后循環進展性缺血性卒中危險因素分析

賈莉華，劉一寧，趙仁亮

(1. 山東省聊城市人民醫院，山東 聊城 252000；2. 青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島 266000)

后循環進展性缺血性卒中危險因素分析

賈莉華1，劉一寧1，趙仁亮2

(1. 山東省聊城市人民醫院，山東 聊城 252000；2. 青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島 266000)

目的 探討后循環進展性缺血性卒中的危險因素。方法 選擇發病24 h內入院的后循環急性缺血性卒中患者106例為研究對象，根據病情分為進展性卒中組和非進展性卒中組，記錄患者入院時的基線資料、臨床特征、實驗室資料等，進行單因素及多因素分析。結果 單因素分析2組差異有統計學意義的危險因素有糖尿病史(P<0.01)、入院72 h后及1周后SSS評分(P<0.01)、入院時體溫增高、纖維蛋白原及超敏C反應蛋白(hs-CRP)增高(P<0.05)、椎動脈顱內顱外段狹窄/閉塞、基底動脈狹窄/閉塞的程度(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示：糖尿病史、hs-CRP、纖維蛋白原、椎動脈狹窄/閉塞、基底動脈狹窄/閉塞是后循環進展性卒中的獨立危險預測指標。結論 后循環梗死患者48 h內的纖維蛋白原及hs-CRP水平、糖尿病史可能是后循環進展性卒中的有效預測指標。由3.0T MRA顯示的顱內外動脈狹窄的程度能有效預測后循環進展性卒中的發生。

后循環；進展性卒中；顱內外動脈狹窄；纖維蛋白原；高敏C反應蛋白

進展性缺血性卒中的臨床發生率較高，為20%～40%，且與非進展性卒中相比，進展性缺血性卒中病死率及致殘率均明顯增加。后循環腦梗死患者中進展性卒中的發生率高于前循環腦梗死，與前循環腦梗死相比，后循環腦梗死腦CT檢出率低，臨床惡化過程隱匿，給臨床醫生及時識別和處理帶來困難。由于其致殘率和病死率較高，臨床工作中容易導致醫療糾紛。因此，尋找與其有關的早期預測因素及發病機制，以便及時采取干預措施有著重要的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2009年6月在聊城市人民醫院住院的后循環缺血性卒中患者106例，患者均發病24 h內入院，神經功能缺損持續存在，臨床診斷為急性缺血性卒中，符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[1]，并全部經MRI證實為后循環梗死。排除出血性腦血管病、短暫性腦缺血發作(TIA)、心源性腦梗死或其他原因的腦梗死、瘤卒中者，伴嚴重的心、肝、腎疾病者，近期感染、發熱、妊娠患者及自身免疫性疾病患者。根據病情是否進展分為進展性卒中組與非進展性卒中組。進展性腦卒中組40例，男24例，女16例；年齡(62.0±8.0)歲。非進展性卒中組66例，男40例，女26例；年齡( 60.0±9.8)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 神經功能評定及進展性腦梗死的定義 采用斯堪的那維亞(SSS)評分系統[1]，該系統基于上肢運動、下肢運動、眼球運動、意識水平、語言功能5個關鍵神經系統臨床表現評估，發病1周內病情逐漸加重，上、下肢運動，眼球運動，意識水平4項中有任何1項≥2分的加重和/或語言功能項中有≥3分的加重即為進展性卒中。

1.2.2 SSS評分方式 由2位受過SSS評分正規培訓的醫師分別對每位患者入院時、入院后72 h及入院1周時的神經功能缺損程度進行評分，取其平均值。

1.2.3 觀察項目 ①臨床資料：詳細記錄患者一般資料、現病史、既往史、個人史、家族史及入院時生命體征和神經系統陽性體征情況。并在入院時、發病3 d、發病1周時，采用SSS對患者的神經功能缺損程度進行評分。全部患者行心電圖檢查。②實驗室檢查：所有患者于入院次日清晨空腹肘靜脈采血8 mL，分3管，分別送檢驗科、中心實驗室測定血糖、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白(a)、hs-CRP、纖維蛋白原、外周血白細胞計數、紅細胞壓積、同型半胱氨酸等。應用凝血酶凝固法測定發病48 h內血漿纖維蛋白原水平，用免疫透射比濁終點法測定hs-CRP水平。③影像學檢查：所有入組患者在入院72 h內，采用Philips Achieva 3.0T超導磁共振進行顱腦掃描(T1WI、T2WI、DWI)及頭頸部磁共振血管成像(MRA)，評價顱內外血管狹窄/閉塞情況。

