兒童心律失常的藥物治療進展

農斌生

【關鍵詞】兒童心律失常；藥物分類；臨床用藥

兒童心律失常已經成為現在兒科臨床常見的疾病。由于兒童處于特殊時期，具有特殊的生理特點，兒童的生理代謝器官發育不完善，藥物代謝能力也有不同的變化，對治療兒童心律失常的藥物選擇有限制。因此，在兒童心律失常的治療方面要更加注意，要針對小兒心律失常的病因類型，采取適當的方法治療。本文對常見的小兒心律失常的疾病類型以及相關的藥物治療進行了總結。

兒童治療心律失常藥物的分類

臨床上治療兒童心律失常的藥物通常是按照藥物的作用方式進行分類的，一般用的分類方式是Vaughan Willams分類：Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類和Ⅳ類。

Ⅰ類藥物是膜穩定劑，又稱為鈉通道阻滯劑，顧名思義，該類藥物主要是對鈉離子通道進行阻滯，導致了降低了動作電位0相上的幅度，同時減慢了動作電位0相上升最大速率減慢[1]。Ⅰ類藥物依據藥物對鈉離子通道阻滯作用的強弱又分成了3個亞類藥物：第一類藥物是ⅠA類，對鈉離子通道阻滯的作用相對的說是較弱的，通常用于治療室性和室上性過快心律失常，例如：普魯卡因胺等；第二類藥物是ⅠB類，對鈉離子通道阻滯的作用相對的說是較強的，通常室性快速心律失常常用此類藥物進行治療，例如：苯妥英鈉等；第三類藥物是ⅠC類，對鈉離子通道阻滯的作用相對的說是最強的，通常用于治療室性和室上性過快心律失常，例如：普羅帕酮等[2]。

Ⅱ類藥物是β受體阻斷劑，通常室性和室上性過快心律失常的治療會選擇此類藥物，主要是通過競爭性抑制β受體腎上腺素受體來實現抑制4相自動去極化[3]。常用的Ⅱ類藥物是普萘洛爾等。

Ⅲ類藥物是鉀通道阻滯劑，Ⅲ類藥物主要是抑制鉀離子外向電流，延長ERP以及APD[4]。常用的Ⅲ類藥物例如：胺碘酮等。

Ⅳ類類藥物是鈣離子通道阻滯劑，對L型鈣離子通道有阻滯作用，抑制4相自動去極化。Ⅳ類類藥物通常是用來治療室上性過快心律失常[5]。

兒童心律失常的類型及其藥物治療

房性心動過速：房性心動過速可以由位置不固定的任何位置興奮點引起的規律并快速的房性節律。兒童常見的心動過速是折返性房性心動過速和自律性房性心動過速。房性心動過速的治療是控制心室率，改善心功能。由于房性心動過速對電復律和腺苷的反應不靈敏，因此，一般選用胺碘酮作為治療急性期的首先藥物[6]。也可用洋地黃類、鈣通道阻滯劑類、β受體阻滯劑的等。如果患兒的房性心動過速是非反復性的，一般不需要長期治療，否則，患兒需要接受長期治療。在治療局灶性房性心動過速的抗心律失常的藥物一般用于治療小于3歲的兒童，3歲及以上的兒童對抗心律失常藥物無效[7]。針對多灶性房性心動過快可以選擇Ⅳ類類藥物鈣離子通道阻滯劑，其療效較為顯著。在治療多灶性房性心動過快時如果采用β 受體阻滯劑，應該對患兒的肺部進行檢查[8]。

室上性心動過速：在小兒階段最常見的心律失常就是室上性心動過速[9]。小兒的室上性心動過速一般是短時間發作，不需要藥物治療；而對于持久性的室上性心動過速可以導致患兒心力衰竭等疾病，因此，可以采取藥物治療。如果服用治療心律失常藥物療效不顯著可以選擇導管消融對患兒進行治療[10]。如果患兒的在室上性心動過速急性期病情沒有自行緩解，刺激迷走神經沒有效果，可以采用藥物治療，一般選擇的藥物為能夠使得房室傳導減速的藥物。如果患兒的血液動力學沒有出現異常可以選擇腺苷、維拉帕米等。

房性心動失常：房性心動失常主要有房性撲動、房性顫動。對于治療典型的房性撲動一般選擇電復律或者心室率減慢的藥物進行治療[11]。電復律治療是治療房性心動失常的首選藥物，其成功率高，而且在小于50J就可以治愈。在選擇電復律藥物時，通常選擇Ⅲ類藥物進行治療，其成功復律高于其他抗心律失常藥物胺碘酮等。當房性撲動伴隨急性心臟病病發的情況，如果患兒的心臟沒有發生器質性病變，一般不宜進行長期治療，一方面是長期用藥對此種房性撲動并無顯著的療效；另一方面當急性心臟病治愈的同時，房性撲動會轉為竇性心律，不需治療。非典型房性撲動通常是由于患兒患有先天性心臟病，手術后很容易發生非典型性的房性撲動。其治療原則是在使用抗心律藥物治療的時候，同時要考慮抗凝的預防性治療[12]。對于房性顫動的治療由于病理情況不同，治療的方法不同。房性顫動有永久性房性顫動、持續性房性顫動、陣發性房性顫動，其中，后兩者經過藥物治療或者自行終止等能夠治愈的。在治療的過程中對于患兒的血液動力學穩定的，其治療主要是控制心室率或者復律[13]。藥物治療一般選擇胺碘酮等。

