新醫(yī)改視角下我國鄉(xiāng)村一體化衛(wèi)生室的對比分析——以安徽省宣城市宣州區(qū)水陽鎮(zhèn)為例

陳必科

西藏民族學(xué)院管理學(xué)院，陜西咸陽 712082

我國自實施鄉(xiāng)村一體化管理改革以來，在加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生室公共醫(yī)療服務(wù)，提升政府民生工程等方面都取得了較大的成就。但是隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步深入，鄉(xiāng)村一體化管理模式也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。新醫(yī)改背景下，筆者以安徽省宣州區(qū)水陽鎮(zhèn)鄉(xiāng)村一體化衛(wèi)生室為例，結(jié)合新醫(yī)改前后我國鄉(xiāng)村一體化管理實際發(fā)展狀況進行對比分析。目的是要了解我國新醫(yī)改在農(nóng)村地區(qū)實施的鄉(xiāng)村一體化衛(wèi)生室發(fā)展現(xiàn)狀，運用對比分析及調(diào)查研究等方法研究鄉(xiāng)村一體化衛(wèi)生室管理的合理機制。目前，對我國鄉(xiāng)村一體化衛(wèi)生室研究不夠成熟，本文的研究對提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源配置能力，推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，滿足鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療公共衛(wèi)生需求具有重要的意義。

1 研究方法

本文主要以實踐調(diào)研、查閱和訪談獲取資料，選取案例進行較為深入的實證分析,使用定性為主要的對比分析方法，結(jié)合文獻查閱和政策文件的收集,對已有的政策和現(xiàn)有相關(guān)資料進行進一步挖掘分析。

本文經(jīng)允許以安徽省宣州區(qū)水陽鎮(zhèn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化衛(wèi)生室為例，主要以重點調(diào)研的徐村衛(wèi)生室這個個案為突破口來深入挖掘分析我國鄉(xiāng)村一體化下的衛(wèi)生室的發(fā)展狀況。

2 調(diào)查狀況對比分析

2.1 新醫(yī)療改革前

筆者調(diào)查的徐村，地處宣州區(qū)水陽鎮(zhèn)東南部，是一個比較大的村社，轄18 個村民組，戶籍人口有2348人，村集體收入40 萬元，農(nóng)民人均純收入3040 元[1]。筆者對徐村衛(wèi)生室在其新醫(yī)改前后進行比較分析。

2.1.1 管理體制不明晰 在人民公社時期，徐村衛(wèi)生室由集體承辦，村里培養(yǎng)醫(yī)生，村醫(yī)個人經(jīng)營的模式。農(nóng)村經(jīng)濟體制改革后（即“單干”期)，由村集體辦的衛(wèi)生室開始走向解體，村醫(yī)個人開始承包并逐漸演化成個體經(jīng)營的狀況。村衛(wèi)生室的性質(zhì)由公變私，外加國家政策法規(guī)不健全，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的管理出現(xiàn)混亂狀態(tài)。管理體制不明晰，誰管理的問題不明確，有的由村管，有的由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院管理或代管，有的甚至無人管理。管理體制的缺陷，造成了誰也不管，誰也管不了，誰也不愿管的局面。

2.1.2 規(guī)章制度不健全 筆者上述提到的一直處于管理失控下的衛(wèi)生室，導(dǎo)致其沒有建立制度以保障行醫(yī)用藥的規(guī)范程序。走訪調(diào)研中拜訪一位曾在村衛(wèi)生室工作的村醫(yī)，據(jù)他所說，行醫(yī)用藥基本沒有規(guī)范的操作規(guī)程，轉(zhuǎn)診無記錄、賣藥無發(fā)票、收費無依據(jù)、財務(wù)無賬目等，在各項工作中村醫(yī)個人的隨意性很大。

