淺論麻醉安全與外科醫生配合的關系

王小平

（重慶市高新區人民醫院，重慶 400039）

麻醉安全一直是醫患雙方共同擔心和顧忌的問題。隨著患者醫療法律意識的增強和醫療官司的不斷增多，近年來，各種類型的麻醉學術會議都把麻醉安全作為一個重要議題來討論，目的在于進一步強化麻醉安全意識，尋求更全面的安全防范措施，確保手術麻醉病人的生命安全。回顧以往有關麻醉安全的論述，多強調患者病情和麻醉自身的因素，而對外科手術醫生配合與麻醉安全之間的關系探討較少，說明對此問題尚未引起足夠重視，因此，本文就這方面的問題發表自己的初步認識。

1 影響麻醉安全的因素

隨著整體醫療水平的提高和監測技術的發展，圍術期死亡率呈明顯的下降趨勢。但在未明死亡原因的情況下，所謂“麻醉意外”事件仍不斷發生。據資料統計，真正由于麻醉原因致死者仍屬少數，國外麻醉死亡率一般在0.1‰左右，國內一些區域性報告其麻醉死亡率為0.2～0.7‰，實際上圍麻醉期間死亡的病人大大超過此數，其原因涉及多方面的因素。因此，對非麻醉因素死亡應有充分認識，麻醉醫生不應該再充當手術麻醉期間病人死亡的“替罪羊”。具體來說，影響麻醉安全的因素主要包括以下幾個方面：

1.1 病人因素

病人所患外科疾病的部位、性質及嚴重程度、年齡、體質、重要器官功能狀況、個體差異和遺傳特質是影響麻醉安全的首要因素。有可能直接干擾呼吸、循環功能的外科疾病、已造成機體嚴重內環境紊亂或多器官功能障礙的病情、病人年齡愈大或愈小、過度肥胖或消瘦、心、肺、內分泌并存癥愈多對麻醉安全的威脅愈大，風險性明顯增加。

1.2 麻醉因素

麻醉人員的業務能力和責任心是影響麻醉安全的決定因素。麻醉醫師的業務能力應包括麻醉專業及相關基礎理論知識、操作技能、臨床經驗、應變能力等，對從事麻醉工作的人員均應要求具備這些基本的業務能力。有不錯的業務能力，但沒有強烈的責任心同樣是麻醉安全的大敵。責任心也就是對工作的專心、細心、耐心，對病人的愛心、熱心、溫馨。從許多麻醉意外事件分析可見，有80%的意外事故都與麻醉人員的業務能力不高或/和責任心不強有關。因此，強調麻醉人員的資格認證，合理配備麻醉人員比例，強化責任意識，不斷提高業務能力，才能對得起“外科醫生管病，麻醉醫生管命”的說法。

1.3 手術因素

手術創傷對機體的直接或間接損害、手術特殊體位對病人生理功能的干擾及手術醫生的外科素質是影響麻醉安全的重要因素。手術引起的出血、臟器損害、缺血再灌注損傷、牽拉刺激和手術所需的輔助條件如體外循環、控制性降溫降壓、暫時性血循阻斷、脫水等對病人機體內環境和功能的影響不容質疑，對麻醉安全有相當大的威脅，有時盡管麻醉醫生盡了最大的努力，也無回天之術。手術特殊體位如側臥位、俯臥位、坐位、頭高腳低位等對病人呼吸循環生理功能均可產生不同程度的影響，管理不善也對生命安全產生威脅。手術醫生的外科素質也對麻醉安全有較大的影響，這涉及到手術醫生對手術難度、部位的認識，手術操作技巧好壞及對該類手術的熟練程度，外科素質愈差，手術時間愈長，麻醉風險愈大。因此，對危重病人的手術，應力求減少不必要的手術損傷，維持適當的生理平衡，縮短手術時間，提高手術麻醉的安全性。

1.4 儀器、設備的因素

是否合理正確使用麻醉設備和監測儀器也是影響麻醉安全的重要因素。隨著醫學工程技術的發展，各種高級麻醉機、多功能監測設備、輸注泵和新的麻醉技術層出不窮，它們的使用為麻醉的實施和管理提供了方便，很大程度上提高了麻醉的質量和安全性。但有兩種現象值得重視：一是過度依賴和相信現代化儀器設備，不客觀分析監測數據的真偽，忽略或放棄對病人的直接觀察，喪失了處理病情變化的最好時機。二是不重視必要的麻醉、監測和搶救設備的配備，冒然實施麻醉，一旦出現險情，后患無窮。因此，應重視麻醉、監測基礎設施建設，正確、合理、科學使用現代化儀器設備，才能有效提高麻醉的安全性。

