中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差聯(lián)合Scv(O2)在重型顱腦損傷中的作用

戴景存,楊雁北,董 瀟，楊巧鳳

(山東省聊城市第三人民醫(yī)院,山東 聊城 252000)

中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差聯(lián)合Scv(O2)在重型顱腦損傷中的作用

戴景存,楊雁北,董 瀟，楊巧鳳

(山東省聊城市第三人民醫(yī)院,山東 聊城 252000)

目的 探討中心靜脈血氧飽和度(Scv(O2))與中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差(pcv-a(CO2))評(píng)估重型顱腦損傷患者危重程度及預(yù)后的意義。方法 研究入選的重型顱腦損傷患者入ICU時(shí)、治療12 h及24 h后記錄其心率、心排血量、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、一氧化氮(CO)等指標(biāo)，并抽取動(dòng)脈和中心靜脈血?dú)膺M(jìn)行組織灌注指標(biāo)的評(píng)價(jià)；根據(jù)12 h后Scv(O2)和pcv-a(CO2)達(dá)標(biāo)與否將患者隨機(jī)分為4組，比較組間治療12 h、治療24 h乳酸清除率、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清S100B蛋白、住ICU時(shí)間、出院時(shí)NIHSS評(píng)分和28 d病死率。結(jié)果pcv-a(CO2)和乳酸沒(méi)有相關(guān)性，與CO具有部分相關(guān)性，和乳酸清除率有相關(guān)性。組間治療12 h、治療24 h乳酸清除率、hs-CRP、血清S100B蛋白比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而住ICU時(shí)間、出院時(shí)NIHSS評(píng)分及28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論Scv(O2)和pcv-a(CO2)可以共同作為預(yù)測(cè)重型顱腦損傷患者損傷情況及預(yù)后的指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)可以避免ScvO2假性正常化。

重型顱腦損傷;Scv(O2);pcv-a(CO2);乳酸清除率;超敏C反應(yīng)蛋白;血清S100B蛋白

中心靜脈血氧飽和度(Scv(O2))與中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳氧分壓差(pcv-a(CO2))是近兩年危重病醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。Scv(O2)是反映全身氧供需平衡的一個(gè)敏感指標(biāo)，但Scv(O2)反映全身氧供需平衡仍存在一定的局限性，很多重型顱腦損傷的患者Scv(O2)已經(jīng)達(dá)標(biāo)，卻仍然存在組織灌注不良的表現(xiàn)。所以Scv(O2)升高并不代表組織不缺氧。近年來(lái)研究表明，pcv-a(CO2)也被作為指導(dǎo)重型顱腦損傷休克患者治療的輔助參數(shù)，本研究旨在探討Scv(O2)與pcv-a(CO2)評(píng)估重型顱腦損傷患者危重程度及預(yù)后的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年12月—2013年5月本院ICU收治的重型顱腦損傷患者47例，其中10例入ICU時(shí)休克已超過(guò)24 h，3例拒絕放置PICCO導(dǎo)管，2例24 h內(nèi)死亡，均予以排除，入選患者共32例。診斷完全符合重型顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)[1]：①?gòu)V泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫；②深昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；③有明顯的陽(yáng)性體征；④體溫、呼吸、脈搏、血壓有顯著改變。年齡18歲以上。根據(jù)患者治療12 h后Scv(O2)和pcv-a(CO2)達(dá)標(biāo)與否，分為4組：1組3例，患者Scv(O2)≤70%，pcv-a(CO2)≥6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);其中腦挫裂傷合并原發(fā)腦干損傷1例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫1例，腦挫裂傷1例。2組8例，患者Scv(O2)>70%，pcv-a(CO2)≥6 mmHg；其中腦挫裂傷2例，硬膜下血腫2例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫2例，硬膜外血腫2例。3組5例，患者Scv(O2)≤70%，pcv-a(CO2)<6 mmHg；其中腦挫裂傷3例，硬膜下血腫1例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫1例。4組16例，患者Scv(O2)>70%，pcv-a(CO2)<6 mmHg；其中腦挫裂傷6例，硬膜下血腫5例，硬膜外血腫2例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫3例。4組患者損傷原因、是否經(jīng)手術(shù)治療情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 研究方法 收集患者一般資料，包括性別、年齡、顱腦損傷類型、入ICU時(shí)的GCS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分等相關(guān)性指標(biāo)。所有病例均于入組時(shí)、治療12 h和24 h監(jiān)測(cè)心率、呼吸、一氧化氮(CO)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及動(dòng)脈血?dú)夥治觥cv(O2)和pcv-a(CO2)等指標(biāo),并檢測(cè)患者血乳酸值，計(jì)算乳酸清除率；記錄患者超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清S100B蛋白變化情況，患者住ICU時(shí)間、出院時(shí)NIHSS評(píng)分和28 d病死率。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者一般資料 本組男19例，女13例；年齡21～73(41.72±14.68)歲；GCS評(píng)分(5.15±1.30)分；APACHE Ⅱ評(píng)分(24.18±4.37)分；主要損傷類型：腦挫裂傷11例，腦挫裂傷合并原發(fā)腦干損傷2例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫7例，硬膜下血腫9例，硬膜外血腫3例。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)pcv-a(CO2)、乳酸、CO、Scv(O2)檢測(cè)值比較pcv-a(CO2)與乳酸沒(méi)有相關(guān)性，入組時(shí)r=0.043，P>0.05；治療12 h時(shí)r=0.087，P>0.05；治療24 h時(shí)r=0.092，P>0.05。治療12，24 h時(shí)，pcv-a(CO2)與乳酸清除率具有相關(guān)性，r=0.316,P<0.05;r=0.849,P<0.05。pcv-a(CO2)與CO具有部分負(fù)相關(guān)，入組時(shí)r=-0.769，P<0.05；治療12 h時(shí)r=-0.403，P<0.05；治療24 h后，pcv-a(CO2)與CO不具有相關(guān)性，r=-0.019，P>0.05。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)pcv-a(CO2)、乳酸、CO、Scv(O2)檢測(cè)值比較

