慢性腎臟病并發(fā)癥治療現(xiàn)狀及思考

羅映松 羅慶昌

1.大理市第一人民醫(yī)院,云南大理 671000；2.劍川縣中醫(yī)醫(yī)院 云南劍川 671300

慢性腎臟病臨床發(fā)病率高，且呈現(xiàn)為逐年上升趨勢；當(dāng)前我國約有1 億人患有程度不同的慢性腎臟病，與目前高血壓發(fā)病人數(shù)近似，是一種具有較大潛在危險性的疾病。因此，加強(qiáng)對慢性腎臟病的關(guān)注，并通過研究盡量減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而延緩患者進(jìn)展為終末期腎衰竭等嚴(yán)重病癥的時間，對改善患者的生命質(zhì)量，并提高患者的生命安全性有積極意義。本文即就慢性腎臟病相關(guān)并發(fā)癥的治療現(xiàn)狀作具體探析思考，情況如下。

1 慢性腎臟病相關(guān)并發(fā)癥

臨床研究顯示，心腦血管疾病是慢性腎臟病最為常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其心血管疾病在慢性腎臟病患者中發(fā)生率很高，是慢性腎臟病患者壽命減短的最為重要的影響因素之一。國外學(xué)者對美國加州的慢性腎臟病患者進(jìn)行了心腦血管并發(fā)癥發(fā)生情況的跟蹤式隨訪，并對隨訪結(jié)果作了詳細(xì)統(tǒng)計，結(jié)果顯示：心腦血管事件在慢性腎臟病患者中具有較高的發(fā)生率，且發(fā)生率與病情進(jìn)展程度呈現(xiàn)出正相關(guān)性，腎小球率過濾存在明顯異常的患者，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的幾率明顯更高；且隨著病情進(jìn)展以及患者腎功能相應(yīng)發(fā)生的不斷衰竭，心腦血管病癥的發(fā)生率出現(xiàn)逐步升高趨勢[1]。

另外，慢性腎臟病各種并發(fā)癥相互之間存在較為密切的聯(lián)系，如臨床常見的營養(yǎng)不良等慢性腎臟病并發(fā)癥，如干預(yù)不及時，會增加發(fā)生動脈粥樣硬化的幾率，并進(jìn)而增加發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率；繼發(fā)性甲亢會直接對貧血等并發(fā)癥的治療效果產(chǎn)生負(fù)面作用，進(jìn)而增加病情進(jìn)展的速度，以及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率；骨代謝異常可對心瓣膜以及血管等產(chǎn)生影響，增加心血管疾病的發(fā)生率等。

2 慢性腎臟病相關(guān)并發(fā)癥的治療現(xiàn)狀

慢性腎臟病相關(guān)并發(fā)癥較多，為減少并發(fā)癥發(fā)生率并降低并發(fā)癥發(fā)生程度，進(jìn)而減少并發(fā)癥對慢性腎臟病疾病自身造成的加重作用，應(yīng)通過及早干預(yù)和防治，提高各種相關(guān)并發(fā)癥的臨床治療效果。相關(guān)并發(fā)癥防治中，應(yīng)根據(jù)透析或非透析患者的具體臨床情況，有針對性進(jìn)行干預(yù)，盡量通過早期診治，降低并發(fā)癥對疾病本身產(chǎn)生的不良影響。

2.1 慢性腎臟病早期常見并發(fā)癥的治療現(xiàn)狀

臨床一般認(rèn)為，在慢性腎臟病病情進(jìn)展的不同階段，發(fā)生的并發(fā)癥類型存在一定差異性，并發(fā)癥的發(fā)生并非均在病情進(jìn)展為終末期腎病后，在慢性腎臟病發(fā)病早期進(jìn)存在比較明顯的并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、貧血、脂代謝紊亂以及繼發(fā)性甲亢等即出現(xiàn)較早，且高血壓以及酸中毒等并發(fā)癥的出現(xiàn)時間也較早；因此，應(yīng)在發(fā)病早期，即注意加強(qiáng)對以上幾種并發(fā)癥的防控和治療[2]。

