經尿道前列腺電切術后并發癥臨床分析及處理

張李祥++廖學俊++邵永紅

【摘要】目的：分析經尿道前列腺電切術（TURP）并發癥的發生原因及處理方法，提高TURP的安全性與可靠性。方法：對236例BPH患者采用德國WOLF電切鏡經尿道行前列腺電切術，對術后并發癥的原因進行分析。結果：15例術后出血，5例電切鏡下電凝止血痊愈，2例開放手術，8例保守治療。6例發生TURS，對癥處理無死亡病例發生，11例尿道狹窄均治愈。膀胱頸及前列腺包膜穿孔9例。膀胱頸攣縮4例。拔管后尿失禁2例，下肢深靜脈血栓2例.1例發生心肌梗死。結論：全面的術前檢查及準備，正確仔細的術中術后處理是減少TURP術后并

發癥的關鍵。

【關鍵詞】前列腺增生癥；電切；術后并發癥

前列腺增生，是老年男性的常見病。隨著我國人口的老齡化，前列腺增生患者將逐年增加，給老年男性患者帶來了很大的困擾。前列腺電切是良性前列腺增生的金標準，手術效果好恢復快。目前雖被等離子電切，激光等所取代，但我國很多二級醫院目前仍廣泛應用。我院2008年以來，采用經尿道前列腺電切術（TURP）治療良性前列腺增生癥236例，臨床療效觀察及處理，效果滿意，報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者236例，年齡55～92歲，平均72歲。并發高血壓者60例，冠心病51例，糖尿病28例，腎功能不全9例，膀胱結石6例，膀胱腫瘤5例，腦血栓后遺癥5例，肺部感染10例，2次電切術7例。

臨床表現：尿頻尿急進行性排尿困難癥狀。按ROUS標準，Ⅰ度增生39例，Ⅱ度增生127例，Ⅲ度增生7例。均行B超檢查估計前列腺重量40～159g，平均66g。

手術方法：手術采用連續硬膜外麻醉。德國WOLF F24電切鏡，電切功率170W，電凝功率70～80W。灌洗液為5%甘露醇。電切方式：先行兩側葉從1點或11點處開始切除；再行5～7點處切除，注意膀胱頸纖維；切割前列腺頂部并修整精阜周圍。切除范圍以膀胱頸和精阜為標志點，深度以前列腺外科包膜層為界。切割過程中后期用Ellik沖洗器前列腺組織，切割完畢后，在低灌注壓下觀察電切后的前列腺形態及出血情況。拔除電切鏡時行膀胱灌水，拔除電切鏡的同時觀察排尿情況。術后常規行病理檢查。手術結束后放18～20號三腔氣囊硅膠尿管，氣囊注水30～40ml，一般不做牽引，如有出血或穿孔予以牽引術后常規生理鹽水持續膀胱沖洗2～3天。

結果

本組患者手術順利，手術時間20～90min，平均45min。術后6天拔出導尿管，術后1周內大出血13例，予以再次止血5例，8例通過牽引及沖洗痊愈。術后1個月繼發出血2例，均保守治療痊愈。電切綜合癥（TURS）6例，予以行濃氯化鈉及輸血、血漿治療。膀胱頸及中葉切穿前列腺包膜各9例，及時終止手術。尿道狹窄11例，尿道口狹窄5例，尿道膜部狹窄6例。行尿道擴張術8例，2例行尿道外口切開，2例行尿道內切開術，1例行會陰尿道切開術。膀胱頸攣縮4例，行內切開術。1例發生下肢深靜脈血栓，因發現早經抗凝治療痊愈。拔管后尿失禁2例，經加強盆肌鍛煉后，逐漸好轉并痊愈。1例發生急性心肌梗死經搶救成功后轉內科治療。

討論

經尿道前列腺電切術具有創傷小疼痛輕術中出血少并發癥少效果好住院時間短等優點，但術中術后仍有一定比例的并發癥，尤其是在開展手術的早期，并發癥發生率較高。有必要進行分析，并提出預防和處理措施。

術后出血是主要并發癥：①手術因素：術中止血不徹底。有的出血術中未發現。因患者年齡大術中易出現生命體征的不平穩。容易導致倉促結束手術，結果導致止血不徹底/前列腺切除不徹底，殘留組織過多。②患者因素：患者有高血壓、糖尿病及各種原因所致的凝血酶原時間延長和出血傾向，進行針對性的處理。③腹壓增高/過度活動：術后患者躁動，翻身牽拉尿管進入前列腺窩導致出血，創面焦痂脫落而出血，便秘，等使腹內壓增高，引起創面出血。④術后頻發膀胱痙攣，導致創面出血。

