單通道經皮腎鏡下不同碎石術治療鹿角形腎結石的療效比較

劉士貴，肖茂林，韋良昌，張 峻，吳裕忠，張小平，趙彬李

(廣西柳州市中醫院，廣西 柳州 545001)

單通道經皮腎鏡下不同碎石術治療鹿角形腎結石的療效比較

劉士貴，肖茂林，韋良昌，張 峻，吳裕忠，張小平，趙彬李

(廣西柳州市中醫院，廣西 柳州 545001)

目的 評價單通道經皮腎鏡超聲碎石術與超聲碎石聯合輸尿管軟鏡術治療鹿角形腎結石的療效。方法 根據治療方法不同，將65例鹿角形腎結石患者分為2組：單純超聲組31例行單通道經皮腎鏡超聲碎石術，聯合組34例行超聲碎石聯合輸尿管軟鏡術治療，比較2組一期結石清除率、手術時間、出血量、術后住院時間、住院費用。結果 聯合組一期結石清除率高于單純超聲組(P<0.05)，術后住院時間較短(P<0.05)，住院費用減少(P<0.05)，但手術時間較長(P<0.05)，出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 單通道經皮腎鏡超聲碎石聯合輸尿管軟鏡術治療鹿角形腎結石較單純超聲碎石術可提高一期結石清除率，縮短住院時間，降低費用，療效較好。

鹿角形腎結石；經皮腎鏡碎石術；超聲碎石術；輸尿管軟鏡

鹿角形腎結石是一種特殊類型的腎結石，具有結石復雜、取石困難、難以取凈結石和術后容易復發的特點，處理比較棘手，其治療方法有經皮腎鏡取石術、體外沖擊波碎石術、開放手術等。傳統的開放手術并發癥多，輸血率高，同時具有切除腎臟的風險，還有腎臟缺血萎縮等嚴重問題，從而影響患者的預后。隨著腔鏡技術的成熟及腔內碎石設備的發展，經皮腎鏡碎石術(PCNL)因具有創傷小、取石率高、并發癥少且可重復取石等優點而受到泌尿外科醫師的歡迎。但硬腎鏡在單一通道下處理鹿角形結石分支，特別是完全鹿角形結石分支往往困難，致使結石殘留率高。輸尿管軟鏡具有良好的柔韌性，經單一通道可以進入腎盂及大部分腎盞，有效地彌補了硬鏡觀察的局限性，減少了結石殘留，提高了碎石成功率。筆者比較了采用單通道經皮腎鏡超聲碎石術與超聲碎石聯合輸尿管軟鏡術治療鹿角形腎結石患者的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2014年1月在本院治療的鹿角形腎結石患者65例，均為Ⅰ期手術，均經B超、靜脈腎盂造影(IVU)和/或CT證實結石，合并輕、中度腎積水，17例IVU患腎不顯影。根據治療方法不同分為2組：單純超聲組31例，男19例，女12例；年齡22～65歲，平均46.8歲；結石大小2.0 cm×3.8 cm～3.5 cm×5.2 cm，平均2.7 cm×4.1 cm。聯合組34例，男22例，女12例；年齡24～66歲，平均47.5歲；結石大小2.0 cm×3.5 cm～3.0 cm×6.5 cm，平均2.5 cm×4.5 cm。2組患者年齡、結石大小等比較差異無統計學意義。

1.2 治療方法

1.2.1 主要器械及設備 德國狼牌經皮腎鏡，F8.5-12李遜腎鏡，F6/7.5狼牌輸尿管鏡，OLYMBUS URF F6軟鏡，美國Cyberwand碎石清石系統，YCX-Ⅲ醫用灌注泵，愛科凱能ACU-H20A鈥激光治療機，美國GE-LOGAQS6彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2.2 手術步驟 單純超聲組采用插管全麻或兩點硬膜外腔麻醉，先取截石位，輸尿管鏡下進鏡入患側腎盂，置導絲入腎盂內后撤鏡，逆行套F6輸尿管導管入腎盂內備用，后改為俯或健側臥位，經輸尿管導管注水造成人工腎積水，B超定位選擇目標腎盞，B超引導下將穿刺針進入腎集合系統后，拔除針芯，有液體流出，說明穿刺成功。經穿刺針鞘置入斑馬導絲，緊貼穿刺針切開皮膚約1 cm，拔出穿刺針鞘，沿導絲用筋膜擴張器逐步擴張通道至F20，留置F20 Peel-away鞘，置入腎鏡觀察并確定Peel-away鞘到達腎內，行超聲碎石清石。聯合組手術步驟同前，結合X線片及CT片對腎鏡無法窺見的腎盞內結石換輸尿管軟鏡觀察，窺見結石后用鈥激光碎石，結石較大時擊成較大碎塊后再換腎鏡靠近腎盞頸部利用超聲負壓吸引吸出盞內碎石進一步清除。手術結束前，經輸尿管順行置雙J管入膀胱，一端于腎內，退鏡并留置F14腎造瘺管。術后3～5 d復查KUB及腹部X線平片，無直徑>3 mm的結石殘留為結石完全清除，雙J管1個月后拔除。