首先，積極監(jiān)測并治療高血壓是慢性腎臟病發(fā)病后需要及時采取的防治措施。在Ⅰ—Ⅴ期慢性腎臟病患者中，高血壓均普遍存在，是最為常見的并發(fā)癥之一，如控制不及時，可明顯加速腎功能的惡化速度。應(yīng)對患者進(jìn)行飲食和營養(yǎng)調(diào)整，如降低鈉的攝入量，并合理平衡營養(yǎng)結(jié)構(gòu)等；同時，注意加強(qiáng)對患者不良心理情緒的疏導(dǎo)，減少患者普遍存在的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，通過讓患者保持樂觀健康的心態(tài)，提高患者血壓的穩(wěn)定性；另外，給予必要的藥物治療，臨床主要使用的藥物包括ARB、ACEI、α1與β 受體阻滯劑以及鈣離子拮抗劑等，具體用藥時，應(yīng)根據(jù)患者的病情程度，并發(fā)癥發(fā)生情況以及降壓藥物的藥性特點(diǎn)等，單用和聯(lián)合使用以上藥物進(jìn)行血壓控制治療，以減緩腎功能惡化速度。

其次，應(yīng)及時調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，并糾正營養(yǎng)不良、貧血情況。血脂代謝紊亂發(fā)生于慢性腎臟病患者中，一般突出表現(xiàn)為載脂蛋白的異常變化，而載脂蛋白的異常與心血管并發(fā)癥的發(fā)生有明顯相關(guān)性，因此，應(yīng)注意對患者的血脂情況做好監(jiān)測，對發(fā)生脂代謝紊亂患者，應(yīng)給予合理的飲食調(diào)節(jié)，并指導(dǎo)患者科學(xué)運(yùn)動，降低體重，并戒煙酒等，同時使用基礎(chǔ)性降脂藥物。另外，對發(fā)生營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)加大營養(yǎng)補(bǔ)給量，并注意營養(yǎng)補(bǔ)充的平衡性；對出現(xiàn)貧血的患者，應(yīng)及時補(bǔ)充鐵劑、紅細(xì)胞生成素、維生素B12等，以防止引發(fā)其他并發(fā)癥。

再次，對發(fā)生酸中毒的患者需囑患者加強(qiáng)休息和保暖，并適量靜滴使用乳酸鈉與碳酸氫鈉等堿性藥物，以平衡患者機(jī)體的酸堿度；對發(fā)生脫水的患者，應(yīng)及時補(bǔ)充生理鹽水與葡糖糖等。對繼發(fā)性甲亢患者除在飲食結(jié)構(gòu)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整外，給予基礎(chǔ)性藥物進(jìn)行常規(guī)治療，通過活性維生素D 的合理使用，并降低血磷等方式，減輕繼發(fā)性甲亢程度，以減少對貧血等并發(fā)癥的不良作用。

2.2 慢性腎臟病中晚期常見并發(fā)癥的治療現(xiàn)狀

在慢性腎臟病常見的并發(fā)癥中，骨代謝異常、低鈣及高磷和高鉀血癥更多見于慢性腎臟病的中晚期。長期性應(yīng)用激素以及代謝性酸中毒均會導(dǎo)致患者的骨密度發(fā)生異常，常見的類型有低轉(zhuǎn)化型、高轉(zhuǎn)化型以及混合型三種，并常同時合并骨質(zhì)疏松。治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況，主要使用磷結(jié)合劑、鈣劑以及活性維生素D 等，同時，阿倫磷酸鈉在臨床應(yīng)用效果也比較理想，對活性維生素D 應(yīng)用后效果不佳的患者，可產(chǎn)生明顯的治療效果。低鈣血癥的治療主要使用鈣鹽與活性維生素D，具體治療中，對采用血透治療的患者，可同時通過改變透析液中鈣離子的濃度作調(diào)整治療；對發(fā)生繼發(fā)性甲亢的患者需要對活性維生素D 的用量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。高鉀血癥的治療主要通過調(diào)整飲食，減少含磷食物的攝取量，并同時使用磷結(jié)合劑治療，主要有醋酸鈣和碳酸鈣等；透析患者可通過充分透析促使體內(nèi)的血磷更有效清除。

