流行性乙型腦炎的研究概況

楊世銀，蔡雨函，徐志文*

（1.四川省西昌市會東縣疾控中心，四川 西昌 615200；2.四川農業大學 動物生物技術中心，四川 雅安 625014）

流行性乙型腦炎又稱日本乙型腦炎，簡稱乙腦，是由日本乙型腦炎病毒(Japanese encephalitis virus，JEV)引起的一種蚊媒性人獸共患傳染病。經過蚊蟲叮咬，JEV在蚊蟲-豬群-人群之間形成循環傳播，雖然JEV對豬致死率不高，但其引起的妊娠母豬流產和種豬繁殖障礙仍給養豬業造成嚴重的損失，JEV在豬群中的流行也給人群 JE的防控帶來挑戰。每年大約有（35～50）×103人患此病，其中有10×103患者死亡，部分幸存者仍留有嚴重后遺癥，給社會造成沉重的疾病負擔，因此此病已成為嚴重的公共衛生問題。近年來乙腦流行區覆蓋至包括亞洲和太平洋地區的24個國家，約占世界60%的人口生活在JEV的流行區。因此世界衛生組織已加強對本病的監測和控制。現將JEV的病原學、流行病學及應采取的控制策略綜述如下。

1 病原學研究

1.1 病毒結構及功能

日本腦炎病毒屬于黃病毒科黃病毒屬成員，病毒呈球形，有囊膜，直徑約40 nm，其基因組為單股正鏈RNA，中間有一個開放讀碼框，編碼產物通過裂解，加工形成約10個蛋白，其中3種為結構蛋白，7種非結構蛋白[1]。乙腦病毒的生物學性質主要由其編碼的結構蛋白決定，如和細胞受體的結合、機體免疫反應的產生等[2]。

核衣殼蛋白（C蛋白）由127個氨基酸殘基組成，C端疏水性氨基酸將其固定在宿主細胞的粗面內質網膜上，以便裝配成包裹基因組的核衣殼，使之免受核酸酶的破壞[3]。膜蛋白（M蛋白）能誘發中和抗體，有研究表明在乙腦病毒的PrM/M蛋白上有一個線性的B細胞表位，即M14-13。這個線性的B細胞表位是乙腦病毒所特有的，它只能和乙腦病毒兔血清或者豬血清發生反應，而且在不同的乙腦病毒序列中具有高度的保守性，這對根據病毒特異性的表位診斷乙腦提供了潛在的重要性依據，并有助于進一步闡明乙腦病毒PrM/M蛋白的抗原結構和生物學功能[4]。E蛋白是乙腦病毒最主要的結構蛋白，具有血凝活性和中和活性，它與病毒的吸附、穿入、毒力和誘導宿主的免疫應答等作用緊密相關。因此JEV E蛋白基因成為建立乙腦特異性血清學檢測方法及核酸疫苗研究的目的基因[5]。

1.2 病毒分型

以前由于方法學限制，血清學研究認為，JEV只存在一個血清型，隨著分子生物學的發展，目前可以根據分子生物學的結果將JEV進行基因分型。1990 年，Chen等首先報道根據JEV C/PrM基因區段，將JEV 分為4個基因型。此后，印度學者又用 E 基因將JEV 分為Ⅰ-Ⅴ型，該方法使JEV 基因型的分布更具地域性，并且避免了因應用較短的核苷酸序列進行生物進化分析可能導致的結果不準確性，得到廣泛應用。雖然該病毒各基因型在地理分布上有不同，但都屬同一血清型，在毒力、免疫性和宿主偏好性方面也很相似[6]。目前分離到中國的乙腦病毒有基因Ⅰ型、基因Ⅲ型和基因Ⅴ型，我國至今未發現基因Ⅱ型、Ⅳ型的JEV，目前以基因Ⅰ型流行為主[7]。

2 流行病學研究

2.1 傳播媒介

豬是JEV的主要傳染源和擴散宿主，在該病毒的傳播和擴散中起著非常重要的作用，其他家畜和家禽在JEV的自然循環中也起一定的作用，但家畜和家禽在JEV越冬和長期保存中的作用非常有限。國內外的研究證明，三帶喙庫蚊、二帶喙庫蚊、環帶庫蚊、偽雜鱗庫蚊、白紋伊蚊、東娜伊蚊和日本伊蚊具有成蚊帶病毒越冬以及自然或試驗經卵傳遞JEV的能力，表明這些蚊蟲同時具備JEV傳播媒介和保存宿主的雙重作用。鳥和蝙蝠也可能是重要的傳染源，國內有從果蝠和家燕體內檢測并分離到乙腦抗體的報道[8]。研究者普遍認為，三帶喙庫蚊是我國大多數地區JEV的主要傳播媒介，也是東南亞和遠東地區各國乙腦主要傳播媒介。

2.2 流行動態及嚴重性

在20世紀的前半葉，乙腦主要在亞洲大陸的日本、朝鮮和中國等溫帶地區形成長期性的流行，但1969年以后泰國、緬甸、越南、老撾、柬埔寨、馬來西亞、印度尼西亞、印度、尼泊爾等國開始有較多的病例發生或流行，1990年乙腦擴展至位于西太平洋馬里亞納群島的美屬Saipan島。這些動態表明乙腦已經在這一地區擴大流行并有繼續擴大的趨勢。近年來乙腦流行區覆蓋至包括亞洲和太平洋地區的 24個國家[9-10]，約占世界60% 的人口生活在JEV 的流行區。自從1951 年首次報道乙腦病例以來，我國已成為乙腦流行最嚴重的國家之一。數據顯示，中國大陸每年的乙腦病例數占全球乙腦病例的50% 左右[11]。

