血培養及超聲心動圖在診斷感染性心內膜炎中的敏感性比較

張曉暉

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050)

血培養及超聲心動圖在診斷感染性心內膜炎中的敏感性比較

張曉暉

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050)

目的 探討超聲心動圖及血培養對感染性心內膜炎(IE)的診斷價值。方法 分析36例IE患者的超聲心動圖、血培養和預后資料，比較超聲心動圖與血培養對該病的診斷價值。結果 36例IE患者的超聲心動圖均顯示有心臟瓣膜受累，以主動脈瓣為主，其次為二尖瓣，檢出贅生物29例，檢出率為80%；血培養結果顯示陽性18例，檢出率為50%，以鏈球菌屬為主(10例，56%)，其次為葡萄球菌屬4例、銅綠假單胞菌2例、嗜麥芽窄食單胞菌1例、木糖氧化產堿桿菌1例，18例中超聲未檢出贅生物者3例。在另外18例血培養陰性的IE患者超聲心動圖中，檢出贅生物者14例(78%)，其中超聲示贅生物面積在0～1 cm2者10例，>1～2 cm2者2例，>2 cm2者2例。超聲心動圖對診斷IE提供的陽性依據比血培養更敏感(P<0.05)。36例IE患者中行內科保守治療者27例，行手術治療者9例。內科保守治療病死率為15%(4/27)，手術治療病死率為11%(1/9)，提示選擇在適當的時機進行手術治療有可能降低IE的病死率。結論 超聲心動圖協助診斷IE的敏感程度要優于血培養，雖然血培養陽性率低于預期水平，但對于IE的診斷與抗感染治療是不可缺少的。

感染性心內膜炎；超聲心動圖；血培養；診斷

感染性心內膜炎(IE)是微生物感染心臟內膜所致的炎癥損傷，常伴有贅生物的形成及心臟瓣膜受累。2009年9月歐洲心臟病學會發表的新版《感染性心內膜炎預防及診治指南》中提出，應按照感染部位以及是否置入人工心臟材料或器械將IE分為4類：左側自身瓣膜IE，左側人工瓣膜IE，右側IE，器械相關的IE[1]。超聲心動圖和血培養是臨床上懷疑IE時必做的檢查。準確的超聲心動圖檢查可反映心臟瓣膜的形態及贅生物的大小和分布情況，有助于該病的早期診斷；血培養是診斷IE的金標準，藥敏試驗結果可為治療提供依據。本研究對36例IE患者的超聲心動圖特點和血培養結果進行回顧性分析，旨在分析2項檢查對IE的臨床診斷價值。

1 臨床資料

按照改良的Duke標準[1]，使用首都醫科大學附屬友誼醫院電子病歷系統，檢索得到2010年1月—2013年5月本院收治的36例IE患者的病歷資料，采用回顧性研究方法分析IE患者的一般資料、基礎心臟病、超聲心動圖特點、血培養結果、預后情況等。陽性檢出率的比較使用卡方檢驗(Mc Nemar 檢驗)，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 本組36例IE患者中男25例，女11例，男女比例為2.3∶1；年齡24～80歲，平均50.2歲，其中<30歲4例(11%)，30～45歲6例(17%)，>45～60歲19例(53%)，>60歲7例(19%)，45～60歲所占比例較高。

2.2 感染性心內膜炎合并基礎心臟病與超聲檢出受累瓣膜的分布情況 36例IE患者中13例(36%)無基礎心臟病；23例(64%)合并各種基礎心臟病，其中心臟瓣膜病14例，先天性心臟病5例，人工瓣膜術后2例，主動脈夾層1例，肥厚型梗阻性心肌病1例。超聲心動圖顯示，36例患者以主動脈瓣和二尖瓣受累為主，分別為17例和15例，其中1例為多瓣膜感染。累及肺動脈瓣2例，三尖瓣2例，室間隔1例，左冠瓣3例，其中累及左冠瓣者均同時累及主動脈瓣，為多瓣膜感染。見表1。

表1 IE合并基礎心臟病與超聲檢出受累瓣膜分布情況 例

2.3 血培養結果與瓣膜贅生物情況 36例IE患者均進行血培養，18例未見細菌生長，18例血培養陽性，其中鏈球菌屬10例，葡萄球菌屬4例，銅綠假單胞菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌1例，木糖氧化產堿桿菌1例。血培養陽性檢出率為50%，以鏈球菌屬(56%)為主。18例血培養陰性IE患者的超聲心動圖中，檢出贅生物者14例(78%)，其中超聲示贅生物面積在0～1 cm2者10例，>1～2 cm2者2例，>2 cm2者2例；未檢出贅生物者4例(22%)。見表2。

表2 IE患者的血培養結果與超聲顯示瓣膜贅生物情況 例

2.4 血培養與超聲心動圖檢出贅生物情況 36例已診斷IE的患者中，血培養陽性者18例，其中超聲未檢出贅生物者3例；同時這36例IE患者中，經超聲檢出贅生物者29例，其中14例血培養陰性。說明超聲心動圖對IE的診斷比血培養更敏感(P<0.05)。見表3。