2.1.3 辦醫(yī)宗旨不明確 由于村衛(wèi)生室尚處于管理體制不健全時期，公辦性質(zhì)的衛(wèi)生室最終發(fā)展成了村醫(yī)的“私人診所”。筆者認為有下幾點原因：①經(jīng)濟利益的誘惑。國家實行“單干”政策后，集體創(chuàng)辦的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室效益逐漸底下，有資質(zhì)的村醫(yī)更愿意走出來發(fā)展自己的診所獲取更大的經(jīng)濟利益。②鄉(xiāng)村醫(yī)生資源極度匱乏。時代的局限，發(fā)展水平的限制，有資質(zhì)的村醫(yī)極少，以筆者調(diào)研的徐村為例，有資質(zhì)的村醫(yī)只有一名，而連徐村周邊的幾個村甚至都沒有一名合格的醫(yī)生。③監(jiān)管不到位。國家正處于改革時期，各項政策不完善，管理制度不明確的混亂時期，使村醫(yī)發(fā)展私人診所游離于國家監(jiān)管之外。衛(wèi)生室性質(zhì)的改變，在利益的誘惑下，許多村醫(yī)開始偏離救死扶傷的辦醫(yī)宗旨，把病人當作“搖錢樹”，開始以掙錢為目的，把各種費用作為創(chuàng)收的手段。

2.1.4 村醫(yī)培訓(xùn)不積極 筆者拜訪的一位前任村醫(yī)告訴我，因為時代的局限那個時期的村醫(yī)大多沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)和學(xué)習，頂多在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院經(jīng)過短期的基本醫(yī)護知識學(xué)習。在70年代前還沒有國家層面的村醫(yī)培訓(xùn)計劃，村醫(yī)因成本也不太愿意脫產(chǎn)參加業(yè)務(wù)知識的進修學(xué)習，導(dǎo)致村醫(yī)知識逐漸老化，得不到新知識的鄉(xiāng)醫(yī)在看病就診中無形增加了疾病判斷不準的風險，在一定程度上也會增加醫(yī)療糾紛和醫(yī)患關(guān)系的緊張。

2.1.5 購藥渠道不正規(guī) 內(nèi)在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，外加鄉(xiāng)村衛(wèi)生室管理體制的不明晰和規(guī)章制度的不健全，為村醫(yī)參與醫(yī)藥市場，直接與醫(yī)藥公司洽談購藥事項提供了可能。購藥渠道的不正規(guī)為無證醫(yī)藥公司提供了可趁之機，也無形中助長了販賣藥品單位向村醫(yī)推銷藥品及送禮等不正之風。錯綜復(fù)雜利益關(guān)系下的購藥交易也增加村衛(wèi)生室劣藥品種的風險，嚴重威脅農(nóng)民群眾的用藥安全和身心健康。采訪的一位鄉(xiāng)醫(yī)告訴筆者，因為沒有正規(guī)購藥渠道的保障，進到的劣藥風險不可低估，購進劣藥的成本會逐漸轉(zhuǎn)嫁給消費者，這無形中也增加了病人看病的費用成本，使看病貴這惡瘤難以消除。

2.1.6 醫(yī)療設(shè)備不齊全 集體籌辦的村衛(wèi)生室實際成為鄉(xiāng)村醫(yī)生的“私人診所”后，標志曾以非盈利化模式的村衛(wèi)生室宣告破產(chǎn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生為了追求最大的經(jīng)濟利益，便盡可能地降低經(jīng)營成本，減少對醫(yī)療設(shè)備更新的資金投入。以筆者調(diào)查的徐村衛(wèi)生室為例，就診地點就設(shè)在鄉(xiāng)村醫(yī)生私人家中，醫(yī)療房間與家用房間不分，為醫(yī)療設(shè)備騰不出足夠的空間，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備更新緩慢，有些甚至達不到國家有關(guān)部門規(guī)定的應(yīng)用標準。

