我國醫院藥師在醫療機構中的定位與作用

李學林，徐 濤（河南中醫學院第一附屬醫院，鄭州 450000）

醫院藥師是在醫療機構中從事藥學工作的主體，是我國醫療衛生事業的一個重要組成部分。自2002年1月原衛生部提出“醫院藥學及藥學部門工作要轉型，藥師觀念與職責要轉變”開始，到2011年原衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部聯合頒布的《醫療機構藥事管理規定》中規定“醫療機構以‘病人為中心’，以臨床藥學為基礎……促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作”，有關醫院藥師作用和職能的轉變成了一個越來越受大家關注的話題。十余年來，隨著一系列和藥師相關的法律法規出臺，醫院藥學開始從單純的保障供給型向保障供給與輔助臨床安全、合理、經濟用藥型轉變[1]。而作為醫院藥學主體的醫院藥師也開始從傳統的“照方抓藥”的單一型人才，向以患者、臨床醫師和護士為服務對象，以供應藥物和指導、參與臨床安全、合理、有效的藥物治療為職責的復合型人才轉變，這是一種以保證藥品供應為基礎的揚長補短式的轉變。但是，筆者在實際工作中感受到，有些單位卻在這個過程中片面強調醫院藥師為患者、臨床醫師和護士提供藥學服務、參與臨床藥物治療，而忽略了醫院藥師的基本職責——保證藥品供應與質量；甚至還有人提出醫院應該拋棄藥物供應，尤其是在新醫改試點單位中強調取消“以藥養醫”“藥品加成”和采用收取醫事服務費等辦法，由此造成醫院管理人員和藥學人員思想混亂，影響了醫院藥學工作的正常開展。為此，筆者對醫院藥師的定位和作用進行分析和探討，以助于理清思路，進一步明確醫院藥學工作的發展方向。

1 我國現有藥師的分類

在我國，藥師是指受過高等藥學教育或在醫療機構、藥事機構和制藥企業從事藥品調劑、制備、檢定和生產等工作，并經衛生部門審查合格的高級藥學人員，包括大學藥學專業本科、大學專科和中等藥學學校畢業的中、西藥藥學專業技術人才[2]。目前，我國的藥師可以按照以下幾個方面進行分類。

1.1 根據專業分

根據所學專業不同可分為藥師、中藥師和臨床藥師。藥師是指高等醫學院校藥學及相關專業的本科畢業生，在畢業后經考試考核合格可獲得藥師資格；中藥師是我國特有的一種藥師，這里是指高等醫學院校中藥學相關專業的本科生，畢業后經考試考核合格即可獲得中藥師資格；臨床藥師是專門從事臨床藥學工作的藥師，他們具有豐富的現代藥學知識，能與醫師一起為患者提供和設計最安全、最合理的用藥方案，在合理用藥上幫助醫師并起關鍵作用，協助醫師在正確的時機為患者開出正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間發生不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關因素等方面遇到的問題，能在臨床合理用藥中發揮重要作用[3]。其培養模式目前大致可分為兩種：在校培養和在職培養。在校培養即在高等院校設置臨床藥學專業，學制為5年，畢業后即可獲得臨床藥師資格。但目前醫療機構臨床藥師的主要培養方式還是在職培養，該培養模式主要針對各醫療機構在職的藥學人員，培訓期為1年，合格者即頒發“臨床藥師崗位培訓證書”。

1.2 根據職稱職務分

根據職稱職務可分為藥士、藥師、主管藥師、副主任藥師和主任藥師。從藥學中等專科學校畢業見習1年期滿者即可獲得藥士職稱。從藥學中等專科學校畢業，從事藥士工作滿5年以上；從藥學高等專科學校畢業，見習1年期滿后，從事專業技術工作2年以上；大學藥學本科畢業，見習1年期滿；研究生班結業或取得碩士學位者，經考核證明能勝任藥師職務均可晉升為藥師。專科畢業生從事藥師6年、取得學士學位者從事藥師4年、取得碩士學位者從事藥師2年、取得博士學位者可報考主管藥師。取得博士學位從事主管藥師2年，或者其他從事主管藥師5年后即可申請報考副主任藥師。從事副主任藥師5年后即可申請報考主任藥師。在這里，中藥專業和西藥專業的職稱分級是一樣的。

1.3 根據注冊與否分

根據是否注冊可分為藥師和執業藥師。這里的藥師即前文所說的職稱藥師。執業藥師是指經全國統一考試合格，取得《執業藥師資格證書》并注冊登記，在藥品生產、經營、使用單位中執業的藥學技術人員。我國自1994年開始實施執業藥師資格準入制度，截至2012年已有超過20萬人取得執業藥師資格。然而，現行的執業藥師制度還很不完善，存在著諸多缺陷。執業藥師制度實施的初衷是為了像執業醫師一樣成為一種職業資格準入，但多年來遲遲得不到我國相關部門的承認。原衛生部于2006年11月頒布的《處方管理辦法》中明確規定，“取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作”，說明現在醫院藥師的職業資格準入還是職稱藥師。