2 外科手術醫生配合對保證麻醉安全的重要性

外科疾病的治療是一個系統、綜合處置的過程，治病的目的一是延長生命，二是提高生命質量，因而手術和麻醉的首要前提是安全。保證手術病人的麻醉安全并非僅僅是麻醉醫生的事，外科手術醫生有義不容辭的義務和責任，因此，做好安全麻醉的配合工作十分重要。

2.1 做好術前檢查的配合，明確診斷，減少病情的未知性

在疾病的的診治過程中，離不開正確的判斷和決策，這需要從病史、體征及各種輔助檢查中匯集的信息，進行全面綜合分析、比較鑒別，才能定論。在不少醫院，由于分科使專科性增強，手術醫生對收集專科本身的信息比較重視，而對病人全身情況的了解重視不足，尤其是一些責任心不強、內科知識缺乏的醫生，對專科以外的病史收集和體格檢查馬馬乎乎，草草了事，遺漏嚴重心血管、呼吸及內分泌疾病的情況時常有之，一些文化素質不高的病人也聽其任之，認為自己是來做手術的而不是治內科疾病，因擔心醫生不給做手術而隱瞞病情或以大說小、以重道輕，最終把自己送上了不歸之路。因此，合格的外科醫生除應具備良好的專科診治水平外，還應該有全局和整體觀念，避免無客觀依據的主觀推斷，做好術前的基本檢查和針對性檢查，在明確專科診斷的基礎上了解重要器官功能，并加強術前與麻醉醫生的通報和聯系，為麻醉安全提供信息，以便預測手術麻醉的風險，減少病情的未知性，尤其在醫療事故處理實行舉證倒置的今天顯得更為重要。例如肥胖病人做吸脂手術，評價病人肥胖分類就顯得尤為重要，根據其是病態肥胖或單純肥胖來制定不同的麻醉方案，同時要了解病人的心肺肝腎情況，特別是對于W/H＞0.85即為上半身肥胖型或腹部肥胖型的病人要更加重視，因為這類病人多并存糖尿病，高血脂癥、高血壓及缺血性心臟病。此類病人應做心臟彩超，呼吸功能監測以及肝腎功能監測，術前全面的檢查為麻醉安全提供良好的保證。還要考慮到的是，有些危險因素被外科手術所隱蔽，例如術前兩到三周連續服用阿司匹林、維生素E和過度飲酒的病人，這些潛在因素會導致手術中不必要的出血和出血密切相關的并發癥。

2.2 做好術前準備的配合，創造良好手術條件，減小風險性

術前準備是保證病人生命安全的重要環節，對非救命性急診手術，均應有適當的術前準備，以策安全。實際上有許多圍術期問題都是因術前準備不充分所致。在一些醫院，尤其是基層醫院，外科醫生決定手術和麻醉的一切，包括麻醉方式、麻醉前用藥等，病人一來，不重視基本的術前檢查和適當的術前準備，考慮不到麻醉的困難和風險，忽視麻醉醫生的勸告和合理要求，倉促上陣，即使手術成功，全憑僥幸心理，長此以往必出危機。

外科醫生是術前準備的主導和完成者，在術前準備方面應增強三個意識：風險意識、整體意識和協作意識。任何手術麻醉都是有風險的，只有小的手術，沒有小的麻醉。手術醫生要在手術知情同意書上告之病人及家屬足夠的信息，做好承擔風險的思想準備，但又不要被這種風險所嚇倒，同時要配合麻醉醫生讓病人及家屬了解麻醉問題。除了專科準備外，應重視全身各系統功能的調節，特別是將心血管、呼吸、肝功能、血糖、酸堿、水電解質調節到符合麻醉要求的水平。在綜合性醫院，應發揮多學科協作的優勢，充分利用會診制度加強術前準備，尊重會診科室包括麻醉醫生提出的意見和建議，有利提高術前處置的有效性。

