新生兒RH血型不合溶血病基因診斷進展

黃萍

HDN（新生兒溶血?。?，它是指母嬰血型不合所引發的免疫性溶血。HDN多發于新生兒早期及胎兒期，該病以高膽紅素血癥為主要臨床癥狀，具有一定致死率及致殘率，對患兒危害極大。臨床上，HDN多見于ABO血型系統；其次為Rh血型系統。據相關文獻[1]，我國約有（0.2-0.4）%的漢族公民為Rh陰性；其中，約有5%母嬰Rh不合者可能出現HDN；由此可見，Rh血型不合性溶血的發病率較低。然而，與ABO血型不合性溶血（ABO-HDN）相比，Rh血型不合性溶血（Rh-HDN）具有起病急，病情重，溶血程度重，進展迅速，易并發膽紅素腦病、高膽紅素血癥，易留有神經系統后遺癥等特點。嚴重宮內溶血，可導致胎兒水腫、貧血，甚至可發生死胎、流產。早期診斷，早期采取預防及治療舉措，對挽救Rh-HDN患兒生命具有十分重要的臨床意義?，F對Rh-HDN的臨床治療進展及基因診斷情況進行如下綜述。

基因診斷

臨床上，HDN的診斷多以實驗室血清學（出生后）診斷為主。此時，患兒可能已經出現肝脾增大，貧血，黃疸，嚴重水腫，核黃疸及相關神經系統后遺癥。組織及器官的損傷，不可逆的后遺癥將會給患兒帶來不可估量的傷害。早期診斷，早期合理治療對HDN患兒具有重要意義?，F今，隨臨床醫學的不斷發展，分子遺傳學在臨床的應用愈來愈廣泛，臨床上可通過測定新生兒或胎兒的血型基因來預測HDN的發生。

Rh血型系統：Rh血型系統是最具多態性的人類血型系統[2-3]。現已證實Rh血型系統包含54種抗原因子。臨床上，以E、e、D、C、c五種抗原最為常見。按其抗原性由強到弱排列順序為：D、E、C、c、e。根據人體紅細胞有無D抗原，將其分為Rh陰性及Rh陽性。RH基因座由2個同源的結構基因組成。它們分別編碼RhCE及RhD多肽。RHCE和RHD基因緊密連鎖，二者方向相反；具高度同源性。與RHCE基因相比，RHD基因變異更常見。其中，以RhD陰性變異最為常見，具體如下：①基因缺失。因上、下游Rh盒基因出現不等交換，致使RHD基因缺失。②假基因。因RHD基因中的第4外顯子含插入片段（37bp），致使終止密碼子提前出現，紅細胞表面RhD抗原陰性。③基因點突變可造成D抗原低水平表達或者不表達。④此外，雜合基因亦可引起部分D表位缺失。RHCE基因僅有cE、ce、CE、Ce 4個等位基因。因此，RHCE基因變異較少。RHCE基因變異以單個核苷酸替代，引起氨基酸改變為主。

新生兒及胎兒的血型基因診斷：可通過提取新生兒或者胎兒的細胞DNA明確其血型。胎兒期，可通過絨毛膜活檢或者羊膜腔穿刺獲取胎兒的細胞。然而，該方法危險性大，易引發宮內感染、早產、流產等并發癥。相關研究表明[4]，可于孕婦外周血液中，提取到胎兒的紅細胞（有核）進行DNA檢測。然而，考慮到孕婦外周血液胎兒紅細胞數目較少，提取過程繁雜等因素，該法并不適用于臨床。PCR檢測屬無創性產前基因診斷方法，它具有早期診斷，特異性高等特點。因RHCE基因變異性固定，所以可利用探針或者特異性的基因引物行PCR檢測。RHD基因存在種族間差異，且變異性較大，故而，如何擴增RHD基因，并準確預測新生兒及胎兒的血型是臨床研究的重點。在最初研究中，許多研究人員都選擇內含子4和外顯子10進行擴增。因RHCE和RHD基因具高度同源性，為鑒別區分，需選擇擴增二者差別較大的基因片段。RHD基因外顯子10-3端的非編碼區；內含子4-600bp基因片段；與RHCE基因不同。此外，RHD雜合基因中，不可檢測出外顯子10，可檢測出內含子4的基因片段，因此，選擇外顯子10及內含子4擴增還可區分有無雜合基因。然而，RHD基因變異形態較多，僅擴增外顯子10及內含子4并不能準確的預測新生兒及胎兒的血型。國內外相關報道顯示[5-6]，通?？赏ㄟ^檢測RHD基因序列上內含子4，外顯子10、7、5的基因片段，來預測胎兒的血型。相關文獻提出[7]，分別擴增內含子4，外顯子10、7、5，診斷血型的符合率各不相同（70～100%）。孕9～13周，即可檢測出胎兒的DNA片段。早期檢測，可避免孕齡、ABO血型、胎兒性別、孕期相關血漿蛋白等對外周血DNA（胎兒）片段濃度的影響。由此可見，早期基因診斷對早期監測、早期治療具有重要意義。國內相關機構已開展對該項技術的研究。然而，該項技術尚未應用于臨床診斷。