1.3 腦血管狹窄、閉塞程度評定標準 根據頭頸部MRA檢查結果，對椎動脈、基底動脈、大腦后動脈狹窄情況進行分級。椎動脈又分為顱外段(包括V1—4段)及顱內段(V5段)。本研究中測量顱外動脈狹窄應用經典的NASCET方法。顱內大動脈狹窄的測量方法來源于華法令-阿司匹林癥狀性顱內動脈病變研究(WASID)。腦血管狹窄率(%)=(1-(D狹窄/D正常))×100%。D狹窄表示狹窄最嚴重點血管的直徑，D正常表示狹窄近端正常節段血管的直徑。根據血管狹窄程度分為正常、輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%～75%)、重度狹窄(75%～99%)及閉塞。本研究中的血管狹窄指狹窄率>75%。

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較 2組患者高血脂癥史、冠心病史、高血壓病史、吸煙、飲酒史及既往腦梗死病史比較差異無統計學意義。進展性卒中組中有糖尿病史的患者比例高于非進展性卒中組(2=11.02，P<0.001)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 例(%)

2.2 2組臨床特征及實驗室檢查結果比較 2組入院72 h后及1周后SSS評分比較差異有統計學意義(P<0.01)。2組入院時體溫增高、hs-CRP、纖維蛋白原比較差異有統計學差異(P<0.05)。而2組血壓、血糖、白細胞計數、紅細胞壓積、低密度脂蛋白、脂蛋白a、同型半胱氨酸比較差異無統計學意義。見表2。

表2 2組臨床特征及實驗室檢查結果比較±s)

2.3 2組血管狹窄、閉塞情況比較 2組椎動脈顱內、顱外段狹窄/閉塞、基底動脈狹窄/閉塞程度比較差異有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

2.4 多元Logistic回歸分析 為消除各因素之間的相互作用，本研究將入院72 h后及入院7 d后的SSS評分、體溫、糖尿病史、hs-CRP、纖維蛋白原、椎動脈狹窄/閉塞、基底動脈狹窄/閉塞等單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量，以是否發生進展性腦卒中作為應變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果表明，糖尿病史、hs-CRP、纖維蛋白原增高、椎動脈狹窄/閉塞、基底動脈狹窄/閉塞患者發生進展性卒中的危險性明顯增加(P<0.01)。提示糖尿病史、hs-CRP、纖維蛋白原、椎動脈狹窄/閉塞、基底動脈狹窄/閉塞是進展性卒中的獨立危險預測指標。見表4。

3 討 論

3.1 糖尿病與后循環進展性卒中 研究證實，高血糖能導致或加重腦梗死。付娜娜等[2]研究報道糖尿病可使腦卒中進展的危險性增加19倍。高血糖導致病情進展的因素有以下幾個方面：①高血糖可促進氧化反應，產生大量氧自由基，進而抑制內皮細胞DNA合成，使內皮屏障受損。②腦缺血后，高血糖可使細胞外興奮性氨基酸明顯升高，進而導致線粒體損傷，最終導致細胞死亡。③腦缺血后，梗死灶處于缺氧狀態，血糖經無氧酵解生成較多的乳酸，從而加重腦水腫和酸中毒。腦梗死后的產物花生四烯酸在酸性環境中轉換成血栓烷使血管收縮而加重腦梗死損害范圍[3]。④高血糖損傷血管內皮細胞功能，使血管活性物質的釋放增加，擴血管物質的釋放減少，促進更多黏附因子的表達，增強血小板和白細胞在血管壁的附著，引起廣泛的微血管損傷。Mcleod等[4]報道，血糖超負荷時，血管內皮細胞細胞間黏附分子(ICAM-1)的表達和血清可溶性ICAM-1(SICAM-1)的含量均增加，并可造成廣泛的微血管損傷，使糖尿病患者發生腔隙性腦梗死；腦組織缺血反過來進一步促進ICAM-1表達，形成惡性循環，最終導致卒中進展。⑤糖尿病患者多并發明顯的動脈粥樣硬化性血管改變，包括大、中、小動脈粥樣硬化，使管腔狹窄甚至閉塞。長期糖尿病使腦血管動脈彈性降低，血流灌注減少，使急性缺血性腦卒中進展。潘洪飛等[5]研究證實，2型糖尿病患者的高血糖和高胰島素血癥通過抑制tPA而促進纖溶酶原激活物抑制劑的合成和釋放，抑制纖溶系統活性，進而促進缺血性卒中的發生和惡化。⑥高血糖可加重腦水腫，降低腦血流，影響側支循環形成。進展性卒中患者中糖尿病史的比率高于非進展性卒中者，且多因素分析亦顯示糖尿病病史是后循環進展性卒中的獨立預測因素。因而在腦梗死的急性期，應積極控制血糖水平，減少含糖液體的輸入。

