子宮腔填塞術在剖宮產術中胎盤附著面大出血中的應用價值

韋云芳

深圳市寶安區松崗人民醫院產科，廣東深圳 518105

產科難產患者中剖宮產是其主要處理方式。隨著目前醫學的迅速發展，剖宮產成功挽救了無數產婦和新生兒的生命。但是隨著剖宮產分娩率的提高，瘢痕妊娠患者的數量也在逐漸增加，因此也就導致各種并發癥發生率的提高[1]。其中在剖宮產中發生胎盤附著面大出血，是其常見并發癥，一旦處理不及時不恰當，就會對患者生命產生威脅。因此必須在臨床上找到治療剖宮產中胎盤附著面大出血的有效方法。為了探討子宮腔填塞術治療剖宮產術中胎盤附著面大出血的應用效果，本文特選取我院收治的24例剖宮產術中胎盤附著面大出血患者作為此次研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2013年5月—2014年5月以來收治的24例剖宮產中胎盤附著面大出血患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均為足月妊娠，均接受了血尿常規、心電圖、胎兒宮內監護等常規術前檢查?；颊吣挲g在33～43歲之間，平均年齡為（35.19±8.22）歲；孕產次在 2～5 次之間，平均為（2.0±1.6）次。16 例患者采取宮內節育環避孕，8例患者未采取任何避孕措施。

1.2 治療方法

剖宮產術中如果很難自然剝離患者的胎盤，則給予其徒手剝離術，有大量積血出現在后宮腔時，給予患者輸液治療，并運用宮縮劑、對子宮按摩等方法為靜脈、宮體止血，如果無效，特別是如果仍然有大量滲血存在于子宮腔胎盤附著面，則以盡可能快的速度運用紗布墊對患者進行壓迫止血，同時對部分子宮切口進行全層縫合，對止血效果進行認真細致的觀察。如果患者具有正常的凝血機制，那么短暫處理能夠有效止住宮腔內出血，這是以較快的速度將宮腔內填塞紗布取出來，然后繼續對子宮進行縫合。但是如果患者的宮腔仍然出血，特別是伴有胎盤剝離困難等因素，則應該以盡可能快的速度運用無菌卵圓鉗將中號紗布墊鉗夾持住，對宮腔進行緊密填塞。紗布墊的長寬厚分別為60 cm、50 cm、6層，其中將一根帶子分別縫合在一個角上，帶子的長寬分別為10 cm、2 cm。應該均勻用力填塞，避免死腔的出現。向子宮外口送其中紗布帶子的一端，以為術后順利取出紗布提供良好的前提條件。同時在患者直腸放置600 mg的米索前列醇，以有效促進患者子宮收縮，并讓患者服用合適的抗生素，以對感染進行有效的預防。手術之后對患者的宮縮及陰道流血量進行嚴密的觀察，1 d后經陰道將紗布墊以較慢的速度取出來，然后再次對患者的出血量及顏色進行認真的觀察。

2 結果

2.1 治療結果

24例患者中，20例患者的子宮在保守治療下保留了下來，從而將生育能力保留了下來，達到了83.33%的治療成功率，術后1 d出血量為200～300 mL；3例患者治療后仍有活動性出血，給予其子宮切除治療。所有患者術后均很容易取出紗布，均沒有感染，均具有良好的子宮縮復和平穩的生命體征，住院1周后均痊愈出院。

2.2 隨訪結果

對本組患者進行6周的隨訪，由同一醫生通過電話或上門邀請患者來院檢查。治療成功的20例患者B超檢查子宮、子宮內膜形態、宮頸管及哺乳均恢復正常。其中10例患者月經來潮1次。

3 討論

3.1 剖宮產術中胎盤附著面大出血及其治療

在產科領域對難產的處理中，剖宮產是臨床采用的主要措施。隨著醫學科技的飛速發展和不斷進步，剖宮產將無數人的生命挽救了過來。世界衛生組織在2004—2008年在全球范圍內調查了產婦和圍產期健康教育，結果發現中國達到了46.2%的剖宮產率[2]，遠遠高于其他亞洲國家的0.6%，居于世界首位。社會因素引發的剖宮產占總數的9.3%。瘢痕子宮的數量隨著剖宮產率的提升而增多，從而促進了并發癥發生率的極大提升，術中大出血就是其中一個極為常見而嚴重的并發癥，如果沒有得到及時有效的處理，將會對患者的生命造成嚴重的威脅。和自然分娩相比，剖宮產術中出血量明顯較多，發生這一現象的原因是剖宮產術具有較大的損傷創面和較長的手術操作時間[3]。此外，由于術中給予將胎盤取出，因此徒手取出了還沒有自然剝離的胎盤，減慢了子宮收縮的速度，極易引發宮腔積血。因此，針對該類患者，臨床醫護人員應該切實做好術前準備，如果患者術中宮腔胎盤附著面的滲血現象一直存在，給予其宮縮劑等治療后仍然無法將其有效消除，則應該在患者的宮腔填塞中號紗布墊，同時將米索前列醇放置在直腸上，以達到有效止血的目的[4]。

