全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理

楊 希，王 思，范 萌，王艷京

（1.中日友好醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科；2.口腔科；3.骨關(guān)節(jié)外科，北京 100029）

全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）能有效緩解疼痛，改善功能，長期生存率滿意[1]。 深靜脈血栓（deep venous thromboembo1ism，DVT） 是全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期發(fā)生率高、危害最大的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺栓塞，甚至導(dǎo)致患者死亡，先后有多版骨科大手術(shù)術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓的指南出臺發(fā)行[2]。 除DVT 藥物預(yù)防外，人工髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理也非常重要?，F(xiàn)分析我院2012 年1 月～12 月THA 治療患者的護(hù)理體會，報(bào)告如下。

1 臨床資料

2012 年1 月～12 月我科進(jìn)行初次THA 225 髖， 本組患者平均年齡53.81 歲±15.50 歲 （21 歲～85 歲）， 男135例、女90 例；其中股骨頭壞死134 髖、股骨頸骨折33 髖、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良29 髖、其他29 髖。 術(shù)后并發(fā)DVT 12 例，深靜脈血栓發(fā)生率為5.3%。 男2 例、女10 例；其中2 例發(fā)生肺栓塞，給予抬高患肢并制動，低分子肝素抗凝加強(qiáng)，改為0.6～0.8ml/d，連續(xù)35d，治療后痊愈出院。 出院后隨訪6個月，無后遺癥。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前預(yù)防DVT 的護(hù)理措施有：（1） 填寫DVT 風(fēng)險(xiǎn)評估表，包括入院診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、既往史、骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分度；（2） 講解術(shù)后易發(fā)生DVT的原因及后果，讓患者主動配合治療與護(hù)理；（3）引導(dǎo)吸煙者戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低脂、富含纖維素飲食，多飲水保持大便通暢；（4） 向患者本人及家屬講解術(shù)后早期活動的重要性，術(shù)前注意事項(xiàng)，鍛煉的目的、方法，發(fā)放宣傳材料，使患者配合治療。 （5）對于DVT 高風(fēng)險(xiǎn)患者，如老齡股骨頸骨折， 在骨折當(dāng)日即開始給予低分子肝素抗凝，而不是術(shù)后，低分子肝素停用12h 即可進(jìn)行手術(shù)。

2.2 手術(shù)護(hù)理

（1）注意保暖，保持適宜的溫濕度，以利于靜脈回流。室溫應(yīng)保持在25℃左右。（2）手術(shù)患者，非手術(shù)側(cè)肢體穿彈力襪，促進(jìn)靜脈回流。 （3）術(shù)中注意避免壓迫阻礙靜脈回流，尤其腘窩處。（4）麻醉消失后指導(dǎo)患者主動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸著屈及股四頭肌舒縮活動， 向患者解釋活動目的，取得患者配合。

2.3 DVT 癥狀的觀察

少數(shù)患者會可表現(xiàn)為患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，下肢局部皮膚出現(xiàn)青紫色，皮溫降低，或下肢、臀部、下腹和外生殖器出現(xiàn)水腫等。 當(dāng)發(fā)生DVT 后，囑患者抬高患肢20°～25°，促進(jìn)靜脈回流，避免患肢受壓，尤其是避免過度屈髖以促進(jìn)靜脈回流。勿按摩加熱，不能隨意搬動患肢，以防栓子脫落，導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重病發(fā)癥。

2.4 預(yù)防及治療措施[3]

（1）基本措施：抬高患肢，注意輸液量，保證血容量，防止血液濃縮。 術(shù)后患肢保持外展中立位，避免患側(cè)腘窩處墊物體壓迫阻礙靜脈回流。 給予被動活動踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)下肢靜脈回流。 指導(dǎo)患者保持良好的飲食習(xí)慣，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高影響下肢靜脈回流。勤翻身，鼓勵患者在病情允許的情況下盡早下地活動。對具有血栓形成高危因素的患者，應(yīng)盡量避免進(jìn)行下肢靜脈穿刺。 觀察患肢脈搏和皮膚溫度變化， 每日測量并記錄患肢不同平面的周徑。（2）物理措施：間歇充氣加壓裝置、抗血栓梯度壓力帶、CPM 機(jī)：促進(jìn)下肢靜脈血流加速，減少靜脈血液瘀滯，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。（3）藥物措施：術(shù)后次日起（若有硬膜外置管，于置管拔出24h 后開始抗凝）皮下注射低分子肝素鈣0.3～0.4ml／d，連續(xù)10～14d。患者出院后繼續(xù)口服利伐沙班10mg/d，持續(xù)至術(shù)后35d。 用藥期間注意監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)，若存在嚴(yán)重出血事件應(yīng)立即停藥。 大量文獻(xiàn)證實(shí)低分子肝素 （low molecular weight heparins，LMWH）的有效性和安全性[4]，因此常規(guī)應(yīng)用LMWH 能預(yù)防髖關(guān)節(jié)手術(shù)后靜脈血栓。

2.5 健康教育

指導(dǎo)患者翻身，進(jìn)行三點(diǎn)支撐（雙肘及健側(cè)下肢）引體抬臀，不僅有效預(yù)防骶尾部皮膚壓瘡，還可促進(jìn)血液循環(huán)。臥床期間經(jīng)常做深呼吸及有效咳嗽等動作。鼓勵患者早期活動，經(jīng)醫(yī)生允許及早扶拐下地活動。 吸煙者要勸導(dǎo)其戒煙，以防煙中尼古丁刺激靜脈收縮，影響血液循環(huán)；保持健康的生活方式，多飲水。 告知患者避免咳嗽、尿潴流和便秘。防止用力排便排尿，咳嗽，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，有利于患者早日康復(fù)。

[1] Engesaeter LB，Engesaeter IO，F(xiàn)enstad AM，et al.Low revision rate after total hip arthroplasty in patients with pediatric hip diseases[J].Acta Orthop，2012，83（5）：436-441.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604.

[3] 杭國珍，何明蔚，王瑞瑜.雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].武警醫(yī)學(xué)，2012，23（4）：359.

[4] Apixaban.After hip or knee replacement：LMWH remains the standard treatment[J].Prescrire Int，2012，21（130）：201-202，204.