出院腦卒中患者延續護理的質性研究

董玉靜 李葆華 侯淑肖

1.南京中醫藥大學護理學院，江蘇南京 210023；2.北京大學第三醫院神經內科，北京 100191；3.北京大學護理學院，北京 100191

腦卒中是由各種病因引起的急性腦血管損害導致的持續時間超過24 h的局灶性腦功能障礙[1]。在我國，腦卒中的治療和護理關注的重點在急性期，對患者出院后的醫療、護理和康復關注不足[2]。很多腦卒中患者回到家中等待自然恢復,由于缺乏基本的康復知識,往往錯過最有利的康復時機[3]。國外針對腦卒中患者的延續性護理研究表明延續性護理可以減少嚴重并發癥的發生、提高生活質量，并能降低復發率[4]。本研究旨在通過質性研究的方法探索專家對開展針對出院腦卒中患者的延續護理的看法，為進一步開展延續護理的實踐和研究提供借鑒和指導。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，在2013年11月—2014年1月間，選擇北京市某三甲醫院神經內科和某社區衛生服務中心的醫護人員作為訪談對象。要求在相關領域工作10年以上，具有中級及以上職稱。最后納入的16名對象來自2家三甲醫院和2個社區衛生服務中心，包括神經科醫生4名，護士6名，社區護士2名，社區醫生2名。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談方法 訪談時選擇一個相對安靜的環境，圍繞延續護理服務的目標人群、內容、組織等方面展開，訪談時間約為1 h。在征得訪談對象同意的情況下對訪談進行錄音。

1.2.2 資料分析方法 采用主題框架法對轉錄文字行進分析，該方法是一種建立在表格基礎上的分析方法，被認為是較成熟的定性資料分析方法[5]。研究者將與研究目的密切相關的觀點加以分類和匯總，形成包含一級主題和相應分主題的主題框架。

2 結果

結合研究目的，研究者在對轉錄文字仔細閱讀后發現了4個反復出現的主題，作為一級主題，并形成了包含相應分主題的主題框架。

2.1 延續護理的目標人群：所有腦卒中患者

大部分（10/16）專家認為所有的腦卒中患者在出院后都需要繼續接受服務，并整理出3個二級主題（分主題）。分主題一：出院腦卒中患者衛生服務需求高，原因在于患者出院時并沒有完全康復，卒中后抑郁發生率高，且康復鍛煉需要專業的支持。分主題二：患者健康管理能力低，原因在于患者在住院期間沒有獲得系統的教育，出院時沒有專門的叮囑，導致病人缺乏二級預防知識。分主題三：出院后的衛生服務資源不足，患者出院后沒有相應的機構滿足其康復、護理需求。

2.2 延續護理服務的提供形式

通過對訪談資料的分析，提煉出第二個一級主題—延續護理服務的提供形式，并形成了3個分主題。分主題一，延續護理可以在病人的家中或者社區衛生機構中提供；分主題二，內容應涵蓋醫療、康復、護理、心理等方面；分主題三，服務的強度、頻率及持續時間，專家認為可以把三個月作為一個強化期，第一個月，第二個月，每周一次，到第三月就變成每兩周一次，逐漸的放開。

2.3 延續護理服務的組織

對于“延續護理服務的組織”這一主題共整理出3個二級主題。分主題一，服務的提供人員及分工：服務應該由團隊提供，包括醫生、康復師和護士等，可指定護士作為團隊的核心。分主題二，服務由社區衛生服務機構提供。分主題三，服務提供的流程：患者出院之前有一個對接，三級醫院在病人出院前，指出病人應該做哪些康復，社區醫護人員根據醫院的建議，了解病情以后提供服務。

2.4 開展延續護理服務需要的支持

通過對相關資料的分析，共整理出二級主題3個，主題一：需要人力支持：需要單獨的人力去做；分主題二：需要的技術支持，出院病人管理技術以及社區衛生人員的康復技能需要進一步加強；分主題三：需要的政策支持，包括付費、執業政策等。

3 討論

3.1 開展延續護理的必要性

本研究中專家均認為有必要開展針對出院腦卒中患者的延續護理。一項調查指出，腦卒中患者在出院時存在未被滿足的衛生服務需求，且出院后可利用的資源不足[6]。有研究指出在腦卒中恢復期，約55.5%的患者出現抑郁癥狀，患病高峰為卒中后3～6個月[7]。卒中后抑郁不僅使康復時間延長，降低患者的生活質量，還會增加患者卒中后2年內的自殺率和長遠的病死率[8]。我國臨床資料表明，門診腦卒中患者約40%為二次以上復發[9]，這些研究均印證了患者自身健康管理能力較低以及后續衛生服務的提供不足，與本研究中專家的觀點一致。

3.2 構建延續護理評估體系，評估患者病情及需求

研究中，專家推薦使用美國國立衛生院神經功能缺損（NIHSS）評分、巴氏指數等工對患者進行評估。NIHSS是使用最廣泛的評價卒中神經功能缺損程度的量表，并能較準確的判斷預后[10]，得分越高，神經功能缺損越嚴重。專家認為NIHSS評分在10分以上的患者，發生并發癥的風險較大，應作為重點干預人群。但有研究指出，NIHSS評分不適用于卒中恢復期指導具體的康復治療[11]。巴氏指數是臨床應用最廣泛的對患者進行日常生活活動能力評價的工具，評估患者在11個活動方面的獨立能力，評級可分5級(5分)，級數越高，代表獨立能力越高[12]。但該評分不夠敏感、并且涉及的領域較少，也不能精確的預測護理工作量[10]。因此，有必要構建更加合理的延續護理評估體系，從而為患者提供更合適的衛生服務。

3.3 構建醫院和社區衛生機構合作模式，合理組織延續護理服務

本研究中專家建議組建獨立的延續護理服務團隊，由護士擔任團隊的組織者。K.Wong[13]等認為護士若要更好地管理患者的健康問題，必須和其他學科的專業人員協作，此觀點與本研究結果一致。此外，專家建議醫院和社區應該分工合作。目前我國針對腦卒中患者的延續護理研究多是由醫院或者社區單獨開展，在目前全國大力發展社區衛生服務的大背景下，社區衛生服務中心必將成為患者康復的重要基地，因此應進一步研究如何實現醫院與社區間的無縫隙鏈接，建立醫院社區雙向溝通機制。

3.4 制定延續護理相關制度，促進延續護理的可持續發展

本研究中專家強調了人力、技術及政策支持對延續護理可持續發展的重要性。專家建議設立專門的延續護理服務崗位，提供人力支持。建立延續護理服務的收費制度，一方面補償延續護理服務提供機構，另一方面讓延續護理服務成為患者在價格上可以承受的服務。制定延續護理服務的執業規范，為延續護理服務的開展提供安全的執業環境，并保證患者的利益。

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