表3 2組血管狹窄、閉塞情況比較 例(%)

表4 2組多元Logistic回歸分析

3.2 hs-CRP與后循環進展性卒中 炎癥反應能加重腦血管的動脈粥樣硬化程度，促進動脈粥樣斑塊的形成及斑塊的脫落，加重腦卒中后繼發性的神經元損傷，與進展性缺血性腦卒中密切相關。血清hs-CRP作為主要的炎癥因子，通過多種途徑參與了急性缺血性腦卒中的發生和發展的病理生理過程。hs-CRP水平增高可影響多種組織因子的表達，進而影響凝血機制，使斑塊破裂程度加重，血栓進一步擴大，從而使腦卒中進展。早期hs-CRP的顯著增高是提示預后不良的敏感指標。Ong等[6]研究發現，缺血性進展性卒中患者血清hs-CRP水平顯著高于非進展組。張秀玲等[7]發現，進展性腦卒中組患者血清hs-CRP水平在入院2周內均高于非進展組，并且在第1周時差別更明顯。進展性卒中組血清hs-CRP增高在第7天達高峰，而非進展性卒中組在第3天達高峰，說明血清hs-CRP水平與患者病情進展密切相關。本研究結果顯示，后循環進展性缺血性腦卒中患者血清hs-CRP水平高于非進展性卒中組患者。早期檢測血清hs-CRP水平有助于判斷病情預后。

3.3 纖維蛋白原與后循環進展性卒中 纖維蛋白原與hs-CRP同為重要的炎癥反應因子，兩者對腦梗死的作用有一定相關性。纖維蛋白原可介導血小板的黏附、聚集反應，促進血小板和白細胞在損傷的內皮細胞處聚集和激活，它可影響血管內皮細胞功能，引起血管內皮損傷，加速了附壁血栓的形成和內膜炎癥的發展。血小板白細胞聚集體還形成微血栓阻塞微血管，在再灌注損傷中起重要作用。血漿纖維蛋白原可以促進紅細胞和血小板聚集，進一步升高全血黏度，使血液處于高凝和高黏狀態，造成血細胞變形能力下降，引起血液流變學的改變，促使血栓形成。Guo等[8]研究表明，早期降低纖維蛋白原能夠阻止缺血性進展性卒中的發生，甚至可以防止缺血性卒中事件的發生。本研究中后循環進展性腦卒中患者血漿纖維蛋白原水平高于非進展組患者，多因素分析顯示高纖維蛋白原水平是進展性卒中的獨立危險預測指標。提示早期檢測血漿纖維蛋白原水平有助于判斷后循環缺血性腦卒中患者的病情預后。

3.4 腦血管狹窄與后循環進展性腦卒中 動脈粥樣硬化是后循環卒中最常見的血管病理表現。發生嚴重動脈粥樣硬化最常見部位是椎動脈起始部，其次是椎動脈第二段(即穿過橫突孔部分)及與基底動脈起始部的連接處。狹窄血管處血栓形成后，如果血管閉塞不完全或者側支循環代償較好，僅表現出狹窄血管遠端病變的臨床癥狀。卒中后纖溶系統活性降低，血液處于高凝狀態，使血栓進一步向近心端發展，進一步擴大了閉塞的腦動脈范圍，破壞了缺血半暗帶區的側支循環，部分尚存活的半暗帶區進一步擴大或轉變為壞死區，造成缺血中心壞死區擴大，引起臨床癥狀進行性加重。狹窄血管的不穩定動脈粥樣化硬化性斑塊可反復脫落，栓塞不同的區域。不穩定斑塊還可能發生破裂、出血，使血栓增大，進而導致高度狹窄的血管發生閉塞。Tei等[9]研究結果顯示：在完全前循環梗死及后循環梗死患者中，頸動脈和椎基底動脈狹窄程度嚴重的腦梗死患者進展性缺血性卒中的發生率高，提示腦血管狹窄與進展性缺血性卒中的發生密切相關。王鵬飛等[10]研究顯示，顱內動脈狹窄或閉塞、側支循環建立不良的卒中患者發生進展性卒中的風險明顯增加，其中基底動脈狹窄或閉塞與進展性卒中發生的相關性最強，其發生進展性卒中的危險性為非基底動脈狹窄或閉塞患者的4.236倍。

本研究顯示，后循環進展性卒中組基底動脈狹窄/閉塞、椎動脈狹窄/閉塞率明顯高于非進展性卒中組。血管狹窄率由高到低分別為椎動脈顱外段、基底動脈、椎動脈顱內段、大腦后動脈，與以上實驗結果較一致。入院后及時對患者行腦血管方面檢查，有助于判斷預后。

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1008-8849(2014)34-3799-04

2014-04-05