3.2 子宮腔填塞術在剖宮產術中胎盤附著面大出血中的應用

傳統的止血辦法是把紗布塞入產婦的陰道，但這種方法對操作技巧要求很高，并且操作的時間很長，不能達到快速止血的目的，一旦情況惡化，就需要切除產婦的子宮來拯救孕婦的生命，所以如何選擇一種簡單、安全、有效的治療措施成為醫生們最關心的問題。而子宮腔填塞術，操作簡單、能夠迅速地控制流血情況[5]。在剖宮產術中胎盤附著面大出血的治療中，子宮腔填塞術的作用原理為：出血處的血小板凝血因子在紗布墊壓迫宮腔的作用下聚集，促進血栓的形成，從而達到止血的目的[6]。本研究結果也充分證實了其有效性。在給予患者子宮腔填塞術治療時，臨床醫師應該切實做到快速診斷和及時決定，同時嚴格無菌操作，以對宮腔上行感染進行有效的避免。填塞宮腔的過程中保證均勻用力，對死腔進行有效的避免，從而將宮腔積血減少到最低限度。手術過程中一方面應該將切口及時縫合起來，以有效止血，另一方面還應該將原解剖結構盡可能地恢復過來，并保證包埋子宮漿膜層的過程中縫合針不將紗布穿透，以對經陰道很難取出紗布造成更為嚴重的后果的情況進行有效的避免。我國學者丁海青[7]在其文獻中報道：選取8例剖宮產術中宮腔內胎盤剝離處出血患者作為研究對象，給予子宮腔填塞術治療，對結果作統計分析，得到8例患者均治療成功，治愈后出院。在本次24例患者臨床研究中，其結果：24例患者中20例患者保守治療成功保留子宮，其臨床治療成功率達到83.33%。其中3例患者出現活動性出血，實施子宮切除成功治療，并且所有患者均未出現感染癥狀，同時6周的隨訪，治療成功的20例患者B超檢查子宮、子宮內膜形態、宮頸管及哺乳均恢復正常。足以可以表明子宮腔填塞術治療剖宮產中胎盤附著面大出血患者的可行性。

3.3 子宮腔填塞術的注意事項及術后感染的控制

剖宮產術中胎盤附著面大出血患者實行子宮腔填塞術時應注意以下幾方面事項：①制備消毒好的紗條，在使用前應采用碘伏對其加以浸泡，并擠干碘伏溶液。在填塞前應清除胎盤及胎膜等，注意胎盤附著面不宜過度擦拭，防止增加出血量。②在填塞砂條的過程中力度應均勻緊密，不留死腔[8]。在填塞的過程中，子宮不宜搬出腹腔外，避免增大填塞后宮體，進而難以將其返回到腹腔。并填塞的過程中還應注意應一邊吸浸碘所產生的泡沫，一邊填塞。③當填塞至子宮切口水平位置時，應準確估計預留的砂條。若預留的砂條過長，則導致切口處填塞較緊，將對切口的縫合造成一定影響，甚至將過長的砂條與切口縫在一起，后期難以取出砂條[9]。若預留的砂條過短，則切口填塞處較松，將對填塞效果造成影響。④做好術后處理工作。當完成子宮腔填塞術后，應給予足量、高效抗生素進行預防感染，首選頭孢菌素類，并聯合抗厭氧菌藥物進行聯合抗感染治療[10]。對患者生命體征給予密切監查。砂條填塞后的3 d內取出，取出砂條后應對外陰及陰道給予消毒，并使用宮縮劑。

綜上所述，在剖宮產后胎盤附著面大出血患者中實施子宮腔填塞術治療，能夠有效的提高患者的子宮保留率，保障患者生育能力，因此可以對其在臨床中的應用加大推廣。

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