2.3 做好手術操作時的配合，顧全大局，提高手術麻醉安全性

隨著醫學和醫學工程技術的迅速發展，許多手術“禁區”被突破，老年、危重病人、手術技術難度增加及新手術的開展，對麻醉提出了更高的要求，使麻醉面臨的困難和風險性愈來愈大。在手術中，盡管麻醉醫生做了積極努力的配合，但有的手術醫生不分析手術原因和考慮病情的危重，性情過激，耐心不夠，埋怨麻醉效果不好，肌肉不松，執意要求不斷追加肌松劑和麻醉藥，而有的麻醉醫生由于資力過淺或迫于壓力，違反麻醉原則或操作規程去滿足手術醫生的要求，結果導致嚴重的循環呼吸功能干擾，增加了手術麻醉風險，輕者延長麻醉恢復時間，重者直接導致病人死亡。因此，手術醫生應從全局著想，以安全為重，既要考慮手術的順利完成，又要兼顧麻醉處理的困難和風險，在操作上仔細、輕柔，在病情處理上多商量，少干涉，不僅在手術中要表現出高超的技術，還要體現個人高尚的品格和修養。作為麻醉醫生在術中要與手術醫生良好配合，了解手術的復雜性，配合手術醫生給予最佳手術體位、燈光條件，保證手術者持續的注意力，穩定性和耐力，發現異常情況主動與手術醫生協商解決。比如吸脂手術，病人會多部位吸脂，這樣會造成局麻藥物用量大，同時病人體位會多次變化，這給參與這類手術的麻醉師提出了更高的要求，這就要求在手術過程中麻醉醫生要隨時保證麻醉者呼吸道通暢，防止氣管導管脫落或折疊，手術完畢麻醉蘇醒期嚴格掌握氣管導管拔管指征，即病人完全清醒；肌松藥阿片類作用完全消失；吸40%的氧時，血PH7.35—7.45，PaO2＞10.7，PaCO2＜6.7；潮氣量＞5ml/kg；循環功能穩定。

2.4 做好術后觀察的配合，防患于未然

術后觀察隨訪也是防止麻醉并發癥和意外的重要環節。除麻醉醫生外，手術后更多的時間是外科醫生的巡視和查房。手術醫生在重點關心術后手術情況的同時，還應關心麻醉的恢復情況，如肢體感覺的恢復、意識的恢復、呼吸功能的恢復等，注意查閱麻醉記錄，了解術中麻醉處置及送回病房時的治療情況，特別是血管活性藥物、電解質、輸血、輸液的使用情況，發現問題及時和麻醉醫生取得聯系，贏得時間，防患于未然。

3 如何爭取外科手術醫生配合

麻醉學是從外科學的一個分支發展起來的新興學科，在幾代麻醉工作者的艱苦創業和努力下，國內的許多醫院都有獨立的麻醉科，麻醉隊伍不斷擴大，層次不斷提高。但從整體而言，與其他外科學科相比，麻醉人員的規模、學歷、職稱比例、學術成就、業務發展等方面都有較大差距。在一些基層醫院，麻醉主力多為中專學歷的醫生和護士，甚至為衛生員兼任，麻醉只是依附外科的一個小組。常常是手術麻醉外科醫生說了算，有并發癥或意外推卸責任歸罪麻醉，許多麻醉醫生都感委屈，處于被動的防御地位，想要外科醫生聽從麻醉談何容易。如何才能取得外科手術醫生的支持、理解和配合，可以從以下幾方面努力：

3.1 重視自身素質建設

麻醉醫生自身素質是取得手術醫生配合的首要條件。專業的高風險性和全科性的性質，要求一個麻醉醫生首先必須具有相關的臨床知識，具備醫生的基本素質，努力提高專業素質。我國老一輩麻醉家和現在的許多中青年麻醉專家之所以能受到外科醫生的尊重，是因為他們具有很高的綜合素質和處置問題的能力，外科醫生對他們不僅依賴，更多的是信賴。因此，麻醉醫生的自身素質，應在基本學歷要求、繼續教育培養、業務能力培訓、科研意識和敬業精神上多下功夫，加強學科實力，做好本職工作，避免麻醉差錯事故，提高在工作中的形象和位置，贏得領導的重視和支持，外科醫生的理解和配合。存疑緩行，選擇最佳手術時機。

3.2 加強多學科溝通協作

麻醉學發展到今天，麻醉學研究的范疇已涉及到臨床麻醉、重癥監測治療、疼痛治療及急救復蘇等。許多大醫院的麻醉醫生經常參與重危手術病人的會診、術前討論和救治工作，同時利用麻醉、監測技術的優勢，協助兄弟科室的診斷和治療，進一步拓寬了麻醉的業務范圍。這就為學科間的溝通構筑了橋梁，為彼此間的交流、達成共識奠定了良好的基礎。在基層醫院，由于麻醉本身素質和業務范圍有限，多學科的溝通協作有一定困難，雖任重道遠，但只要謙虛，努力發展自身的業務水平，也會迎頭趕上的。

3.3 樹立安全麻醉意識

由于麻醉發展的歷史時間不長，又長期封閉在手術室工作，社會、醫療界本身、甚至手術醫生對其尚缺乏足夠的認識和理解，只知麻醉風險大，但并不完全了解影響麻醉安全的各種因素。麻醉的風險臨界于生與死之間，可以在短時間內發生生與死的變化，并非故弄玄虛。進一步宣傳麻醉，讓社會了解有關麻醉的基本知識，讓手術醫生認識影響麻醉安全的因素，牢固樹立安全麻醉的意識是麻醉隊伍本身義不容辭的責任和義務。麻醉安全情系千家萬戶，要靠我（麻醉），要靠你（病人），也要靠他（手術醫生）。