老年體位性低血壓的中西醫治療進展

張 晉，侯丕華

（中日友好醫院 干部保健科，北京 100029）

體位性低血壓（postural hypotension，PH），又稱直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH），是由多種原因所致的血壓調節異常的臨床疾病。 OH 為老年人常見疾病之一，在老年人中的患病率可高達30%[1]，部分調查顯示，＞65歲老年人OH 約占15%，＞75 歲甚至可高達30%～50%[2，3]，由此可見，其患病率隨增齡而增加，是老年人致殘、致死的重要原因[4，5]。 OH 的發病機制多是由于有效循環血量減少、心血管反應性降低、自主神經系統功能障礙、舒血管因子釋放增多等因素導致。 老年PH 更多見于其心血管系統老化，從而使心房容量感受器和頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器產生退行性病變，心室舒張早期充盈不足，體位改變或使用藥物可使心排血量減少，從而導致PH 出現目前對于PH 的研究，多采用的是美國自主神經科學學會（AAS）和美國神經病學會（AAN）1996 年的診斷標準[6]，即從臥位轉為站立位后3min 內出現收縮壓下降≥20mmHg和（或）舒張壓下降≥10mmHg。 OH 輕癥患者，臨床常出現頭暈、頭痛、乏力等癥狀；嚴重者則表現為心悸、呼吸困難、共濟失調、發音含糊、昏厥，最終導致心、腦、腎等重要靶器官損害，影響患者預后[7]。 本文將近年來對于OH 的中西醫治療綜述如下。老年PH 的治療旨在升高立位血壓，緩解站立時的不適癥狀，提高患者的生活質量和延緩心腦血管疾病的發生和進展。 根據病情的輕重程度，選擇和擬定不同的治療方案，個體化醫療、同病異治。 對于輕癥老年患者，可以通過非藥物治療以改善臨床癥狀，對于重癥患者，則需要藥物治療，中西合參、并可合理配合針灸等療法，綜合治理，使患者最大獲益。

1 生活方式干預

適用于不同病情的各類患者，但對于輕中度患者，可以單純采用生活方式干預減少OH 的發生。 目前被公認的幾種常用方法：①臥位時頭位抬高[8]：對PH 患者采取積極預防措施，效果顯著，即臥床時頭位稍高于下肢15°～20°，頭及軀干斜臥向上；②體位變換時動作要緩慢[8～10]，尤其是老年患者，如由臥位轉為直立位時，囑咐患者要先活動四肢以增加血液循環，起床時先緩慢改變為半臥位，再改為坐位，而后雙腿下垂床邊坐位，適應后緩慢站立，無明顯不適再開始行走。 亦可從床上坐起或下地時，先活動雙腿幾秒鐘再緩慢站起。 ③穿彈力襪和使用彈力繃帶[11，12]：給OH的患者選擇尺寸合適的齊膝彈力襪，除臥位時其余時間均穿，干預3 周后即可見臨床癥狀明顯改善，減少暈厥發生，臥、立位血壓的差值亦會明顯下降；或給患者使用下肢及腹部加壓彈力繃帶（踝部壓力為40～60mmHg，臀部為30～40mmHg）10min，再接受腹部壓力（20～30mmHg）10min，治療1 個月后可顯現療效。 以上2 種方法宜長年堅持，老年患者尤需注意。 ④綜合健康教育[13]：對于體弱多病、住院的PH 的患者，在常規護理的基礎上應給予綜合管理、健康教育，進行飲食指導（少量多餐）、運動指導（適度步行、慢跑、游泳）日常生活指導（不宜久站及熱水浴）、用藥指導（慎用抗高血壓藥、硝酸酯類藥物）等，可收到顯著效果。另外，老年患者服藥品種較多， 尚需注意藥物之間的相互作用；對于前列腺增生合并高血壓的老年患者，使用α 受體阻滯劑治療時應特別注意導致PH 的發生。

2 中醫治療

2.1 中醫認識

中醫自古以來并沒有PH 病名， 近年來方開始對本病重視和研究，但資料甚少。從本病典型、較為單一的臨床癥狀辨證分析，中醫對本病的認識相對集中，多認為其屬中醫“眩暈”、“頭暈”范疇，證屬氣虛或氣陰兩虛。 趙偉等[14]認為此類患者或因先天不足，或因后天失養，致使中氣不足，氣虛而清陽不展，發為頭暈，當從氣虛辨治；治療重在益氣升陽，使用補中益氣湯。 應素芬等[15]認為該病為“氣陰兩虛”所致，使用“參麥注射液”益氣養陰、扶正復麥治療糖尿病PH。老年患者更是虛癥突出，罹患多種疾病，久病不愈、耗氣損陰，正氣難復，清氣不升，導致本病發生。 鄭義等[16]認為老年心血管疾病并發PH 是由于高齡體弱、氣虛下陷所致。 潘曉菲等[17]也認為該病的發生從多因先天不足，或后天失養，或久病致虛，或思勞過度，致氣陰兩虛、精血不足，升舉鼓動無力，髓海空虛、腦失所養而發病。

