新的聲門下滯留物分度方法臨床應用可行性分析

賀 艷，曹 燕，王燕華

(無錫市人民醫院 ICU，江蘇無錫214000)

新的聲門下滯留物分度方法臨床應用可行性分析

賀 艷，曹 燕，王燕華

(無錫市人民醫院 ICU，江蘇無錫214000)

的：探討新的聲門下滯留物分度方法(水樣、粘稠樣、凝膠樣)在臨床應用的可行性。方法：對40名ICU護士進行統一培訓和考核，對培訓后護士的判斷結果進行分析。結果：護士判斷水樣、粘稠樣、凝膠樣三種聲門下滯留物的正確率分別為100%，90.7%，95.0%，不同學歷、職稱和ICU工作年限的護士判斷正確率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但ICU工作年限長的高年資護士較低年資護士判斷正確率高。結論：新的聲門下滯留物分度方法在臨床上具有一定的可行性，護士通過培訓可以基本掌握此分度方法，從而指導臨床護理工作。

聲門下滯留物；分度；粘稠度；護士

近年來，隨著對呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的研究發現，機械通氣患者聲門下與氣囊上之間的滯留物誤吸是VAP發生的重要原因[1]。據文獻報道，聲門下吸引可降低VAP的發生率，縮短住院時間，減少醫療成本[2-4]。目前，關于聲門下吸引的研究主要包括吸引方式、吸引負壓值、吸引量等，但并未對聲門下滯留物的性質進行研究。聲門下滯留物主要由含有大量細菌的口咽分泌物及胃內反流物積聚而成，與建立人工氣道后患者痰液的來源不同，因此其分泌物的粘稠度和量也不盡相同。利用傳統的痰液分度方法判斷聲門下滯留物的粘稠度對正確判斷病情及采取相應的治療措施有一定的影響。基于上述原因，O’Neal[5]等提出用水樣、粘稠樣、凝膠樣的分度方法對聲門下滯留物進行分度。筆者為研究這種分度方法的可行性，在2014年1～2月對無錫市某三級醫院ICU護士進行統一培訓和標本識別分度形式的考核，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取我院ICU護士40名為培訓對象。入選標準：具有護士執業資格并從事ICU臨床護理工作滿1年。排除標準：在ICU輪轉護士、外院進修護士。40名ICU護士的調查資料齊全，男4名、女36名，年齡23～47(31.4±6.08)歲；ICU工作年限1～15年，其中1～5年22名，大于5年18名。學歷：碩士1名，本科17名，大專17名，中專5名。職稱：護士14名，護師19名，主管護師7名。

1.2 方法

1.2.1 制定培訓內容和方法。由護理專家統一培訓入選護士，培訓內容包括：聲門下吸引的方式、吸引負壓值、吸引的護理等，重點向入選護士展示已分度[5]的聲門下滯留物標本，培訓方法為多媒體講座。

1.2.2 考核方式。收集個人一般資料(姓名、年齡、學歷、ICU工作年限、職稱)，培訓結束后受訓護士隨機選擇編號為1～20號的新收集的聲門下滯留物標本中的三個標本進行分度。

1.2.3 評判標準。分別對不同標號的聲門下滯留物進行實驗室分度并與受訓護士的判斷進行比較。判斷一致的為正確，判斷不一致的為錯誤。

1.2.4 統計學方法。用SPSS17.0錄入數據，進行χ2檢驗、方差分析。

2 結果

(1)ICU護士對聲門下滯留物分度與實驗室分度的關系分析，如表1所示。

ICU護士肉眼判斷與實驗室分度兩者符合率為95.0%，其中水樣分泌物判斷符合率為100%，粘稠樣分泌物判斷符合率為90.7%，凝膠樣分泌物判斷符合率為95.0%。經McNemar檢驗，P=0.414(P>0.05)，說明ICU護士對聲門下滯留物分度與實驗室分度是有關的，肉眼觀察為水樣的，實驗室分度為水樣；肉眼觀察為粘稠樣和凝膠樣的，實驗室分度多為粘稠樣和凝膠樣。

(2)護士判斷正確率與學歷、職稱及ICU工作年限的關系，如表2、3所示。

表1 ICU護士對聲門下滯留物分度與實驗室分度的關系分析(例)

表2 護士判斷粘稠樣正確率與學歷、職稱及ICU工作年限的關系

表3 護士判斷凝膠樣正確率與學歷、職稱及ICU工作年限的關系

護士無論學歷、職稱或ICU工作年限的不同，其判斷水樣滯留物的正確率均為100%。護士判斷粘稠樣滯留物不同學歷判斷正確率由高到低排序：碩士>本科>大專>中專；不同職稱判斷正確率由高到低排序：主管護師>護師>護士；不同ICU工作年限判斷正確率由高到低排序：大于5年>1～5年。護士判斷凝膠樣滯留物不同學歷判斷正確率由高到低排序：碩士=本科>大專>中專；不同職稱判斷正確率由高到低排序：主管護師=護師>護士；不同ICU工作年限判斷正確率由高到低排序：大于5年>1～5年。