目前，我國藥師主要就是以上幾種，他們主要在醫院藥劑科、研究所、制藥企業的研究部門、藥檢所以及藥品的生產和流通等部門從事相關工作。與我國不同，美國從2005年就開始停止了普通藥學專業教育的招生，只辦臨床藥學專業教育，其臨床藥學已發展到了一個很高的階段，藥師（特別是第一線的青年藥師）幾乎都是臨床藥師，這充分體現了美國藥學教育和藥學工作的核心已成功轉移到了臨床醫院和社區的藥學服務[4]，這也是近期我國醫院藥學工作發展的主要目標。

2 醫院藥師的職責

醫院藥師主要在醫院藥劑科（藥學部）從事相關工作，醫院藥劑科（藥學部）一般包括辦公室、藥庫、急診藥房、門診藥房、中藥房、住院藥房、靜脈藥物配置中心、制劑室、藥檢室、臨床藥學室、臨床藥理實驗室等。各部門的職責也各不相同，總的來說可歸納為以下幾個方面：（1）認真執行國家和藥品相關的法律法規和政策制度，嚴格遵守醫院制定的各項規章制度和藥學各部門的管理制度。（2）保證藥品質量，做好藥品的保管和供應。（3）認真調劑，調劑時要做到“四查十對”，認真復核，并耐心為患者指導藥物的用法用量及注意事項，發現問題及時與臨床醫師和臨床藥師聯系解決。（4）做好醫院制劑的研發、申報、生產、檢驗等工作。（5）開展臨床藥學工作，參與查房、會診及病例討論等，協助醫師進行臨床藥物的合理選用，對患者進行用藥教育。（6）開展藥學情報工作，為醫師、護士及患者提供藥物咨詢服務。（7）開展治療藥物監測及藥品不良反應監測等，保障本院藥品應用的安全性、合理性，避免事故發生。（8）開展抗菌藥物臨床應用監測，協助醫院制訂抗菌藥物分級使用制度、抗菌藥物管理規定等相關規章制度，每月檢查處方，分析、統計、通報抗菌藥物使用中存在的問題，防止濫用抗菌藥物，減少或延緩細菌耐藥性的發生，促進抗菌藥物合理使用。（9）做好藥學教育工作，對實習學生及進修人員進行相關的藥學教育，指導下級藥師的技術工作。

3 醫院藥師的定位

隨著新醫改政策的出臺，醫院藥師的定位正在發生悄然變化。不論是“醫藥分家”方案也好，還是“取消‘以藥養醫’辦法，實行藥品零加成”方案也好，都可能會改變傳統的醫院藥師在醫院中的經濟地位和作用。但從醫院藥師的專業定位來說，則不可能發生大的改變，具體表現在以下方面。

3.1 醫院藥師的獨立性

在醫療機構中，“醫”和“藥”是兩個獨立的專業體系。醫師開處方，藥師按處方進行調配，二者的工作雖然緊密相連但互不干涉，醫師只是負責為患者診斷病情和開具處方，而藥品如何調配則主要由藥師負責。另外，藥師所進行的調劑、復核，對醫院制劑的研發、申報、檢驗、生產，臨床藥學的日常工作，體內血藥濃度測定，不良反應監測與抗菌藥物監測等都是專業性很強的工作，這需要專業的藥學知識和專業的技術培訓。隨著醫藥技術和醫藥學的發展，專業分工只會越來越細，藥師的專業性也將更加突出。

3.2 醫院藥師的輔助性

在醫療機構中，醫師是核心，藥師、護士和其他衛生技術人員都是輔助其工作。只有醫師先對患者進行初步診斷后，接下來其余人員才能對患者進行檢查、護理及用藥。藥師除了輔助醫師工作以外，還對護士和其他衛生技術人員有輔助作用。醫師開出處方后，藥師按處方進行調配，調配好藥品后交予護士或其他衛生技術人員，然后才能對患者進行用藥。臨床藥師出現以后，醫師要和臨床藥師共同為患者制訂用藥方案。但需要說明的是，臨床藥師并不能指導醫師用藥，而是對醫師提供藥學專業方面的技術支持，這雖然讓醫院藥師在醫療活動中有了更大的話語權，但卻并未改變其輔助性的本質。

3.3 醫院藥師的經濟性

一直以來，醫院藥師所從事的藥品相關收入都是醫院的主要經濟來源。就目前而言，醫院藥品的收入大約能占到醫院全部經濟收入的50%～70%。新醫改提倡的取消“以藥養醫”、試行“藥品零加成”，取而代之以收取醫事服務費，貌似一種滿足于各方面利益的皆大歡喜的做法。但通過分析可以發現：首先，取消“藥品零加成”，其目的無非是希望降低藥價，改變“以藥養醫”的現狀，但目前“藥價虛高”和“以藥養醫”的根本原因并不在此，取消15%的藥品加成，并非解決藥品價格虛高的根本之道。其次，藥品也是一種商品，其在醫院的使用過程中需要經過采購、入庫、出庫、調配等步驟才能最終到達患者手中，這期間少不了醫院藥師的辛勤勞動，如果沒有了藥品的加成費用，那么醫院藥師的勞動價值又從何體現？藥品流通過程中所需要的各項費用又由誰來支付？醫事服務費雖然包含了藥事服務的內容和成本，卻把醫院藥學工作的特殊性完全抹殺了。筆者認為，“以藥養醫”固然不對，但“以藥養藥”卻是必需的，有必要通過制訂合理的藥品加成比例來解決上述問題。

