過度醫療的成因、防范措施及法律追責

王小榮 仇永貴

南通大學附屬醫院，江蘇南通 226001

《侵權責任法》首次確立了“過度檢查”禁止性條款，確立了過度醫療中的過度檢查進行追責的法律依據。過度醫療對病人和醫療行業都有危害。一方面增加了病人的經濟負擔，有些給病人帶來身心痛苦，另一方面把醫生對病人進行檢查、治療與醫療創收相聯系，治病救人的動機受到懷疑，病人對醫生產生不信任感，破壞了醫療行業的社會整體形象，破壞了和諧的醫患關系，影響了社會的穩定。因此，有必要對過度醫療現象的形成原因與防范措施進行分析與研究，期望減少乃至杜絕過度醫療行為，從而控制醫療費用異常增長，減輕病人經濟負擔。

1 過度醫療概念和表現

過度醫療與適度醫療相對應，指醫療機構提供了超出病人個體和社會醫療保健實際需求的醫療服務[1]。它集中表現在過度依賴儀器檢查、過度用藥、過度使用手術器材、手術濫用以及大量病人到異地就醫。通俗的理解，就是可以不做的醫學檢查卻做了醫學檢查，可以做普通且費用低的檢查卻做了費用高的檢查；可以不用藥物治療卻用了藥物，可以用費用低的藥物治療的卻用了費用高的藥物；可以不做手術而用藥物治療的卻做了手術，可以做范圍小一點的手術卻做了范圍較大的手術；可以不用醫療器材的手術卻用了醫療器材，可以用費用低的醫療器材卻用了費用高的醫療器材；可以在中小醫療機構診治的卻到大型醫療機構診治。還有一些非法的醫療機構和部分醫療機構違法誘惑騙取病人進行的醫療，沒有疾病的騙成有病的治療，本來只是小病卻騙成大病來治療，已經屬于詐騙、故意傷害等犯罪行為。

2 過度醫療行為形成原因

2.1 形成過度醫療行為的前提因素

隨著科學技術的迅猛發展，新技術、新材料在醫療領域廣泛應用，極大地提高了疾病的診斷和治療水平，提供了更多可以選擇得計病診斷治療方法，由于新技術、新材料的技術含量較高，收費價格往往定位也較高，促使了醫療費用的過快上漲。

2.2 形成過度醫療行為患方的主觀因素

隨著人們的生活水平不斷提高，對生活質量的要求也越來越高，對健康的需求隨之增加，除基本的治病需求外，很多人對健康查體、醫療保健、疾病診治提出了更高的消費要求，期望疾病的診斷治療能夠更快、更好、更有效是患方的普遍心理要求，要求檢查治療的項目全面性、多樣化、高標準，必然帶來就醫費用的加大。比較典型的例子，如沒有指征但是患方強烈要求導致剖宮產率很高[2]。這種由于患方過度要求進行治療帶來的危害，有些可能要很長時間以后才能得以確認。

2.3 形成過度醫療行為患方的客觀因素

近些年來，群眾的經濟收入增加了，交通條件快捷了，各地醫療機構間的還存在著差異，許多病人，特別是自己負擔大部分醫療費用的病人，通常會挑選醫療水平好一點的醫療機構、醫務人員前往就醫，甚至參與選擇疾病的診斷治療方案。形成大型醫療機構越來越大，病人越來越多。這種現象各地都有，在東部沿海地區表現的尤為突出，導致大量的病人涌向城市大中型醫療機構，甚至形成人滿為患的看病難，而鄉鎮小型醫療機構病人少，甚至產生生存危機。

2.4 形成過度醫療行為醫患雙方共同因素

在醫務人員非常重視患方的知情同意和醫療選擇權的今天，患方對醫療方案有選擇權，但是患者對醫療的選擇不同于一般商品消費的選擇，在醫生與病人之間，由于信息嚴重不對稱，醫生掌握的醫學信息病人并不一定都了解，病人對醫療方案的選擇幾乎沒有彈性[3]，有時醫生的一句話，就會讓他們做出傾家蕩產的決定，因為生命高于一切。如果醫生能從病人的角度去介紹他們想知道的信息，包括所患病種的有關治療方法，各種方法的優缺點，目前醫學界對這些治療方法的進展和爭議，病人充分權衡后，做出的選擇可能較為理性。