1.3 觀察指標 觀察2組的手術時間及一期結石清除率、出血量、術后住院時間、住院費用。

2 結 果

2組的手術時間、一期結石清除率、術后住院時間、住院費用比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，2組患者的出血量比較差異無統計學意義，見表1。單純超聲組術后出現發熱10例，聯合組術后出現發熱8例，2組均無液氣胸、腎黏膜撕裂、穿孔、嚴重感染等并發癥發生。所有病例隨訪1～6個月，無嚴重出血、感染及患腎功能喪失。

表1 2組手術效果比較

3 討 論

鹿角形腎結石為復雜性腎結石之一，指腎盂結石體積大，分支充填于腎盂、腎盞，像溶解的鐵水注入模具一樣，其形態頗似鹿角而得名。分支占據各個腎盞的結石(或80%以上腎盂腎盞容積)稱為完全性鹿角形腎結石，其余的稱為部分性鹿角形腎結石。鹿角形結石最終將引起腎損害，并可能導致危及生命的感染，臨床上治療鹿角形腎結石的終極目標即為盡可能地取盡結石，抑制結石復發，控制尿路感染，以及最大限度地保護腎功能[1]。開放手術往往需要阻斷腎蒂及切開腎實質，有腎臟缺血萎縮等嚴重問題，術后腎臟功能恢復差[2],且易造成腎臟周圍組織嚴重粘連，給二次手術帶來較大難度。目前經皮腎穿刺取石術已經成為治療鹿角形結石的首選方案[3-4]。

傳統的經皮腎鏡碎石術采用硬腎鏡，而針對鹿角形結石，由于腎臟集合系統的解剖學特點使硬腎鏡很難從單一穿刺位置觀察和處理腎內各盞結石，不可避免地會造成一部分患者結石殘留。可能造成結石殘留的原因：①結石分布涉及多個腎盞，單一通道經腎盞到達腎盂，處理平行腎盞結石比較困難，存在碎石盲區;②由于腎臟解剖結構異常，腎盞頸狹窄，鏡體擺動受限，不能窺及結石;③碎石過程中水流將結石沖入其他腎盞，致結石遺漏;④碎石過程中黏膜損傷出血致視野不清，影響碎石。20%～58%的經皮腎鏡碎石術需要增加穿刺通道以提高對復雜性腎臟結石的清除率，這勢必增加腎臟穿刺損傷及術后恢復時間[5]。目前，雖然對經皮腎鏡碎石術術中出血的影響因素尚無統一定論，但多數研究者認為通道數量、術者熟練程度、手術時間對失血量有顯著影響，常見原因為穿刺損傷肋間血管或腎實質血管及碎石過程中鏡體擺動過大撕裂腎實質。單一經皮通道能最大限度地減低腎臟損害及出血風險。

不同的碎石器碎石效果不同。超聲碎石具有同時碎石及清石功能，但碎石效率較低，尤其對大的質地較硬結石效果較差。氣壓彈道碎石提高了碎石效率，可以在較短時間內迅速粉碎結石，但不能清除結石，增加了手術操作時間及術中、術后并發癥的發生率。近年來，新型超聲裝置碎石能量有較大提高，將氣壓彈道碎石系統與高效能超聲碎石系統結合在一起，兩種碎石系統可分別或同時使用[6-8]。美國Cyberwand 雙導管超聲碎石系統就是其中之一，兩種碎石系統同時使用。Kim等[9]體外研究表明，超聲氣壓彈道碎石系統粉碎和清除結石的效率明顯優于單一氣壓彈道碎石或超聲碎石。