室性心動過速：室性心動過速在小兒發生率并不高，但是，小兒一旦出現室性心動過速可演變為室顫，給小兒的生命安全帶來嚴重的威脅，可以引起小兒心臟性猝死。因此，針對此類患兒，一定要進行及時治療。在兒童中多發生的特發性室性心動過速是維拉帕米敏感性室性心動過速，此類病情的治療一般可以直接用鈣通道抑制劑即可治療室性心動過快[14]。而其他類的抗心律失常藥物通常無治療效果或者療效不顯著例如：胺碘酮、腺苷、索他洛爾等。兩外患兒的心臟產生了器質性病變，出現的非持續性和非持續性的室性心動過速。有研究學者指出，非持續性心動過速的發病率持續增加，其病死率也有升高的趨勢。對于非持續性心動過速的治療一般可以使用β 受體阻斷劑進行治療，常常選用利多卡因針對血液流體力學穩定的患兒進行治療，主要是由于利多卡因在患兒體內的半衰期短，其后還可以使用其他藥物進行治療[15]。對于持續性心動過速也可以使用胺碘酮進行治療，胺碘酮的治療效果較好，可以降低心臟猝死，提高治愈率[16]。

室性前期收縮的藥物治療：室性前期收縮也是臨床常見的小兒心律失常的一種。現階段針對室性前期收縮的治療是根據預后的程度對患兒進行分類，在此基礎上進行治療。對于預后良好，沒有器質性病變的患兒治療原則控制室性期前期收縮，減輕患兒的癥狀。藥物一般選擇普羅帕酮等。對于患兒的血液流體學不穩定，患有急性心肌炎等需要進行藥物治療，藥物一般選擇β受體阻斷劑。

治療兒童心律失常藥物的臨床用藥

Ⅰ類藥物：利多卡因，屬于ⅠB類抗心律失常藥物，是一種治療心室性心律失常的常用藥物。利多卡因可以用于手術治療等，其治療持續性室性心動過速的轉復率為20%左右。該藥物的不良反應較少，通常不會引起患兒血液流體力學的改變。當給患兒靜脈滴注大劑量時，患兒會出現頭暈、嗜睡等癥狀[17]。其常用劑量一般為1mg/kg，由于利多卡因的半衰期較短，因此可以重復用藥，但是總的用藥劑量不能大于5mg/kg。普羅帕酮，屬于ⅠC 類藥物，主要是用于無器質性心臟病的患者，對于治療心房撲動、心房顫動、室性心動過速等具有明顯的療效[18]。普羅帕酮通過對P-R間期及QRS波時間的延長機制進行治療，同時普羅帕酮還具有β受體阻斷劑的作用。普羅帕酮常見的不良反應是頭痛以及消化道等反應。由于該藥物具有的β受體阻斷劑的作用，因此，有支氣管痙攣等肺部疾病的患兒應該盡量避免使用該藥物。該藥物的使用劑量為1.0-～1.5mg/kg，患兒使用的累積劑量要小于5mg/kg。

Ⅱ類藥物：美托洛爾，屬于選擇性β受體阻滯劑，其主要用來治療新房顫動心室率、由于情緒激動以及運動引起的心律失常、折返性室上性心動過速等[19]。美托洛爾主要的不良反應有失眠、輕微的便秘疲倦等。普萘洛爾，屬于非選擇性β受體阻滯劑，可以用來治療各種前收縮以及心動過速。普萘洛爾的主要不良反應是消化道反應、低血壓、心力衰竭等。其口服劑量為1.5mg/kg，每天3次。

Ⅲ類藥物：胺碘酮，屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，對各種類型的心律失常均具有良好的治療效果。胺碘酮通過多種作用機制實現抗心律作用。具有α腎上腺素能受體及β腎上腺素能受體的非競爭性阻斷作用、具有Ⅰ類、Ⅳ類藥物樣作用。胺碘酮的作用機制比較復雜，可以阻斷鈉離子通道、阻滯鈣離子通道、阻斷β受體作用使得室內傳導以及房室結傳導減緩[20]。阻滯鉀離子通道，使得房室復極時間變長，導致整個心肌的動作電位時間延長，不應期以及復極時間延長，實現消除折返，改善心肌功能。胺碘酮還能夠擴張冠狀動脈等，使得心臟的負荷大大減輕，因此，在臨床上，胺碘酮成為了治療心律失常的首選考慮用藥。中華醫學會心血管病學分會在2008版胺碘酮治療心律失常的應用指南中說明，胺碘酮可以用于、終止持續性室性心動過速、心室顫動等癥。

Ⅳ類藥物：維拉帕米，屬于Ⅳ類藥物，主要用于治療房性心動過速、室上性期前收縮和心動過速。該藥不能用于治療預激綜合癥，防止出現心室顫動。維拉帕米的不良反應是消化道不良反應以及頭暈等，靜脈滴注有心動過慢、低血壓等。

總而言之，兒童心律失常的治療，要根據不同年齡段的兒童，結合發病的原因以及心律失常對心肌組織的影響等綜合考慮，選取一種或者多種藥物進行治療。

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