處理：①術前口服保列治2周。對于血小板低的要輸注新鮮血小板等。②出血早期加快膀胱沖洗速度，注射止血藥物，加大氣囊儲水量然后牽拉氣囊尿管壓迫膀胱頸部止血，膀胱痙攣予以解痙止痛，應用鎮痛甭等，膀胱內可注入雙氧水等予以止血。③電鏡下清除血凝快，對出血點進行電凝。

經尿道電切綜合征TURS是術中、術后易發生的一種吸收性并發癥。在電切的早期階段發生靜脈竇開放或者前列腺包膜穿透后滲漏重吸收以及TURP手術時間過長。都可能導致TURS的發生[1]。TURS導致血容量、電解質及血漿滲透壓的改變。患者出現惡心、嘔吐、腹脹、血壓升高等，嚴重的出現呼吸困難、發紺、昏迷等。我們的經驗是：①手術時間盡量控制在1小時以內。②邊切除邊止血，保持視野清晰，避免前列腺包膜穿孔和靜脈竇破裂。③保持膀胱處于低灌注狀態，如對于前列腺較大估計手術時間較長的我們主張先行膀胱造瘺。④術中出現TURS者，應積極早期搶救監測電解質及血常規，在補充濃鈉，補充膠體的同時積極利尿，并立即結束手術。

尿道狹窄是TURP術后晚期并發癥，起始癥狀為尿流變細、排尿困難等，常發生在術后1個月，術后發生尿道狹窄的發生率約1.8%～6.9%[2]，狹窄部多發生在尿道外口、膜部與前列腺尿道交界處，膀胱內口少見。尿道狹窄的主要原因有：①對膀胱頸、尿道黏膜灼傷，尤其應避免大范圍的電凝，電切電凝停留時間不應過長；②電切鏡插入時損傷尿道，術中電切鏡反復進出尿道，旋轉電切鏡不夠輕柔也可導致尿道損傷。③術后留置導尿管過粗，留置時間過長；④尿道感染；⑤尿道本身術前有狹窄。

TURP術后并發尿道狹窄的預防和處理：①手術前常規行尿道擴張；手術過程中進鏡應輕柔，進鏡困難時先做尿道擴張，直視下進鏡。②選用利多卡因凝膠作絕緣潤滑劑。③選用導尿管以F20號硅膠管為好。④加強術后管理，防治尿道感染發生。⑤重視并做好患者出院的宣教工作，交代好出院的注意事項，有尿流變細等尿道狹窄傾向者，應盡早來院檢查并早期進行尿道擴張術。尿道狹窄的患者要遵守先造影再處理的原則。

尿失禁：術后由于留置尿管時間太長可造成短暫的尿失禁。其它如尿道炎癥、電切時損傷尿道外括約肌或過分切除膀胱頸部組織亦可引起尿失禁。

預防措施：①在電切除前列腺尖部時。應將精阜保留在視野里，以免損傷尿道外括約肌。在此處應盡量用電切環淺刮。②預防泌尿系感染。合理應用抗生素外，注意無菌操作。加強會陰部護理。③拔管前后要加強盆底肌肉鍛煉。縮短尿失禁時間，促進尿失禁痊愈。出現尿失禁應嚴密觀察，行尿流動力學檢查后，再視情處理。

術中切穿前列腺包膜。膀胱頸及前列腺中葉是最易導致膀胱穿孔的部位，術中應明確辨認前列腺組織及前列腺包膜。可采用薄層快速電切法較為安全。

膀胱頸攣縮（BNC）。BNC是TURP術后并發癥之一，發生率約為5%，在處理上極為棘手，復發率高。經尿道行膀胱頸后唇切除，用冷刀切開膀胱頸部瘢痕，再結合膀胱頸部瘢痕組織電切術，是治療BNC的首選方法[3]。

下肢深靜脈血栓形成和急性心肌梗死。老年人多行動不便，再加血液黏稠度高，尤其是術前造簍及導尿病人，手術后活動更少，易導致深靜脈血栓形成。術后應加強護理，勤翻身叩背進行四肢按摩，早日下床活動，可以減少并預防血栓形成。前列腺電切術后由于會陰部的刺激，對于有心臟病的患者易誘發，尤為嚴重的是心肌梗死。臨床醫生要有高度的警惕，患者術后出現心前區不適上腹部疼痛的要嚴密監測并行心電圖檢查。及時發現及時處理。

總結分析前列腺術中術后的并發癥及處理辦法，對于提高臨床醫生的技術減低風險具有十分積極的作用。我院的電切并發癥主要出現在開展手術的早期，目前手術安全可靠性明顯提高。

參考文獻

[1]李炎唐.泌尿外科手術并發癥預防和處理.北京：人民衛生出版社，2004.

[2]蔡聰，洪漢業.經尿道前列腺汽化電切術電切綜合征的防治.臨床泌尿外科雜志，2005（10）：622-623.

[3]許嘉駿.經尿道前列腺電切術后膀胱頸攣縮的防治.臨床泌尿外科雜志，2006（12）：923-924.