監測母體抗體滴度：若孕婦血型為Rh陰性，且丈夫血型與其不同，則應從妊娠10～16周，每隔2～4周，定期檢測體內抗體水平。若孕婦抗體滴度大于1：16，則可能影響胎兒，應及時做進一步檢查。監測母體抗體滴度是預測Rh-HDN的重要手段。

疾病治療進展

現今，臨床上，HDN的治療以減低患兒血清膽紅素水平，減低患兒神經系統后遺癥發生率為主。換血、輸注丙種球蛋白、光療等是HDN的常用治療方法。近些年來，隨醫學的不斷發展，HDN的臨床研究亦不斷深入，疾病的治療方法也有所突破。

分娩期及產前的相關治療：產科可通過檢測胎兒的受累程度選擇最佳分娩時機及合理的治療方法。若孕婦Rh抗體滴度大于1：64，往往提示胎兒嚴重受累，可采用終止妊娠、血漿置換術、宮內輸血的方法。若胎齡大于33周，且羊水L/S比值提示胎兒肺成熟，則可提前分娩。①孕期藥物治療：母體抗體滴度大于1：16，提示胎兒輕度受損；若滴度持續升高，提示病情不斷加重，可給予維生素E（口服），維生素C（靜滴），丙種球蛋白（靜滴）等治療，以達到緩解胎兒溶血狀態，減低胎兒發育遲滯、早產、死胎發生率的目的。②血漿置換及宮內輸血：宮內輸血對糾正胎兒貧血具有重要意義。宮內輸血指征：孕婦抗體效價大于32；羊水膽紅素值大于0.3；臍血血細胞的比容在0.3以下；超聲檢查胎兒心臟擴大、腹腔積液、水腫等。宮內輸血主要通過兩種途徑：經臍靜脈輸血及經胎兒的腹腔輸血。PE（血漿置換前），需常規檢查孕婦肝、腎功能，體溫，心率，血壓等指標；過敏性體質孕婦治療前需服用抗過敏藥物及鎮靜藥物；治療過程中，應全程監測胎兒及孕婦的心率變化。每次置換血漿約1.0L。采取血漿置換術可有效減低血型性抗體的效價。

產后治療：①光療：光療可使游離的膽紅素異構化、氧化，并轉化成水溶性物質；使之不易通過胎兒的血腦屏障，繼而起到保護胎兒中樞神經的目的；轉化后的水溶性物質最終將隨尿液或膽汁排出體外。目前，臨床多采用藍光（125 nm-475 nm）照射治療HDN。治療時間多為24小時。重癥HDN患兒，可將光療時間延長48h。相關研究表明[8-9]，若進一步延長治療時間（光療超過72h），則可能損傷新生兒染色體。劉穎，王亞娟提出[10-13]，藍光照射可增加新生兒腦血流速度、腦收縮期的血流峰值及腦表面的不顯性失水量；采用LED（發光二極管）替代藍光，新生兒腦血流無顯著變化，腦表面亦無明顯的水分丟失；LED光療臨床效果較佳。誠然，LED替代藍光具體臨床療效如何，仍需進一步研究探索。②免疫球蛋白及換血治療：大劑量靜滴免疫球蛋白，可阻斷溶血過程，減少新生兒紅細胞破壞，減低血清膽紅素濃度[14-16]。換血治療，可有效減低血清膽紅素濃度，減輕或者預防膽紅素對新生兒腦部的傷害[17-19]。

小結

Rh-HDN具有病情重，起病急，溶血程度重，病情進展迅速，易并發膽紅素腦病、高膽紅素血癥，易留有神經系統后遺癥等特點[20]，對新生兒危害極大。早期診斷，合理治療，對疾病的預防、控制及治療均有重要臨床意義。與傳統實驗室血清學診斷相比，基因診斷具有特異性高，可早期確診等優點。基因診斷可為Rh-HDN的預防及治療爭取寶貴時機?，F今，國內相關機構已開展對該項技術的研究。但，該技術尚未應用于臨床診斷?；蛟\斷Rh-HDN具體效果如何，尚需臨床進一步的研究探索。監測母體抗體滴度對預測HDN具有重要臨床價值。母體抗體滴度大于1：16，往往提示胎兒輕度受累；抗體滴度大于1：64，則提示胎兒嚴重受累?？筛鶕阁w抗體滴度變化，決定是否需要接受進一步檢查，然后確定治療方案。臨床上，HDN的治療分為兩大方面：分娩期及產前治療，產后治療。孕早期確診，給予孕婦藥物治療、血漿置換及宮內輸血，可有效增強胎兒免疫力，延緩紅細胞破壞，延長孕周，減低死胎及流產發生率；產后，給予患兒光療、免疫球蛋白及換血治療，可有效控制新生兒高膽紅素血癥，減低膽紅素腦病發生率，對胎兒生命、健康具有重要意義。然而，基因診斷、LED光療等研究新進展，尚未應用于臨床，仍需進一步的研究探索。

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