2.3 4組患者乳酸清除率、hs-CRP及血清S100B蛋白值比較 4組乳酸清除率最高，hs-CRP值及血清S100B蛋白均最低，見(jiàn)表2。

2.4 4組患者主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo) 各組間住ICU時(shí)間、出院時(shí)NIHSS評(píng)分和28 d病死率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 4組間乳酸清除率、hs-CRP與血清S100B蛋白水平比較

注：①與1組比較，P<0.05；②與2組比較，P<0.05；③與3組比較，P<0.05。

表3 4組住ICU時(shí)間、出院時(shí)NIHSS評(píng)分及28 d死亡情況比較

3 討 論

Scv(O2)是指導(dǎo)重型顱腦損傷休克患者復(fù)蘇治療的重要輔助參數(shù)，其水平升高可以評(píng)價(jià)ICU中Scv(O2)持續(xù)大于70%的重型顱腦損傷患者是否存在低灌注，以及評(píng)估患者是否有足夠的靜脈血流量帶走外周組織產(chǎn)生的CO2，外周組織產(chǎn)生的CO2匯集到靜脈血中，并由靜脈血運(yùn)走，因此Scv(O2)被認(rèn)為是靜脈血流量充足的指標(biāo)，可以及時(shí)評(píng)價(jià)循環(huán)血容量狀態(tài)，并且在一定程度上反映組織的灌注情況。但Scv(O2)卻具有一定的局限性。重型顱腦損傷患者的低氧耗可能是由于有效循環(huán)量減少導(dǎo)致的組織低灌注，亦有可能是氧充足時(shí)氧需求的減少，因此這就導(dǎo)致了單獨(dú)應(yīng)用Scv(O2)去衡量組織灌注的不準(zhǔn)確性。有研究證實(shí)[2]，CO2分壓的升高比一般常規(guī)指標(biāo)能更好、更早地反映組織的灌注。

本研究發(fā)現(xiàn)pcv-a(CO2)值與乳酸值并無(wú)相關(guān)性，而乳酸是早期反映組織缺氧缺血的高度敏感指標(biāo)之一，說(shuō)明pcv-a(CO2)并不是反映組織缺氧的最佳指標(biāo)之一。當(dāng)pcv-a(CO2)正常時(shí)，證明患者的排血量是足夠的，足以將外周組織產(chǎn)生的CO2清走，然而由于血流量不足導(dǎo)致缺氧的過(guò)程中，往往CO值偏低是引起pcv-a(CO2)升高的主要原因。本研究觀察發(fā)現(xiàn)入組時(shí)和治療12 h時(shí)pcv-a(CO2)與CO均成負(fù)相關(guān)，而治療12 h時(shí)pcv-a(CO2)與CO則無(wú)明顯的相關(guān)性，這與文獻(xiàn)[3]研究部分符合。

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是對(duì)于重型顱腦損傷患者，如果Scv(O2)和pcv-a(CO2)均能達(dá)標(biāo)，患者的乳酸清除率是最高的，但hs-CRP和血清S100B蛋白值最低，即重型顱腦損傷患者治療后情況越好，乳酸清除率越高，hs-CRP與血清S100B蛋白值越低，提示對(duì)于重型顱腦損傷患者，Scv(O2)和pcv-a(CO2)聯(lián)合應(yīng)用，互為參考、互相補(bǔ)充的效果最佳。pcv-a(CO2)可以反映組織灌注，從而鑒別Scv(O2)的升高是否真正因?yàn)榻M織氧攝取率的代償機(jī)制受損導(dǎo)致，可以避免Scv(O2)假性正常化。

