小兒重癥肺炎并發癥的臨床診治進展

韋愛菊

【摘要】現在，小兒重癥肺炎是我國的幼兒死亡的主要原因，最能夠導致患兒死亡的是肺炎的各種各樣的并發癥。我國在小兒重癥肺炎并發癥的治療上取得了一定的進展，對于挽救我國的小兒重癥肺炎并發癥的病死率也具有十分關鍵的意義。

【關鍵字】小兒重癥肺炎并發癥；臨床診治發展

隨著我國社會經濟的迅猛發展，我國的科學研究也在緊密地進行當中，在醫學領域的高新科學技術研究也取得了很大的進展，而對于我國5歲以下的兒童，小兒重癥肺炎是使得這個年齡段兒童病死的最主要原因，小兒重癥肺炎的棘手之處不在于這個病本身[1-2]，而是這個病會帶來各種各樣的并發癥，使得患兒病死。本文對于小兒重癥肺炎進行了一系列的評估和診斷，并且對于小兒重癥肺炎的一系列并發癥進行了分析和研究，現報告如下。

對于小兒重癥肺炎的評估和相關診斷

在兒童患上小兒重癥肺炎之后很可能出現各種各樣的肺炎并發癥。所以，對于兒童的肺炎的情況進行評估[3]，不僅僅要參考著治療過程的相關數據，還要考慮肺炎患者是否有發生各種并發癥的可能。但是，現在我國還沒有明確的一個方案能夠確定肺炎的程度，像是教科書上只是參考臟器是否會受累而來進行病情的判斷[4]，但是在實際的病情診斷當中，這樣進行簡單判斷是遠遠不夠用的，而現在我們對于小兒重癥肺炎的判斷標準基本有兩方面：①是否出現比較嚴重的換氣功能障礙[5]；②是否出現重癥全身炎癥反應，像是出現休克、低灌注、多臟器功能障礙。如果在這兩方面當中出現了一方面就要被看做重癥肺炎[6]。如果出現了一些肺炎的高危因素者就要進行足夠地重視，像是早產兒、先天性心臟病、低體重、營養不良、先天性畸形、有遺傳代謝病等。如果兒童出現了這些肺炎高危因素，但是沒有達到小兒重癥肺炎的相關標準，還是要將這些兒童看做重癥肺炎來治療[7]，要將這些患者進行住院觀察，一旦出現相關不良癥狀，就十分可能發生并發癥，進而患者就會有生命危險。

對于小兒重癥肺炎并發癥的相關討論

肺炎本身就是一種炎癥，是由于感染引起的局部感染，不過如果能夠把肺炎控制在感染部位，那么病情就不會更加嚴重，也會逐漸的恢復，但是一般來說感染不會得到控制，肺部會產生很大的感染面積，這樣就會導致低氧血癥或是高碳酸血癥[8]，同時細菌或是其他病原體會產生很多代謝物、毒素、炎癥介質等會引起全身炎癥反應綜合征[9]，使得其他器官受到傷害，并且產生一些反應，這樣就產生了肺炎的并發癥。通常這些肺炎并發癥包括心力衰竭、呼吸衰竭、休克、微循環障礙、中毒性腦病、多臟器功能衰竭等[10]。

呼吸衰竭：其實有很多患有小兒重癥肺炎的兒童的病死，都是因為呼吸衰竭引起的[11]，由于沒有呼吸機的通氣，在死亡之前只能進行一些具有象征性的搶救，這樣搶救的成功率基本上微乎其微。但是現在小兒重癥肺炎的病死率開始大幅度的下降[12]，主要原因除了一些綜合療法的采用和抗生素的利用，呼吸機的發明給很多呼吸衰竭的患者都得到了挽救。呼吸衰竭的治療也將其他并發癥發生的可能性減小了[13]。嬰幼兒和成年兒童、成年人的生理學構成不同，呼吸儲備能力遠遠弱于成年人，很容易發生呼吸肌疲勞[14]。

心力衰竭：對于小兒重癥肺炎是否會合并心衰，在國內的很多學者都有爭議，但是很多學者同意重癥肺炎可能會合并心衰的觀點，并且有很多動物的臨床實驗數據能夠說明重癥肺炎會合并心衰。現在對于肺炎合并心衰制定出了相關的標準[15]，并且這個標準已經在臨床上投入了應用。現在對于重癥肺炎合并心衰的治療當中存在的問題進行一些討論。

嬰幼兒很可能出現重癥肺炎合并心衰：對于重癥肺炎合并心衰的患者，一般致病原因有缺氧酸中毒、肺動脈，還有因為病原體和病原體產生的毒素和炎癥介質使得心肌受損或是產生心肌抑制，這樣的情況一般是沒能得到及時的治療而導致肺炎特別嚴重[16]，還可能會產生呼吸衰竭，但是我國對于嚴重的低氧血癥和高碳酸血癥還沒有比較有效的治療手段，所以在國外的小兒肺炎很少出現心衰，而我國有很多兒童出現重癥肺炎合并心衰的情況[17]，但是當前我國的這種現狀也有了很大的改觀，所以嚴格意義上真正的心衰比較少了。當前的主要問題是對于診斷的擴大化問題，通常進行心衰并發癥的判斷依據就是心率和肝臟大小，這樣是十分不科學的。所以，現狀應該對于肺炎患者的血流動力進行監測，能夠利用一些無創方法進行中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心功能狀態、體肺循環阻力的測量，像是B超或是胸部阻抗法[18]，能夠降低主觀判斷產生的偏差或是擴大化傾向。由于心衰的診斷標準不是根據客觀檢測手段進行的，在這個標準下的心衰的準確度不高，對于抗心衰的治療和對于肺炎的病死率的影響的確定還需要更多地醫學工作來確定。

神經體液影響鈉水的儲留：在肺炎的影響下，神經體液會使得鈉水儲留，這樣會使得體內的肺循環的阻力增加。而對于嬰幼兒來說，心臟的發育一般不夠完善[19]，這樣嬰幼兒的儲備能力就會受到局限，對于增加的前后的負荷的代償能力也十分有限，對于正性肌力藥的使用效果也十分有限。所以，嬰幼兒肺炎心衰的治療要強調將前后負荷減輕，就是要將入液量進行嚴格控制，適當使用利尿劑，能夠起到很好地效果。不然，如果進行強心藥的利用，就很難達到預期的效果。

在對于重癥肺炎合并心衰進行治療時對于藥用量要注意：在進行重癥肺炎合并心衰的治療過程當中，在進行用藥的過程當中，要注意藥品的毒性，不要快速達到飽和，用藥時間也不應過長。很多醫生由于心率比較快，就對于患者進行洋地黃的長期使用，這樣不僅達不到效果，還很可能會中毒。其實很多小兒心率快僅僅是由于交感神經興奮占優勢引起的。對于心率不快、心功能比較差、心率慢者也可使用多巴胺或多巴酚丁胺，這樣能夠有效增加心排血量，達到更好的效果。

先心病肺炎合并心衰常一般是致死的原因：因為這些患兒要進行長時間的洋地黃化，對于入液量更要進行限制，進行一些利尿劑的使用，使用開搏通等血管擴張劑將心臟的前后負荷進行減輕，先心病肺炎合并心衰時通常會誤認為是肺炎加重，而只是進行抗生素的利用，就很可能會導致患者死亡[20]。

總結

隨著我國社會經濟的發展，我國的醫學研究也取得了十分優異的成績，但是還存在一些沒有解決的問題，本文對于小兒重癥肺炎的相關問題進行了討論，具有比較積極的意義。

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