胃腸外科急診中應(yīng)用腹腔鏡探查的有效性與安全性綜合評(píng)價(jià)

田東生，孫學(xué)良

(吉林省梅河口市中心醫(yī)院，吉林 梅河口 135000)

胃腸外科急診中應(yīng)用腹腔鏡探查的有效性與安全性綜合評(píng)價(jià)

田東生，孫學(xué)良

(吉林省梅河口市中心醫(yī)院，吉林 梅河口 135000)

目的 綜合評(píng)價(jià)在胃腸外科急診中應(yīng)用腹腔鏡探查的有效性與安全性。方法 任意選擇胃腸外科接受急診治療的患者68例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各34例。實(shí)驗(yàn)組治療過(guò)程中使用腹腔鏡探查技術(shù)，對(duì)照組治療時(shí)則實(shí)施傳統(tǒng)的剖腹探查技術(shù)。觀察并記錄2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)中出血量?jī)H為對(duì)照組的一半(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡探查技術(shù)應(yīng)用于胃腸外科急診可實(shí)現(xiàn)明確診斷及安全治療的目的，其效果可靠，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；胃腸外科；急診；有效性；安全性

腹腔鏡手術(shù)一般是指在應(yīng)用腹腔鏡和其他一些相關(guān)器械的條件下實(shí)施的手術(shù)。腹腔鏡是一種類(lèi)似于胃鏡的有微型攝像頭的醫(yī)療器具。在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)可大大減輕患者痛苦，縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間。該技術(shù)自上世紀(jì)初誕生以來(lái)得到了很大發(fā)展，其應(yīng)用涉及普外科、血管外科、泌尿外科、小兒科、骨科等多個(gè)領(lǐng)域[1-3]，尤其以外科領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛，且隨著其操作技術(shù)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，越來(lái)越受到外科醫(yī)生的重視[4]。近年來(lái)其在胃腸外科手術(shù)方面的應(yīng)用也處于不斷實(shí)踐和嘗試中，并收到了一定成效。當(dāng)前用于胃腸外科的腹腔鏡手術(shù)主要有胃腸穿孔修補(bǔ)手術(shù)、腸粘連松解手術(shù)及胃大部切除手術(shù)等，但目前在腸胃惡性腫瘤方面的治療一般不采用腹腔鏡手術(shù)，僅有少數(shù)外科醫(yī)生對(duì)此進(jìn)行了探索。為深入研究腹腔鏡探查技術(shù)應(yīng)用于胃腸外科急診患者治療時(shí)的有效性與安全性，筆者隨機(jī)選擇2011年6月—2013年7月在我院行胃腸外科急診治療的患者68例進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時(shí)期在我院接受治療的胃腸外科急診患者68例，男30例，女38例；年齡21～60(35.2±3.56)歲；其中食管裂孔疝4例，胃潰瘍穿孔4例，十二指腸潰瘍穿孔10例，急性腸粘連10例，腸粘連性梗阻4例，急性闌尾炎6例，大網(wǎng)膜損傷10例，胃腸道出血2例，結(jié)直腸破裂10例，其他臟器損傷8例。將以上患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各34例，2組患者性別、年齡、患病情況以及臨床表現(xiàn)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組在傳統(tǒng)剖腹探查技術(shù)下進(jìn)行診斷與治療，僅行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)操作。實(shí)驗(yàn)組使用腹腔鏡探查技術(shù)進(jìn)行診斷治療，患者進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備后，將腹腔鏡置入患者體內(nèi)，必要時(shí)可選擇合適的部位來(lái)放置套管，并對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)操作。在進(jìn)行積液吸除操作后，使用無(wú)損傷腸鉗對(duì)患者進(jìn)行檢查，確定患者病變部位。進(jìn)行十二指腸球部穿孔及急性闌尾炎手術(shù)時(shí)，需根據(jù)腹腔鏡探查技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)處理[5]；若患者是因內(nèi)疝引起的胃腸道出血，此時(shí)需在腹腔鏡下松解疝環(huán)及放置引流；若患者的腸管出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，則需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切除吻合部位后進(jìn)行回置操作。對(duì)于粘連性腸梗阻患者，需將腹腔鏡避開(kāi)粘連部位，以防手術(shù)中發(fā)生意外。一般情況下，通過(guò)腹腔鏡的置入便可探明患者病變位置，在分離粘連帶以及粘連角后，多數(shù)患者可得到醫(yī)治。結(jié)直腸破裂者行鏡下縫合或修補(bǔ)手術(shù)，對(duì)于大網(wǎng)膜損傷患者如無(wú)活動(dòng)性出血可不作其他特殊處理；對(duì)十二指腸潰瘍穿孔患者，治療過(guò)程中還應(yīng)在腹腔鏡下仔細(xì)檢測(cè)穿孔大小、周?chē)M織炎癥、有無(wú)癌變可能、胃腔內(nèi)食物含量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組手術(shù)情況比較 2組均順利完成手術(shù)，但實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，失血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討 論