目前認(rèn)為重型顱腦損傷產(chǎn)生的乳酸堆積可能與血腦屏障的破壞有關(guān)。在正常生理狀態(tài)下，乳酸不易透過(guò)血腦屏障，但重型顱腦損傷后，血管通透性增加，導(dǎo)致血腦屏障被破壞，從而造成血乳酸升高[4]。本研究發(fā)現(xiàn)在Scv(O2)>70%及pcv-a(CO2)<6 mmHg組內(nèi)，無(wú)論另一指標(biāo)達(dá)標(biāo)與否，治療12 h及治療24 h的乳酸清除率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但二者均達(dá)標(biāo)組的乳酸清除率最高，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相符。

hs-CRP是一種非特異的炎癥標(biāo)志物，目前研究顯示其是心血管疾病最強(qiáng)有力的預(yù)示因子和危險(xiǎn)因子。本研究結(jié)果顯示，4組患者治療12 h及24 h時(shí)hs-CRP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，并且4組的hs-CRP值最低，這與蔡曙洲等[6]的研究得結(jié)果一致。本研究提示重度顱腦損傷的患者h(yuǎn)s-CRP的濃度可敏感地反映患者傷情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

S100B蛋白是目前公認(rèn)的血腦屏障被破壞的標(biāo)志性蛋白[7]。生理濃度的S100B蛋白具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，高濃度的S100B蛋白則具有神經(jīng)毒性作用[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，Scv(O2)和pcv-a(CO2)均達(dá)標(biāo)的重型顱腦損傷患者血清S100B蛋白的值最低，提示血清S100B蛋白可以指導(dǎo)重型顱腦損傷患者的治療及預(yù)后。Goncalves等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血清S100B蛋白濃度并不與神經(jīng)細(xì)胞的破壞和死亡呈正相關(guān)，因此血清S100B蛋白單獨(dú)應(yīng)用于評(píng)估重型顱腦損傷的嚴(yán)重程度時(shí)缺乏準(zhǔn)確性，應(yīng)與其他指標(biāo)聯(lián)合使用。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)Scv(O2)和pcv-a(CO2)可以共同作為預(yù)測(cè)重型顱腦損傷患者損傷情況及預(yù)后的指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)可以避免Scv(O2)假性正常化。另外，本研究發(fā)現(xiàn)32例重型顱腦損傷患者的住ICU時(shí)間、出院時(shí)NIHSS評(píng)分及28 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)這可能與樣本量少、觀察的時(shí)間短以及病情較重有關(guān)。鑒于本研究?jī)H為初步研究，樣本量較小，且為單中心研究，因此尚需大樣本量、多中心且系統(tǒng)性的臨床研究來(lái)進(jìn)一步探討和闡述，以便在重型顱腦損傷的診治方面得到廣泛應(yīng)用。

[1] 楊冬梅. 重型顱腦損傷患者的院前急救與護(hù)理體會(huì)[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(25):3226-3227

[2] Marik PE,Bankov A. Sublingual capnometry versus traditional m-arkers of tissue oxygenation in critically ill patients[J]. Crit Care Med,2003,31(3):818-822

[3] 杜微,劉大為,隆云,等. 靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差聯(lián)合上腔靜脈血氧飽和度指導(dǎo)休克患者復(fù)蘇[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(13):909-914

[4] 曹志剛,向常清,阮佼,等. 重型顱腦損傷術(shù)后血糖及乳酸水平與預(yù)后的關(guān)系[J]. 臨床急診雜志,2012,13(6):384-386

[5] 張?jiān)A,張華偉. 早期乳酸清除率對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后評(píng)估的臨床分析[J]. 四川醫(yī)學(xué),2012,33(7):1208-1209

[6] 蔡曙洲,董偉,付漢東，等. 血清C反應(yīng)蛋白在顱腦損傷中的臨床意義[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(5):293-294

[7] Cata JP,Abdelmalak B,Farag E. Neurological biomarkers in the perioperative period[J]. Br JAnaesth,2011,107(6):844-858

[8] Van Eldik LJ,Wainwright MS. The Janus face of glial-derived S-100B:beneficial and detrimental functions in the brain[J]. Restor Neurol Neurosci,2003,21(3/4):97-108

[9] Goncalves CA,Leite MC,Nardin P. Biological and methodological features of the measurement of S100B,a putative marker of brain injury[J]. Clin Biochem,2008,41(10/11):755-763

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.021

R651.1

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