2.5 形成過度醫療行為醫方的主觀因素

醫療糾紛的處理中“舉證責任倒置”，以及不少醫學和非醫學專業人士對疾病診斷治療的“事后諸葛亮”的看法，促使很多醫務人員有防御性醫療行為，對病人診斷治療采取“更全面、更保險”的方案，寧可做一千個陰性結果的檢查，不可漏掉一個陽性結果的病例，因為不做檢查導致誤診、漏診，疾病的診斷與治療因此耽誤一段時間，產生不良后果，那么醫務人員以及醫療機構將要面對嚴厲的質疑和可能承擔巨額的醫療賠償。設想那一位醫務人員有過類似經歷后，當他再次面對類似“頭痛、腹痛”癥狀的病人，病人很可能只是輕微的功能性疾病，在數年前，可能直接予以一些藥物對癥治療，但是，在當前醫療環境下，為了排除那些可能性很小的嚴重疾病，往往很難讓醫師決定不給病人做一些醫學檢查，除非病人拒絕檢查。

2.6 形成過度醫療行為醫方的客觀因素

由于財政投入的不足，醫療機構普遍存在生存與發展的困境，部分醫療機構以經濟創收為目的，部分醫生利用自己的診療權力誘導患者過度利用衛生服務，誘導醫療需求過快增長，這就是提供者誘導需求[4]。比如，醫院為增加競爭力和醫療收入，高消費設備替代便宜的常規設備，為早日收回設備的成本，醫院不反對甚至鼓勵醫生多做檢查。醫務人員個人收入與醫院及科室的盈虧緊緊聯系在一起[5]，醫院按科室醫療收入完成情況分配獎金，促使醫生想方設法增加診療項目、次數，以期獲得滿意的獎金收益。此外，臨床用藥很多為進口藥品，國產、廉價的藥品被冷落；高消費、高風險、有創性診療手段適用指征過寬而過度使用。

2.7 形成過度醫療行為社會其他因素

近年來，藥品、醫療器械生產和流通企業過多、過濫，企業魚龍混雜，質量參差不齊，很多是在低水平上重復建設，產品結構不合理，市場存在惡性競爭，企業在市場中逐利行為，以及定價、核價機制不科學、不合理，造成了藥品、醫療器械銷售的虛高定價，藥品流通環節過多，流通費用增高，流通中層層加價，使藥品在流通和銷售渠道中存在巨大的利潤空間，以相當于成本數十倍的價格向醫院售藥[6]。而利潤少的傳統的廉價經典藥品生產減少甚至退出市場，直接推動藥費的過快上漲。雖然國家先后采取了多種措施來降低藥品價格，但藥品銷售價格與其實際價值之間仍有較大差距。另外，進口高質耗材、一次性衛生材料等定價上沒有統一參照標準，在使用上缺乏規范化和有效監管，部分醫院過度使用，這也增加了患者的不合理負擔。

3 防范過度醫療行為的措施

3.1 醫療機構可以采取的措施

要加強對醫務人員的倫理道德教育，樹立誠信服務理念；要對醫務人員進行業務培訓，提高其診療水平。要充分合理地利用現有醫療資源，不斷提高醫療質量，提高工作效率，降低醫療服務成本。許多醫院采取單病種付費制度，對常見病、多發病明碼標價，實行最高限價，以此降低醫療費用[7]。也有實行醫務人員年薪制、切斷醫生工作量與收入的關系，推行“收支兩條線”模式，醫院收入全部上繳財政，醫院支出由財政統一發放，來控制過度醫療，從而降低病人醫療費用[8]。也有建立平價醫院或平價病房，目的就是要遏制過度醫療，降低醫療費用，減輕病人負擔。

3.2 醫療機構之間可以采取的措施

各級醫療機構加強合作與互動，大中型醫療機構要通過幫助進修、醫療援助帶教等措施提高小型醫療機構醫務人員的診治水平，小型醫療機構要利用自身區域優勢和現有資源，提高就診率。通過對病人流向合理控制，規范轉診制度，使得大中型醫療機構集中力量解決疑難復雜性疾病，小型醫療機構為常見病病人進行快捷方便的診治服務。醫療機構之間實行醫學檢查結果互認制度，以減少醫療資源浪費，減輕病人經濟負擔。