2.2 中藥治療

中藥治療主要是在辨證論治的前提下，采用口服湯藥、中藥靜脈點滴、 物理療法合湯藥或中藥注射液靜脈點滴、西藥加口服湯藥等數種方式，多種方法聯合治療更多被采用，其中醫治則總不離益氣升陽、健脾補腎和益氣活血。

OH 的中醫治療多從先后天之本脾腎入手， 根據研究人群的不同，辨證有別、治法有異。 張華[18]認為PH 病位在肝脾腎，病性以虛為主，氣陰兩虛；用地黃飲子合補中益氣湯加減化裁，滋補肝腎、補脾益氣；全方滋而不膩，溫而不燥，既可溫補下元以強壯筋骨，又可升陽提陷，收效滿意。晏玲等[19]將糖尿病PH 分為3 型辨證論治，即氣血虧虛型：治以補中益氣、養血安神，方用補中益氣湯合四物湯加減；氣虛血瘀型：治以益氣活血，方用補中益氣湯合補陽還五湯加減；脾腎兩虛型：治以健脾益腎，溫補元氣，方用補中益氣湯合腎氣丸加減，臨床效果顯著。 趙偉等[14]在非藥物（增加鹽和液體的攝入、抬高上身約30°睡眠、避免熱環境、小量進食、戒酒、適度的需氧耐力運動等）治療的基礎上加用“加味補中益氣湯”（即補中益氣湯加炙黃芪60g、龍眼肉30g、人參、白術、當歸各15g 炙甘草、升麻、柴胡、橘皮各12g，100ml/次，3 次/d）。 治療糖尿病PH 21 例，結果發現在治療1 月后，與單純非藥物治療的對照組相比，治療組患者臨床表現及直立位收縮壓改善更為明顯，2 組差異具有統計學意義；并且在繼續治療2 個月及3 個月后，臨床表現積分及直立性收縮壓仍保持治療后1 個月時水平，療效持續。

在臨床實踐中，對合并心腦血管等疾病的病例、老年患者及中重度OH 更多采用中西醫結合方法。 鄭義等[16]治療心血管疾病并發PH 患者96 例，對照組46 例，采用非藥物治療（緩慢變換體位、下腹部或下肢用腹帶或穿彈性長襪、常做腿交叉、彎腰、下蹲動作等），治療組50 例，在上述非藥物治療的同時加用參芪扶正注射液250ml 靜脈點滴，1 次/d；連續使用7～14d。 治療2 周后，治療組立位收縮壓、舒張壓均比對照組高，總有效率82.5%，明顯高于對照組的33%，差異有統計學意義（P＞0.05）。吳雨基等[20]治療腦血管病繼發PH 患者253 例，分為中西藥聯合治療組和單純西藥對照組， 治療組用靜脈點滴生脈、 黃芪注射液各30ml～40ml（益氣養陰、復脈固脫），1 次/d，同時口服米多君2.5mg，2 次/d，連用7d；對照組單用米多君治療。 結果顯示聯合治療組總有效率為90.98%， 明顯高于單純西藥治療對照組（72.50%），2 組療效有顯著性差異（P＜0.05）。趙肖華等[21]治療PH 60 例，使用靜脈點滴天麻素注射液15ml/d，15d 為1 個療程，聯合物理治療（蹲起坐運動、肌肉繃緊練習、床頭墊高）。 在此基礎上，治療組加用補中益氣湯加味口服（每劑煎汁300ml，早晚分服150ml，1 劑/d，餐后1h 服用）。 經治療后，2 組患者的立位血壓均都有升高，且治療組血壓升高較對照組明顯（P＜0.05），證明在天麻素注射液聯合物理療法的基礎上加用補中益氣湯加減方煎服，提高PH 患者的立位血壓更有效。 宋宏發等[22]治療臥位高血壓合并PH 的患者共58 例，對照組23 例患者，單純西藥降壓治療，治療組25 例，在上述治療基礎上加用參麥注射液50ml 加 生理鹽水或5%葡萄糖液250ml 靜脈點滴，2 周后，立位收縮壓及立位舒張壓總有效率治療組均高于對照組（P＜0.05）。

2.3 針灸治療

針灸治療PH 多采用針刺人迎、百會、內關、氣海、關元、足三里等穴位，起到溫補氣血、升陽舉陷、健脾固元的作用。 多數研究證明，針刺上述穴位可改善OH 患者的臨床癥狀，同時可增強體質、提高機體免疫力，從根本上改善患者氣陰兩虛狀態，提高生活質量。