3 討論

3.1 護士正確判斷聲門下滯留物分度的重要性

人工氣道建立后，氣管導管使聲門和導管氣囊之間形成死腔，口鼻腔分泌物可向下進入聲門下、氣囊上形成滯留物，滯留物是微生物良好的培養基，其含菌量可高達108～1010cfu/mL[6]。常規的口咽部和氣管內吸痰，很難達到聲門下間隙，難以將積蓄在聲門下和氣囊上的分泌物吸出。此外，隨著導管氣囊與氣道壁擠壓時間的延長，囊壁易形成皺褶，使得氣囊與氣道壁之間不能完全密閉，一旦滯留物積聚增多，氣囊上滯留物仍會從未被完全封閉的氣囊與氣管壁的間隙流入下呼吸道。另外，隨著患者體位改變、嗆咳、一過性氣囊壓力下降等，滯留物也會從氣道壁與導管間隙進入下呼吸道，成為VAP病原菌的重要來源[7]。水樣滯留物由于其性質稀薄，流動性大更易通過上述渠道流入下呼吸道，而凝膠樣滯留物質稠，流動性小不易被吸引易發生聲門下吸引不暢。因此，護士只有正確判斷聲門下滯留物性質，根據其分度選擇適宜的聲門下吸引方式，才能達到更有效的吸引效果，從而降低VAP的發生率，延遲VAP的發生。

3.2 護士運用新的分度方法正確率高

表1結果顯示，護士對水樣滯留物的判斷正確率為100%，這與O’Neal[5]的實驗結果相同，原因與水樣滯留物粘稠度低，流動性大，其性狀與水接近，護士容易辨識有關。粘稠樣滯留物性狀濃厚并具有粘性，流動性較水樣滯留物小，而凝膠樣滯留物狀似果凍，流動性最小。根據其性質的不同，護士判斷粘稠樣及凝膠樣滯留物的正確率分別為90.7%和95%，說明此分度方法可以幫助護士正確區分高粘稠度的滯留物。表2及表3顯示，雖然護士分度的正確率和學歷無關(P>0.05)，但將粘稠樣誤判為凝膠樣，或將凝膠樣誤判為粘稠樣的護士學歷集中在大專及中專，這可能與不同學歷的護士對“粘稠”及“凝膠”四字的理解不同有關。碩士及本科護士更能把握兩者字面上的差別從而做出正確判斷。

3.3 對判斷聲門下滯留物性質有很大幫助

本研究中，表2～3說明護士對粘稠樣及凝膠樣聲門下滯留物的判斷正確率與學歷、職稱和ICU作年限均無關(P>0.05)。但分析后發現，職稱為主管護師的護士一般在ICU工作年限>5年，她們具有豐富的臨床經驗，對聲門下吸引專項知識及技能掌握良好，能夠準確、科學地評估患者病情，因此其判斷正確率高。ICU工作年限為1～5年的護士，護齡短，臨床經驗欠缺，在實踐中容易混淆高粘稠度滯留物，不能準確識別，此結果說明臨床實踐經驗的積累對理解和掌握聲門下滯留物分度極為重要。可以通過理論授課、案例分析、情景模擬等多元化培訓方式，進一步提高低年資護士對聲門下滯留物性質判斷的準確性，更好得指導臨床工作。

4 小結

本研究應用O’Neal[5]對聲門下滯留物的分度：水樣、粘稠樣、凝膠樣，通過對ICU護士的培訓，護士可以100%分辨出水樣聲門下滯留物，粘稠樣和凝膠樣滯留物的分辨正確率也能大于90%，說明新的分度方法在臨床上具有可行性。通過加強對護士聲門下吸引理論與技術的培訓，護士能正確分辨聲門下滯留物的分度，從而根據分度采取相應的護理措施，保證聲門下吸引的有效性，進而預防和降低VAP的發生。

[1]Barbier F,Andremont A,Wolff M,et al.Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia:recent advances in epidemiology and management[J]Curr Opin Pulm Med,2013,19(3):216-228.

[2] Albertos R,Caralt B,Rello J.Ventilator-associated pneumonia management in critical illness [J].Curr Opin Gastroenterol,2011,27(2):160-166.

[3] 高明榕,成守珍,張妙間,等.集束化綜合護理方案預防呼吸機相關性肺炎的研究[J].中國護理管理,2010,10(1):12-14.

[4] Cachecho R,Dobkin E.The application of human engineering interventions reduces ventilator-associated pneumonia in trauma patients [J].J Trauma Acute Care Surg，2012,73(4):939-943.

[5] O’Neal PV, Munro CL，,Grap MJ, et al. Subglottic secretion viscosity and evacuation efficiency[J].Biol Res Nurs, 2007,8(3):202-209.

[6] 侯改英,馬杏云,張玉英.球囊式負壓引流裝置行持續聲門下吸引的效果觀察[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(8):1559-1560.

[7] 余繽虹,楊青敏,李孫美,等.定期聲門下滯留物吸引預防呼吸機相關性肺炎的觀察與護理[J].天津護理,2010,18(1):6-7.

2014-08-25

R563.1

B

1002-2376(2014)12-0054-03