別有用藥量偏大，如注射用頭孢他啶說明書注明65歲以上老年患者一日最高劑量不超過3g，而醫師未注明原因給78歲患者開具注射用頭孢他啶一日用量4g，經與醫師有效溝通處方更改減量。

重復用具含有相同化學成分的藥物，易造成用藥劑量累加、重復、過量給藥，發生藥物不良反應，甚至引起中毒。如：同一張處方開2次酚麻美敏片和多潘立酮片。

處方前記有誤主要是年齡表述不規范(不加歲、月、天)，如兒科處方年齡0歲，未寫清月齡；麻醉處方未寫明科別。

在6個月的急診處方干預工作中，處方干預率平均為6.81%，有問題的處方干預成功率平均為97.40%，說明藥師在處方調劑中審核處方作用不容忽視。

3.2 加強抗菌藥物及高危藥品管理 由表2可知抗菌藥物用藥指證不明確占診斷與用藥不符總數29.32%，說明仍有醫師抗菌藥物合理使用意識不強，如診斷為糖尿病、心功能不全開注射用頭孢他啶；腦積水開注射用頭孢呋辛鈉；腹痛開甲磺酸左氧氟沙星片。抗菌藥物為“全國合理用藥監測網”中重點監測藥物，為防止耐藥應慎用、少用，若使用應嚴格掌握其適應證；對特殊使用級抗菌藥物應有確切使用指征或依據病原微生物培養和藥敏結果及患者特點合理選用，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具。建議針對臨床診斷(如遇到沒有炎癥、感染等字段)與用藥不符(抗菌藥物)，電腦系統應自動提示“使用抗菌藥物是否必要”，第一時間提高醫師的抗菌藥物合理使用意識。

高危藥品的處方干預占診斷與用藥不符總數3.66%，主要為10%濃氯化鈉注射液用藥指證不明確。高危藥品由美國的醫療安全協會(ISMP)率先提出，定義為若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物[3]，其特點是出現的差錯可能不常見，而一旦發生則后果非常嚴重，所以使用高危藥品前要進行充分安全性論證，有確切適應證時才能使用。我院急診高危藥品用量大的主要是高濃度電解質如15%氯化鉀、10%氯化鈉注射液，還有胰島素、肝素鈉注射液等，建議在電腦系統給予警示，強化高危藥品安全用藥意識。

3.3 干預措施及工作體會

目前我院使用電子處方，電子處方簡化了流程，提高了錄入數據或信息的準確性[4]，給醫師帶來方便，但因患者多醫師工作忙，處方中出現的不合格項目大多與醫師漏寫、缺寫或選項錯誤等有關，所以應充分利用醫院His系統做好自動監測警示功能，一旦醫師開處方出現不合格項電腦應及時提示；建議嵌入合理用藥軟件提供藥物配伍禁忌、相互作用、注意事項等方面信息，幫助藥學人員提高電子處方審核的質量，把好用藥安全關，降低藥害事件的發生[5]。這樣可以減輕醫師和藥師工作壓力，提高工作效率以更好地為患者服務。

加大宣傳《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范(試行)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及合理用藥知識的力度，我院在這方面已做了一些工作如開展抗菌藥物監管治理工作，處方書寫有所改善，但還應繼續加大力度落實到每一個人，進一步規范醫師處方行為，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定，制定并落實持續質量改進措施，杜絕不合格處方需要醫師、藥師共同的努力，也需要多科室的協作。

急診工作特點是患者多而急，尤其在醫師集中下輸液處方時取藥人更多，所以當排隊時為減少糾紛筆者采取：保留問題處方，先發藥待有空時找醫師溝通修改處方并由醫師雙簽字。通過與臨床醫生的積極溝通，一方面從醫師處學到一些臨床醫學知識，同時也向醫師傳遞一些藥學信息，得到了臨床醫生和大多數患者的理解、支持、信任和感謝；另外工作中向其他藥師及時傳遞講解正確干預信息，配合科內給予干預處方獎勵，快速提高了藥師干預處方水平，急診藥師們一起努力加大把關力度，干預效果明顯，如抗菌藥物干預率從2012年10月的42.19%降至2013年3月的14.67 %。

處方干預是藥師參與處方管理的一項工作，在實踐中充分感受到醫院藥師在處方調劑中審核處方的重要性，體會到只有增強合理用藥意識，不斷加強專業學習、藥物說明書學習，不斷擴充臨床醫學知識，提高自身專業素質，且不斷提高藥師團隊的整體專業水平，才能充分發揮藥師職能，嚴格審方保證處方質量，杜絕不合理處方，保證患者用藥安全。通過處方干預工作，藥師為我院整頓處方書寫做出了貢獻，同時也確立了其在醫院用藥安全中不可或缺的地位。

4 結語

處方是醫師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術和經濟意義，同時也反映了醫療機構的用藥水平和醫療質量[5]，應繼續加強對處方書寫及合理用藥的管理，確保患者用藥安全。

[1] 衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號,2007.

[2] 衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)[S].衛醫管發[2010]28號,2010.

[3] 張波,梅丹.醫院高危藥物管理和風險防范[J].中國藥學雜志,2009,44(1):3-6.

[4] 張文悅,胡永芳,劉芳,等.門診處方質量的評價與干預研究[J].中國醫院用藥評價與分析,2009,19(7):519.

[5] 陳青華,余翠琴,周綺妮.電子處方與《處方管理辦法》[J].醫藥導報,2008,27(8):1013-1014.