2.1.7 公衛(wèi)預(yù)防不規(guī)范 公共衛(wèi)生預(yù)防是醫(yī)療事業(yè)的重要工作，但其工作的公益非盈利性，導(dǎo)致村醫(yī)對公衛(wèi)工作不積極。采訪的村醫(yī)告訴筆者，公共衛(wèi)生那時很簡單，主要是為嬰幼兒注射疫苗。據(jù)了解大多鄉(xiāng)村醫(yī)生都有“重醫(yī)輕防”的思想，對保健預(yù)防工作不重視，傳染病和衛(wèi)生安全沒有健全的登記報告制度。消毒隔離知識匱乏，定時消毒醫(yī)療設(shè)備的意識觀念不強，也對一些突發(fā)的公衛(wèi)安全事件處置不力。筆者認為公共衛(wèi)生預(yù)防保健工作的不規(guī)范是我國新醫(yī)改中最需要攻堅的一項疑難雜癥，沒有規(guī)范的醫(yī)療保障體系，人民群眾難以享受改革后所帶來的紅利。

2.2 新醫(yī)療改革后

按照中央深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）精神和安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的指導(dǎo)意見》（皖農(nóng)衛(wèi)[2009]80 號）文件發(fā)文要求，積極推進鄉(xiāng)村一體化管理，推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，滿足農(nóng)村群眾的醫(yī)療需求，實施鄉(xiāng)村一體化的衛(wèi)生室改革已迫在眉睫。筆者以調(diào)研的宣州區(qū)水陽鎮(zhèn)鄉(xiāng)村服務(wù)一體化衛(wèi)生室為例，簡單闡述醫(yī)改后在農(nóng)村地區(qū)所帶來的改變，使得徐村衛(wèi)生室在改革中蛻變。

2.2.1 監(jiān)管統(tǒng)一 依據(jù)上述文件的精神，規(guī)定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的辦事處統(tǒng)一成立鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理領(lǐng)導(dǎo)組織，負責管理村衛(wèi)生室的統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)，并對村衛(wèi)生室行使行政管理職責。規(guī)定村衛(wèi)生室的日常管理實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)下的室長負責制，而室長是在有資質(zhì)村醫(yī)的從業(yè)人員中由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘任，并簽訂任期目標責任書[2]。

2.2.2 業(yè)務(wù)統(tǒng)一 筆者在查閱相關(guān)文件后了解到一體化衛(wèi)生室主要是兩大服務(wù)業(yè)務(wù)，承擔公共衛(wèi)生和一般醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)工作。發(fā)現(xiàn)以公共利益性質(zhì)的服務(wù)在此次一體化村衛(wèi)生室管理改革中被提上了重要位置，包括建立居民健康檔案、管理孕婦嬰幼兒保健系統(tǒng)、登記報告?zhèn)魅静∫咔榈韧话l(fā)公共衛(wèi)生事件、隨訪記錄高血壓、糖尿病及精神病等慢性非傳染病、開展健康教育知識講座、積極宣傳國家各項利民政策。

2.2.3 財務(wù)統(tǒng)一 一體化衛(wèi)生室實行自負盈虧、財務(wù)核算獨立的承擔債權(quán)債務(wù)的體制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立一體化衛(wèi)生室財務(wù)專戶，并對其進行財務(wù)監(jiān)管。同時要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立可持續(xù)發(fā)展基金，該基金來源于各鄉(xiāng)村衛(wèi)生室每月總收入（不包括藥品收入）的70%中提取不少于10%的資金，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)管使用，又規(guī)定基金主要用于村衛(wèi)生室返還個人投入資金、醫(yī)療設(shè)備添置維護和人員培訓(xùn)[3]。另外村衛(wèi)生室的醫(yī)療業(yè)務(wù)收費必須嚴格按照國家有關(guān)部門的收費標準，實行統(tǒng)一價格，并將各項收費標準制表上墻公示，接受農(nóng)民群眾的監(jiān)督。醫(yī)改前“私人診所”以掙錢為目的，把各種費用作為創(chuàng)收手段的歷史一去不復(fù)返了。