3.1 腹腔鏡在胃腸外科急診應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì) 胃腸外科急診患者一般表現(xiàn)為發(fā)病急劇，進(jìn)展迅速，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需快速及時(shí)的診斷治療，否則可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。多年來(lái)開(kāi)腹探查治療一直是治療外科急診患者的常用手術(shù)方式,但剖腹探查常有失準(zhǔn)確，存在一定程度的過(guò)度治療。近年來(lái)不斷發(fā)展應(yīng)用的腹腔鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)準(zhǔn)確度高、成功率高以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6]。與此同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)不斷普及，操作技術(shù)日益嫻熟，且人們生活水平日益提高，醫(yī)療水平不斷完善，現(xiàn)絕大多數(shù)的開(kāi)腹手術(shù)均在腹腔鏡下做過(guò)嘗試且該技術(shù)在某些手術(shù)中表現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在外科急腹癥診治中已有越來(lái)越多的患者樂(lè)意接受腹腔鏡方式的治療[7-8]。該技術(shù)在基層醫(yī)院中也獲得了廣泛應(yīng)用[9]。臨床在應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)時(shí)，一方面可將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷過(guò)程中，可使疾病診斷準(zhǔn)確迅速；另一方面，可將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于疾病的治療過(guò)程中，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率和手術(shù)質(zhì)量。

表2 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較±s)

除胃腸外科急診外，腹腔鏡技術(shù)也應(yīng)用于其他如子宮腫瘤、膽結(jié)石、胃癌等治療，其應(yīng)用范圍仍在不斷擴(kuò)大。有研究結(jié)果顯示，在結(jié)直腸癌治療方面，腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.8%～37.8%和4.8%～45.3%[10]。相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在胃腸外科急診時(shí)無(wú)需打開(kāi)腹腔就可延伸至腹腔中，繼而可清楚地放大腹腔內(nèi)的各臟器以及臟器表面可能會(huì)發(fā)生的病變。此外，若在胃腸外科急診手術(shù)中遇有病情復(fù)雜等情況時(shí)可轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)以提高治療效果。不要誤認(rèn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)是技術(shù)上的失敗，它可根據(jù)中轉(zhuǎn)前腹腔鏡下的檢查結(jié)果合理確定切口位置，有效避免切腹盲目性，大大減輕患者手術(shù)痛苦。

本研究結(jié)果表明，相比常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)方式，腹腔鏡探查技術(shù)可大大縮短患者的手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間，有效提高診斷及治療效果，其出血量減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，并發(fā)癥類(lèi)型減少。