陳瑞等[23]治療36 例有暈厥癥狀的糖尿病PH 患者，對照組單純服用降糖藥， 治療組加用針灸治療 （人迎、百會、人中、關元、氣海、足三里、涌泉）。 結果顯示，治療組治愈率（患者由臥位轉為站立位時收縮壓下降＜4kPa，癥狀明顯改善，不伴暈厥）顯著高于對照組（P＜0.05）。 李蘭媛等[24]對11 例PH 患者通過針刺人迎穴進行治療，11 例全部有效，其中PH 基本糾正1 例（由臥位、坐位或蹲位突然起立或長時間站立血壓下降≤10mmHg），顯效8 例（由臥位、坐位或蹲位突然起立或長時間站立血壓下降10～20mmHg），有效2 例（由臥位、坐位或蹲位突然起立或長時間站立血壓下降20～30mmHg）。

2.4 藥膳療法

藥膳療法多適用于輕癥患者， 需要長年堅持服用，主要通過益氣健脾、養血滋陰、升陽舉陷等方法，糾正患者氣陰兩虛的體質，從而起到治療PH 的作用。 參芪棗粥（太子參20g、枸杞子30g、大棗15g、小米100g），2 次/d，15d 為1個療程。 龍眼蓮子豬肝粥 （龍眼肉20g、 蓮子30g、 豬肝100g、糯米60g、黃酒適量）可健脾益氣、養血補虛，寧心安神，適用于氣血虧虛型PH 患者。 參芪升壓湯（生黃芪20g、黨參15g、升麻10g、瘦肉100g）可補中益氣，適用于低血壓、暈厥者。 參芪麥味湯（黨參10g、黃芪15g、麥冬10g、五味子5g）1 劑/d，分早晚服食之，可益氣補血、滋陰生津，適用于氣陰兩虛證[25]。

3 西藥治療

對于本病的治療，有因可尋者，首先要盡可能去除病因；針對中、重度患者需要藥物干預。對癥治療用藥主要有以下幾類：鹽皮質激素類（氟氫可的松）、鹽酸米多君、膽堿酯酶抑制劑（吡啶斯的明）、促紅細胞生成素、雙氫麥角堿、非甾體類消炎藥（如吲哚美辛）、生長抑素等。 上述藥物分別通過不同的作用機制，可不同程度的改善PH 的臨床癥狀和疾病的發生、發展，但大多都存在不同程度的副作用。

鹽酸米多君是美國FDA 批準治療OH 的唯一藥物。該藥通過激動α 腎上腺素能受體，收縮小靜脈及輕度收縮小動脈，提高外周血管阻力，減少靜脈血容量。 姚愛明等[26]給予31 例脊髓損傷后PH 患者口服鹽酸米多君5mg，3次/d，2 周后對其中24 例患者再次進行臨床斜立試驗后顯示，癥狀改善率87.5%，治療前后差異有統計學意義（P＜0.05）。

氟氫可的松通過潴水保鈉的作用增加血容量，同時還可提高α 腎上腺素能受體的敏感性，使血管收縮。 徐曉穎等[27]應用該藥物治療家族性自主神經病變合并PH，結果顯示患者立位血壓明顯升高。但該藥長期應用可導致血容量增加，有引起臥位高血壓及低鉀血癥、免疫抑制、消化性潰瘍等副作用，尚有個體化差異，尤其是老年患者，不建議常規使用。

膽堿酯酶抑制劑——吡啶斯的明通過增強神經節傳導、增加外周血管阻力而產生升壓作用。 機械性腸梗阻患者忌用，泌尿道梗阻及支氣管哮喘患者需慎用。

促紅細胞生成素是腎臟和肝臟分泌的一種激素樣物質，可在骨髓造血微環境下促進紅細胞生成。 該藥通過增加血粘度及增加外周阻力而改善PH。

其他如雙氫麥角堿、非甾體類消炎藥（如吲哚美辛）、生長抑素等藥物，均可用于治療OH，但普遍存在發生臥位高血壓、肢體壞疽、消化性潰瘍等風險，故尚未被廣泛應用于臨床。 治療OH 理想的藥物應該是選擇性增加立位時交感神經的傳出沖動而不升高臥位血壓，副作用少、可以長期服用。

另外老年人基礎疾病多，用藥復雜，在使用上述方法治療OH 的同時尚需注意合并用藥與合并癥的影響，如降壓藥物（鈣離子拮抗劑、α 受體拮抗劑）、鎮靜劑、抗腎上腺素藥物（妥拉蘇林、酚妥拉明）、血管擴張劑（硝酸甘油）等均可誘發OH 的發生；合并糖尿病的患者，若血糖控制較差，發生OH 的幾率更大等，只有綜合協調控制好患者多種危險和可控因素，方可提供臨床效果。

綜上所述，PH 在老年人尤為多見， 可嚴重影響其生活質量。 近年來中醫在該方面的研究逐漸受到重視，但對本病的認識尚未形成體系，研究樣本量少，設計不甚嚴謹，觀察周期短，治療方法尚有待于開發。

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