表3 IE患者的血培養與超聲心動圖檢出贅生物情況 例

2.5 預后情況 36例IE患者中行內科保守治療者27例，行手術治療者9例。內科保守治療者病死率為15%(4/27)，手術治療者病死率為11%(1/9)，死亡原因均為心力衰竭、多器官功能衰竭。手術治療者病死率明顯低于保守治療者(P<0.05)，提示選擇在適當的時機進行手術治療可能會降低IE的病死率。

3 討 論

IE是一類病死率較高的疾病，常發生于基礎心臟病之上，因為有器質性心臟病的患者心臟血流動力學和內膜灌注均會發生改變，易于造成心臟內皮損傷，此時有利于微生物的沉積和生長[2-3]。隨著人類生活環境的改變，IE的易感因素在風濕性心臟病的基礎上又出現了新的危險因子，如對老年患者進行醫療相關的有創操作、人工瓣膜術后、退化性瓣膜硬化、長期血液透析、靜脈濫用藥品等[4]。本組資料顯示，風濕性心臟病仍是IE的常見基礎心臟病，但先天性心臟病的比例明顯增加，人工瓣膜術后亦占重要組成部分。

IE的臨床表現呈多樣性，一旦懷疑IE，應立即做超聲心動圖和血培養檢測，以便早期診斷，及時治療。按照Duke標準[1]，超聲心動圖發現內膜受累(如贅生物、心臟膿腫、新發生的人工瓣膜裂開等陽性表現)為診斷IE的主要標準之一。本組病例中瓣膜損害以主動脈瓣最多，其次是二尖瓣，與國內文獻報道一致[5]。本研究超聲心動圖對瓣膜贅生物的檢出率為81%(29/36)，低于文獻[6]報道水平，可能的原因如下：①受超聲顯像的限制，長度小于2 mm的贅生物或僅形成菌落尚未形成明顯贅生物者，超聲心動圖難以顯示[7]；②檢查者經驗不足，觀察不夠仔細；③樣本量不夠大；④患者存在二尖瓣脫垂、瓣膜嚴重鈣化、人工瓣膜術后，超聲在這些情況下很難發現贅生物[4,8]。經食管超聲心動圖檢查比經胸超聲心動圖檢查更敏感，經食管超聲可以探測出<2 mm的贅生物[9]。

血培養陽性是診斷IE的金標準，按照Duke標準[1]，血培養陽性是指2次不同的血培養均為IE的典型致病菌(如鏈球菌屬、葡萄球菌屬等)，或并非典型致病菌但持續性血培養陽性(持續性陽性定義為相隔>12 h的2次或2次以上的血培養陽性，或首末次血培養間隔時間>1 h的3次以上血培養全部陽性)。有學者報道[10-11]，金黃色葡萄球菌已不再是導致IE的首要原因，取而代之，鏈球菌屬(如草綠色鏈球菌)已成為IE的首要致病菌。本組IE患者中，血培養陽性者占50%，其中鏈球菌屬相關的IE占56%，而葡萄球菌屬只占22%，與國內報道相近[12]。新版感染性心內膜炎預防及診治指南中提到，IE患者血培養陰性率為2.5%～31%[1]，但本組資料中，血培養陰性者占50%，高于國外報道。分析原因如下：①IE一般以發熱、乏力等常見癥狀出現，患者規范治療前會自行服用廣譜抗生素進行經驗性治療；②致病菌的變異；③樣本量不夠大；④某些病原菌在常規培養條件下增殖受限，需特殊培養方法[4]。

成功治療IE需要抗菌藥物清除微生物，抗菌治療原則是早期、聯用、足療程(療程應以抗生素治療有效的第1天算起)。血培養陽性及其藥敏結果可以指導臨床抗菌藥物的選擇，在未做血培養或者血培養結果報告之前，可采用經驗性治療：對于自體瓣膜心內膜炎可選擇氨芐西林-舒巴坦或者阿莫西林-克拉維酸，并且合用慶大霉素、萬古霉素或者環丙沙星，療程為4～6周；對于人工瓣膜心內膜炎，使用萬古霉素，合用慶大霉素、利福平，療程6周，如治療效果差，可考慮手術治療或者加用抗革蘭陰性桿菌的抗生素治療[1,4]。感染性心內膜炎先經正規抗生素治療，待病情穩定后可行手術治療，可明顯降低其病死率[13]。本組手術治療病死率低于內科保守治療。IE早期手術的三條重要指征是心力衰竭、內科難以控制的感染以及預防栓塞事件[4，14]。

綜上，超聲心動圖的陽性表現與血培養的陽性結果，二者同時作為Duke診斷標準中的主要標準，并非要求同時陽性才可確診IE。超聲心動圖對于幫助診斷IE所顯示出的敏感程度要優于血培養，它能直接提供贅生物情況、受累瓣膜損壞程度等信息。雖然血培養陽性率低于預期水平，但對于IE的診斷與抗菌治療是不可缺少的。總之，對于感染性心內膜炎的早期診斷與治療應根據病史、臨床癥狀、體征、血培養和超聲心動圖檢查等結果進行綜合判斷。

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2013-11-10