本研究病例均為單通道Ⅰ期手術，結果顯示采用經皮腎鏡Cyberwand雙導管超聲碎石清石系統和軟鏡鈥激光碎石相結合的方式，一期結石清除率達88%，明顯高于單純使用硬腎鏡病例組的68%。美國Cyberwand雙導管超聲碎石系統使用單一超聲能源，利用自由振子專利技術完善地集高頻超聲振動與低頻沖擊于一身，碎石效率高，排石空間大，操作簡單，彌補了超聲碎石及氣壓彈道碎石不足，從而提高了對各種硬度的復雜性結石的碎石及清除效果[10]。Cyberwand產生的超聲能源雖對結石有很強作用，而遇人體組織無效，避免了導管對組織的損傷。超聲負壓吸附功能尚可清理膿液,減少全身感染的機會[11]。且該系統只需F20經皮腎通道。潘鐵軍等[12]研究認為F20通道和F24通道經皮腎鏡碎石術均采用三代超聲負壓吸引，因此其清石效率差異不明顯，但改良F20經皮通道較傳統F24通道具有創傷小、手術時間短、術中及術后出血少等優點。輸尿管軟鏡具有靈活彎曲性，拓展了硬性腎鏡的視野,能較方便地處理鹿角狀結石分支,在碎石過程中可以清除小塊結石和被水沖至其他腎盞的碎石并幫助尋找并確定較大結石的位置，引導硬鏡碎石，因此能明顯提高對鹿角狀結石分支和碎石過程中散落于腎下盞結石的清除率，從而提高一期結石清除率，減少二期手術機會，故術后住院時間縮短，住院費用減少。軟鏡的應用亦避免了鏡體擺動過大可能導致的腎實質或腎盂撕裂引起的出血風險。本研究2組患者術中均無大出血，無臟器損傷等并發癥，均比較安全，但手術時間較長，可能與軟鏡操作不夠熟練有關。

綜上所述，單通道經皮腎鏡超聲碎石聯合輸尿管軟鏡術一期結石清除率較單純超聲碎石術高，且住院時間短，費用降低，是治療鹿角形腎結石的較好方法。其手術時間較長，與軟鏡操作不夠熟練有關，隨著經驗的積累，將逐漸克服這一不足，進一步提高療效。

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Comparison of curative effects of two kinds of single-channel percutaneous nephrolithotomy on staghorn calculi

Liu Shigui, Xiao Maolin, Wei Liangchang, Zhang Jun, Wu Yuzhong, Zhang Xiaoping, Zhao Binli

(Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Liuzhou 545001, Guangxi, China)

Objective It is to evaluate the clinical efficacy of single channel percutaneous nephrolithotomy(PCNL) in ultrasound lithotripsy and the combination with ultrasound lithotripsy and flexible ureteroscope in the treatment of staghorn calculi. Methods According to their therapy method, 65 cases of patients with staghorn calculi were divided into two groups: simple ultrasound group with 31 cases were treated with the combination with ultrasound lithotripsy and flexible ureteroscope. Stone-free rate at one-stage, operation duration, amount of bleeding, postoperative hospital stay and hospitalization expenses were observed and compared in both groups. Results Compared with simple ultrasound group, stone-free rate at one-stage in combined group was higher (P<0.05), and postoperative hospital stay was shorter(P<0.05), and hospitalization expenses was lesser (P<0.05), but the operation duration was longer (P<0.05). The difference in amount of bleeding was not statistically significant between the two groups (P>0.05). Conclusion Single channel PCNL in combination with ultrasound lithotripsy and flexible ureteroscope ,with the advantages of high stone-free rate at one-stage and shorter postoperative hospital stay and lower hospitalization expenses, is an ideal method for the treatment of staghorn calculi.

staghorn calculi; percutaneous nephrolithotomy; ultrasound lithotripsy; flexible ureteroscope

劉士貴，男，副主任醫師，主要從事泌尿外科臨床工作。

廣西衛生廳自籌經費科研項目(Z2011069)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.006

R692.4

A

1008-8849(2014)34-3782-03

2014-04-20