2.3 心腦血管并發(fā)癥的治療現(xiàn)狀

心腦血管病癥作為慢性腎臟病患者危險性最高的兩種并發(fā)癥，臨床應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)防治，當(dāng)前臨床對兩種并發(fā)癥的治療一般采用綜合方式，包括以上相關(guān)并發(fā)癥的部分防治措施。具體治療方式有：①防治高血壓；②調(diào)節(jié)脂代謝，并積極糾正貧血；③糾正磷、鈣等代謝紊亂情況；④使用鏈激酶、尿激酶等進(jìn)行血栓防治；⑤進(jìn)行缺血性心臟病的防治，主要使用鈣離子拮抗劑、血小板抑制劑、β 受體阻滯劑等；⑥防治尿毒癥心包炎，主要采用及時和充分透析方式；⑦防治心力衰竭；主要使用ARB、ACEI、硝普鈉、洋地黃制劑以及α1 和β 受體阻滯劑等；⑧對癥防治，即根據(jù)患者的臨床具體情況，采取其他相應(yīng)的防治措施，如：心包剝離術(shù)與穿刺放液術(shù)等[3]。

3 慢性腎臟病相關(guān)并發(fā)癥治療的思考

3.1 加強(qiáng)對并發(fā)癥的監(jiān)測力度

在慢性腎臟病的治療中，應(yīng)熟悉各種相關(guān)的并發(fā)癥類型，并隨時對患者的情況做好監(jiān)測，同時做好充分的并發(fā)癥處理準(zhǔn)備措施，一旦在患者治療中出現(xiàn)異常情況，及時對癥處理。對并發(fā)癥監(jiān)測中，應(yīng)注意進(jìn)行綜合分析，以能對發(fā)生多種類型并發(fā)癥的患者作出準(zhǔn)確的病癥判斷，并綜合進(jìn)行并發(fā)癥的治療。

3.2 加強(qiáng)對并發(fā)癥的防治

慢性腎臟病治療中，應(yīng)病情進(jìn)展不斷階段，對各種易發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥提前做好防控措施，通過調(diào)整患者的飲食和營養(yǎng)情況，以及使用適當(dāng)?shù)姆婪端幬锏龋瑢Ω鞣N并發(fā)癥及時進(jìn)行預(yù)防，以減少并發(fā)癥發(fā)生率和發(fā)生類型，延緩病情進(jìn)展速度。

3.3 對癥積極開展治療

一旦發(fā)生并發(fā)癥，并確定并發(fā)癥類型后，應(yīng)積極開展治療，治療措施的選擇應(yīng)有針對性，可根據(jù)患者的情況采取個性化治療方案，并避免并發(fā)癥的治療與慢性腎臟病本身的治療在用藥上出現(xiàn)相伍禁忌；同時，藥物的選用應(yīng)盡量減少對患者產(chǎn)生副作用，并避免用藥中引發(fā)其他并發(fā)癥。

3.4 積極應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行治療

對并發(fā)癥的治療，應(yīng)充分應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，以能探尋和使用最佳的臨床治療方案，改善治療效果。同時，在應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)時，應(yīng)注意對既往臨床治療方案的應(yīng)用條件作具體分析，以保證合理化應(yīng)用，防止出現(xiàn)誤用并導(dǎo)致發(fā)生臨床意外情況。

3.5 加強(qiáng)對心腦血管疾病的防治

心腦血管疾病作為慢性腎臟病最為危險的并發(fā)癥，應(yīng)充分提高防治重視程度，在患者的日常治療中，應(yīng)注意對相關(guān)指標(biāo)做好監(jiān)測；并對發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的患者及早治療，以減少心腦血管疾病的發(fā)生率。一旦發(fā)生后，應(yīng)采用綜合治療方式，并結(jié)合患者具體情況，積極治療，降低對疾病自身的影響，并降低因此發(fā)生的臨床死亡率。

[1]王永亮.慢性腎臟病的心血管并發(fā)癥[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,2（14）：92-93.

[2]趙冰.慢性腎臟病相關(guān)代謝并發(fā)癥的發(fā)生時間及危險因素分析[D].山東大學(xué)，2010.

[3]陽曉.慢性腎臟病進(jìn)展的危險因素及延緩策略[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008,28（1）：79-80.