3.3 醫務人員可以采取的措施

要增強合理檢查、合理用藥、合理治療的自覺性，提倡行業自律，堅決抵制并剔除影響整體醫療行業形象的“害群之馬”。要努力學習專業知識，不斷提高業務技術水平。要從有效性、安全性、經濟性和社會適應性進行評估，實行醫療技術準入制[9]。要尊重病人的知情同意選擇權，認真履行告知義務。要認真負責地對待每一個病人，盡可能采取效果好、費用合理、風險小的診療方案。要傳承那些具有特色、行之有效并且價格適中的疾病診治方法。

3.4 患方需要采取的措施

在不同經濟文化背景下，人們對過度醫療的認識也不同。要普及醫學衛生知識，使病人理性選擇就醫，選擇符合自己實際情況的醫療機構就醫，選擇符合自己經濟條件的醫療診治方案。病人要正確理解醫學科學，樹立適度醫療理念。醫學科學還存在很多不能解決的問題，對一些無法挽救的病人，比如晚期癌癥病人的治療，為讓病人多延長一分鐘生命，不惜投入巨額醫療資源—如費用昂貴卻效果甚微的藥物進行醫療，這種做法是不可取的，但是在當前的醫療環境下，這類治療基本取決于患方的態度和決定，如何加以控制，值得商榷。

3.5 醫患雙方需要相互尊重、友善交流

醫患之間信息不對稱在短時間內很難消除，但是醫務人員把病人的病情、進行醫學檢查、各種治療方法及其利弊等情況，尤其是對于診療中可能產生的風險情況，可以選擇的幾種方案的風險區別，要向患方交代清楚，讓患方充分考慮后選擇。同時，醫務人員要采取積極而慎重的措施進行防范，盡可能降低風險及并發癥的發生。患方要充分理解當今醫學科學的局限性，要尊重醫務人員付出的辛勤勞動，要密切配合進行醫學檢查與治療。

3.6 政府有關管理部門可以采取的措施

衛生管理和醫保部門要對就醫行為的合理性加大審查力度，對醫院醫療服務收入合理性要加強監管和審查，通過提高醫療保障的覆蓋面，對醫療服務的提供者和需求者不斷完善制約機制，對大量的病人涌向城市大中型醫療機構就診進行科學分流，促進合理就診。藥品管理、物價、稅收等部門要對藥品與醫療器材生產、流通環節進行規范而有效的管理，對進口藥品、新藥品、進口的醫療器材要嚴格審核、合理定價，遏制市場的惡性競爭。要落實藥品零差價政策，確保基本藥物制度，大力扶持傳統、廉價、經典藥品和材料，使得廠家愿意生產，銷售商愿意推銷，醫療機構愿意使用，最后病人得到實惠[10]。公安、衛生等部門要密切配合，嚴肅處理違法行醫行為，依法打擊非法行醫行為，打擊回扣、商業賄賂行為。

3.7 社會各個行業可以采取的措施

要加大預防疾病發生的管理力度，普及醫療衛生知識，提高群眾對預防疾病的認識。要解決近些年來生產過程中帶來一些環境污染問題，防止危害群眾身體健康的惡性事件發生。要加大對生產不合格產品生產者的打擊力度。呼吁誠信為本，生產不危害健康的合格產品。近些年來，一些不合格的有毒害的產品已經造成危害后果，有病人因為受環境污染或接觸有毒產品導致患上白血病等疾病[11]，一旦患病，那樣將給一個家庭帶來難以彌補的損害。

4 過度醫療進行追責的法律依據

《侵權責任法》第六十三條規定“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查”。《侵權責任法》尚未提及不必要的治療，這是我國法律制定前進中的慎重之舉，盡管這樣，這仍然是我國法律對于過度醫療中的過度檢查首次進行禁止性規定，具有劃里程碑的意義，今后，醫療機構及其醫務人員違反診療規范實施不必要的檢查，必將受到相應追責。因為過度檢查等過度醫療行為致人損害的，患者可以依據《侵權責任法》以及《人身損害賠償解釋》等法律法規，要求醫療機構及其醫務人員承擔相應的賠償責任。過度醫療侵權賠償方式適用《侵權責任法》第十五條、第十六條，承擔民事責任的方式主要包括停止侵害、排除妨礙、消除危險、返還財產、恢復原狀、賠償損失、賠禮道歉、消除影響、恢復名譽等，其中以賠償損失等經濟賠償為主。

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