3.4 醫院藥師人員層次的立體性

長期以來，人們往往習慣將醫院藥師與醫師進行比較。相對于醫師的高學歷和高職稱，人們往往認為醫院藥師的層次水平低下，這種單純的橫向比較是片面的。不可否認，醫師是每個醫療機構中高層次人才最集中的群體，他們的人員層次分布呈“倒金字塔”布局，即學歷和職稱越高的所占比例最大，而學歷和職稱低的所占比例最小。現如今，醫院藥師的人員層次也與醫師一樣，也有高、中、低之分，只是和醫師的人員層次分布不同。醫院藥師的人員層次分布呈現出“金字塔”式的層次分布，即隨著學歷和職稱的升高，人員所占比例逐漸減少，這和醫院藥學的工作特點是密切相關的，不應將醫院藥師作為一個平面整體來看待。可以預見，隨著臨床藥師隊伍的不斷壯大，高層次藥學人員所占比例將會越來越大。

4 醫院藥師在新醫改形勢下的轉變

目前，我國醫院藥學正在經歷著從以調配為主的傳統時期到以藥學服務為主的臨床藥學時期的轉變，國家也對此越來越重視，指導著醫院藥學向著這個方向轉變。只是這個轉變并不是要把醫院藥師全部轉型為臨床藥師，而是要把臨床藥師作為醫院藥師的一個部分來發展，在做好醫院藥學的傳統工作的基礎上來開展臨床藥學活動，這在歷次的醫院管理年活動檢查和醫院等級評審活動中已有明確的體現。然而，醫院管理年活動檢查和醫院等級評審在藥學方面檢查內容的重點還是醫院傳統的藥學服務，臨床藥學只是作為醫院藥學的一個部分來進行考核。近年來國家頒布了一系列和醫院藥師相關的法律法規，如原衛生部于2010年2月頒發的《公立醫院改革試點指導意見》的通知中，明確指出要逐步取消藥品加成費，增加藥事服務收費項目，而從事藥事服務的主體就是醫院藥師。然而，由于種種原因，在實際執行時卻取而代之為醫事服務費，雖然藥事服務的成分也包含在其中，但收費的主體卻變成了醫師。造成這種狀況的原因是多方面的，究其根源還是“重醫輕藥”的觀念在起作用，有些人看不到也不愿意承認醫院藥師在醫療機構中所發揮的獨立作用，過于強調醫師的主導作用，使醫院藥學工作者找不到自身的價值，造成了極大的思想混亂。然而，必須清醒地認識到，新醫改對醫院藥師來說是一個新的挑戰和機遇，新醫改并不是要放棄傳統的醫院藥學工作，而是要增加臨床藥學的工作內容，使醫院藥師的隊伍不斷壯大，功能更加完善，在醫療機構中發揮越來越重要的作用。

5 結語

總之，我國醫院藥師的基本職責主要是保證醫療機構的藥品供應和藥品質量，開展以“病人為中心”的臨床藥學相關工作等。他們在醫療機構中有獨立的專業特性，在日常的醫療活動中對醫療機構的其他部門有很好的輔助作用，其人員結構和醫師一樣，也具有很強的立體性和層次性，是醫療機構中不可或缺的重要組成部分。筆者認為，無論以后我國的醫院藥學如何發展、醫療機構如何改革、是否取消藥品加成和收取的是藥事服務費還是醫事服務費，我們都應清醒地認識到：醫院藥師在醫院的作用不可低估，傳統的醫院藥學工作不可能被丟棄，臨床藥學工作只是醫院藥師工作的一部分。傳統的醫院藥學工作和現代的臨床藥學工作就像經濟基礎和上層建筑的關系一樣，是相互促進、相互支撐的，都是醫院醫療工作中不可或缺的組成部分，只有在做好傳統醫院藥師本職工作的基礎上來開展臨床藥學活動，才是醫院藥師正確的發展之道。

[1]陳建海.新醫改背景下我國醫院藥學的定位與思考[J].中國醫院管理，2011，30（3）：54.

[2]吳永佩，顏青.醫院藥學與藥學人才定位的探討[J].中國藥房，2008，19（22）：1687.

[3]曾毓斐.我國臨床藥學發展及臨床藥師地位的研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2011：7.

[4]邵宏.美國臨床藥師培養模式初探[J].中國新藥雜志，2008，17（1）：79.