2.2.4 藥械統(tǒng)一 一體化鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的藥品管理主要依據(jù)《藥品管理法》，結(jié)合安徽省相關(guān)文件，衛(wèi)生室的購藥品種必須符合國家基本藥物目錄，規(guī)定只能在安徽省基本藥物采購平臺上購藥，補充藥物的采購不得超過采購總金額的10%，訂單由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一審核提交，審核合格下單的藥品將統(tǒng)一配送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各村衛(wèi)生室統(tǒng)一到此領(lǐng)取[4]。合理規(guī)范的用藥制度基本上遏制非法渠道的購藥行為，大大降低了使用劣質(zhì)藥品的概率，有效保障了農(nóng)民群眾的人身健康安全。醫(yī)療器械設(shè)備的管理統(tǒng)一由政府配給，作為政府投入衛(wèi)生室的固定資產(chǎn)，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室分別登記造冊和驗收入庫。

2.2.5 考核統(tǒng)一 筆者查閱考核標準是依照宣州區(qū)衛(wèi)生局制定的《鄉(xiāng)村醫(yī)生目標管理考核辦法》執(zhí)行，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對一體化村衛(wèi)生室實行年度目標責任考核。考核內(nèi)容主要涵蓋五個方面：①公共衛(wèi)生服務(wù)指標完成情況；②村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；③執(zhí)行國家新醫(yī)改政策的情況；④村衛(wèi)生室內(nèi)部機制的管理；⑤所在行政村和農(nóng)民群眾的滿意度[5]。一體化村衛(wèi)生室依據(jù)年度考核分值享受不同等級的獎懲，計入個人技術(shù)檔案，考核結(jié)果也決定村醫(yī)的績效收入，對考核中不合格的村醫(yī)實行脫崗培訓(xùn)，連續(xù)兩年不合格者吊銷其營業(yè)執(zhí)照。

3 結(jié)語

本文是在筆者查閱中央、省市和區(qū)縣有關(guān)新醫(yī)改政策和鄉(xiāng)村一體化衛(wèi)生室文件，將訪談村醫(yī)的錄音部分轉(zhuǎn)錄為文字，并結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查記錄整理成文字資料后，最后把歸類后的資料提取出來以論文形式發(fā)表。當然，研究我國鄉(xiāng)村一體化衛(wèi)生室還需要在調(diào)研的基礎(chǔ)上持續(xù)研究。新醫(yī)改后的宣州區(qū)水陽鎮(zhèn)一體化衛(wèi)生室，使鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源得到合理配置，醫(yī)療服務(wù)行為得到規(guī)范，就診服務(wù)水平得到提升，這對研究我國其它地區(qū)的一體化衛(wèi)生室提供了借鑒的樣本，對完善我國一體化衛(wèi)生室管理具有重要的意義。

[1]數(shù)據(jù)來源于宣州區(qū)水陽鎮(zhèn)徐村數(shù)據(jù)公報.

[2]規(guī)定來源《宣州區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化村衛(wèi)生室管理辦法（暫行）》.

[3]數(shù)據(jù)來源《宣州區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化村衛(wèi)生室管理實施意見的通知》.

[4]規(guī)定引用《宣州區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化村衛(wèi)生室管理辦法（暫行）》.

[5]內(nèi)容來源《鄉(xiāng)村醫(yī)生目標管理考核辦法》.

[6]《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6 號）.

[7]安徽省衛(wèi)生廳：《關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的指導(dǎo)意見》（皖農(nóng)衛(wèi)[2009]80 號）.

[8]石俊仕.村級衛(wèi)生組織鄉(xiāng)村一體化管理的優(yōu)勢、問題及思考[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1999（5）：16-17.

[9]嚴非.鄉(xiāng)村一體化的發(fā)展、問題與對策[J].中國初級衛(wèi)生保健，2005（8）：1-3.