世界衛生組織(WHO)估計，目前全世界人類每年乙腦發病約50 000例，其中約1/3病例死亡，存活者中20%～40%留有神經麻痹和心理改變等嚴重后遺癥[12]。以往對乙腦后遺癥的發生率統計偏低，危害性估計不足，主要原因是缺乏追蹤觀察。劉桂芳等[13]對山東省2007—2008年261例乙腦病例進行6個月跟蹤隨訪調查發現，這2年乙腦后遺癥發生率分別為17.01%和14.91%，王海嬌等[14]對山西省2007—2010年208名乙腦患者隨訪調查6個月獲得預后信息者184例，其中死亡病例達到65例，有神經精神后遺癥的36例。以上結果表明，多數乙腦存活者具有神經運動性和行為的障礙，也有死亡的病例。對乙腦的監測一般只著重于有明顯腦炎癥狀病人，而實際上臨床輕型病人較臨床腦炎癥狀病人更多，無疑一部分這些病人也反映有神經上的感染而可能產生長久性后遺癥，因此對乙腦感染的危害性不容忽視。

3 控制策略

3.1 疫苗接種

控制乙腦流行的主要方法是滅蚊和疫苗免疫預防。在蚊蟲控制措施難以全面落實的情況下，疫苗接種成為控制乙腦流行最有效的方法。因此WHO在1998年專門發表一篇題為WHO關于日本腦炎疫苗的意見[15]，著重表明擴大疫苗接種控制乙腦的觀點。在2007年又發表了一篇題為世界衛生組織關于流行性乙型腦炎疫苗接種的建議書，著重介紹免疫策略[16]。我國部分地區自20世紀80年代以來便開始使用乙腦疫苗，尤其是2007年，將乙腦納入國家免疫規劃，疫苗受種人群進一步擴大，因此選用安全性好的疫苗十分關鍵。目前國內外最常用的JEV疫苗主要有滅活疫苗和減毒活疫苗2種。

滅活疫苗包括鼠腦滅活苗和地鼠腎細胞滅活苗。由于鼠腦滅活苗會引起使用者局部不良反應和輕度的全身性反應，2005年5月日本政府決定停止鼠腦滅活苗的使用，到2006年，在美國也中止了 JE-VAX?疫苗的生產。WHO也一直提議各國開發新型的乙腦疫苗。地鼠腎細胞滅活苗是在中國研制成功的，雖然該疫苗穩定性好，病毒抗原含量較高，可提供廣泛的異種保護力并優于鼠腦滅活苗，而且價格更便宜，但由于基礎免疫次數多、劑量大、免疫持久性差，也存在較高不良反應發生率，特別隨著接種次數的增加，副反應發生率也隨著增加，尤其嚴重的是接種疫苗后經常發生群體癮癥。因此該疫苗自2007年后停止生產使用，我國也是唯一使用過這種疫苗的國家[17]。

SA14-14-2減毒活疫苗是我國成都生物制品研究所制備成功的一種乙腦疫苗，近年來已漸漸取代了細胞來源的滅活疫苗。這種減毒活疫苗生產成本更低，除可誘導體液免疫外還可誘導明顯的細胞免疫，其效果優于滅活疫苗，且對東南亞不同地區不同基因型的JEV毒株具有交叉保護作用。并且接種后在體內有增殖能力，接近于自然感染，可激發機體對病原的持久免疫力。近年來，這種疫苗在尼泊爾、印度、斯里蘭卡和韓國通過了生產許可，然而在美國和歐洲的生產許可還未批準。

3.2 監測

乙腦是人獸共患病，病毒在自然界廣泛存在，蚊蟲帶毒率高，在自然環境適宜或人群免疫力下降時有可能引起暴發或流行。國內外資料表明，易感人群的增加、蚊密度和帶毒蚊出現的早晚和感染率高低、豬感染乙腦時間的早晚和感染率高低均與乙腦流行有密切關系。因此應加強乙腦的監測工作，了解當地主要傳播蚊種及其帶毒率，了解宿主動物感染率，特別是豬，以及對健康人群乙腦抗體水平的調查，根據這些監測資料對乙腦的流行進行分析和預測，建立經常性的控制策略，同時對疫情應及時報告，及時采取控制措施包括應急措施，避免擴大。另外防疫部門應注意分離當地流行的乙腦病毒株，研究流行毒株的毒力和抗原性，了解其抗原性與疫苗株是否一致，為疫苗對當地病毒的免疫保護性提供必要的數據。

3.3 診斷

據國內外證實乙腦的臨床確診率只有50%～60%，而且不少輕型或不典型的乙腦病例臨床又難確診。因此除了臨床診斷外，應開啟實驗室診斷予以確診，這特別是對早期診斷作用巨大，而且還可以給防疫部門提供信息以及時作好預防控制措施。目前常見的乙腦實驗室診斷方法有病毒分離、血清學診斷和分子生物學檢測。由于病毒載量低，因此利用細胞和小鼠分離培養JEV時分離困難且工作量大，檢測時間長，臨床應用有局限性。血清學診斷主要包括血凝抑制試驗、中和試驗和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)等，我國正在實施的乙腦監測方法重點推薦的是ELISA。而不管是病毒分離或是血清學診斷等方法，都耗時較長，且操作復雜。近年來聚合酶鏈反應(PCR)對JEV感染的檢測價值引起了學者們的關注，除了傳統的RT-PCR方法外，套式RT-PCR、TaqManRT-PCR、SYBR GreenI實時PCR、DNA芯片技術等也被嘗試用于JEV的分子生物學診斷，這大大提高了乙腦診斷的效率。

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