3.2 腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科急診應(yīng)用中的不足 任何事物都具有兩面性，在看到腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)外，其他存在一些不足。腹腔鏡手術(shù)的順利完成需要手術(shù)醫(yī)生、醫(yī)生助手及患者的良好配合；各手術(shù)設(shè)備的良好運(yùn)轉(zhuǎn)與器械配備的完善。但若在手術(shù)進(jìn)程中因手術(shù)所用的腹腔鏡設(shè)備出現(xiàn)故障(如氣腹機(jī)、吸引機(jī)、超聲刀、線路等)、手術(shù)醫(yī)生與醫(yī)生助手之間配合欠默契或是手術(shù)過(guò)程中頻繁擦洗攝像鏡頭、手術(shù)所用的器械配備不完善等都可能導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的垃圾時(shí)間，實(shí)際手術(shù)時(shí)該類(lèi)時(shí)間可能會(huì)占用整個(gè)手術(shù)時(shí)間的1/3甚至更高。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生的視覺(jué)和操作均是在各助手的高度制約下完成的，尤其是扶鏡助手，手術(shù)醫(yī)生的視覺(jué)完全依賴(lài)于扶鏡助手的密切配合。若在手術(shù)過(guò)程中助手操作不熟練，手術(shù)醫(yī)生將被迫過(guò)多地參與到各助手的操作中，再加上手術(shù)醫(yī)生需長(zhǎng)時(shí)間的注視顯示器、鏡頭出現(xiàn)晃動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生精神上的疲勞和情緒上的煩躁。另一方面，從患者的角度來(lái)看，大量的垃圾手術(shù)時(shí)間使整個(gè)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，病情不能及時(shí)緩解，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致手術(shù)損傷加重，如此以來(lái)便失去了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，只有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線訓(xùn)練，組成素質(zhì)良好、配合默契的手術(shù)小組，配置優(yōu)良的腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械，才是開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的合適時(shí)機(jī)。此外，腹腔鏡手術(shù)在實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中還會(huì)遇到很多困難。如低年資或部分高齡醫(yī)師比較熟悉傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)而對(duì)腹腔鏡技術(shù)很陌生；手術(shù)患者或患者家屬對(duì)于腹腔鏡的理解存在一定不足；腹腔鏡一般價(jià)格較高，受地域發(fā)展限制，一些偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療水平達(dá)不到購(gòu)買(mǎi)使用腹腔鏡的要求等限制。因此，臨床上應(yīng)用腹腔鏡對(duì)胃腸外科急診患者進(jìn)行探查時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循在最短時(shí)間內(nèi)采用最簡(jiǎn)單的方式來(lái)處理疾病的原則，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，切實(shí)提高臨床治療效果，充分發(fā)揮腹腔鏡在胃腸外科急診診斷及治療方面的應(yīng)用價(jià)值。此外手術(shù)過(guò)程中若不嚴(yán)格遵守手術(shù)程序或臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，可能導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)失敗而需再次手術(shù)[11]。在應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)時(shí)還應(yīng)準(zhǔn)備完善，熟悉腹腔鏡手術(shù)幾種常用的手術(shù)方式，掌握胃楔型切除術(shù)、全胃切除術(shù)、小腸部分切除術(shù)等的特點(diǎn)和適用癥狀，在嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程下根據(jù)患者病情，有針對(duì)性地選擇相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療，以期提高手術(shù)療效，最大限度地降低手術(shù)失敗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科急診中的應(yīng)用前景 以腹腔鏡技術(shù)為主要代表的微創(chuàng)手術(shù)理念是當(dāng)今外科手術(shù)的發(fā)展方向，已被廣泛應(yīng)用于多學(xué)科中，并取得了滿意的成果，使眾多患者從中受益。醫(yī)學(xué)中微創(chuàng)應(yīng)達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、最小的手術(shù)切口、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最少的瘢痕形成等，而腹腔鏡下手術(shù)很好地滿足了上述條件，其手術(shù)過(guò)程安全可靠，且損傷小，切口美觀，開(kāi)展治療的前景良好。但該方法在發(fā)展的同時(shí)也面臨著一定的技術(shù)、費(fèi)用等問(wèn)題，使得該技術(shù)仍在部分領(lǐng)域未得到廣泛開(kāi)展應(yīng)用。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境不斷進(jìn)步，微創(chuàng)理念不斷普及，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，人們治療觀念不斷改變，相信困難是暫時(shí)的，腹腔鏡的應(yīng)用具有廣闊的前景。

總之，對(duì)胃腸外科急診患者應(yīng)用腹腔鏡探查技術(shù)效果好、安全性高，對(duì)腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用以及提高腸外科急診治愈力度都有一定積極意義。

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2014-01-10