后牙根管治療失敗原因分析

張 燕

云南省大理市第一人民醫院口腔科，云南大理671000

根管治療是治療牙髓病及根尖周病的基本方法之一。根管治療的成功關鍵是徹底清除根管系統內的感染和壞死的牙髓組織，并徹底充填合封閉根管系統，從而治療和預防牙髓合根尖周病。但根管治療術也有它的局限性，臨床上根管治療的成功率為66%～94%[1]。后牙根管治療中由于牙體解剖結構復雜性及術者預備根管技術掌握不好，導致仍有相當多的根管治療失敗。若治療失敗，再次治療則較為復雜，成功率也不高，因此探討后牙根管治療失敗原因，采取對策，很有必要。

我科收集2008—2010年在本院就診的符合根管治療失敗病例62例，分析失敗原因如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組男28例，女34例。其中上下頜第一磨牙42顆，上下頜第二磨牙20顆，共62顆牙。

1.2 方法

術前攝X線牙片觀察根尖周及根管狀況，去凈齲壞組織后開髓、揭髓室頂，獲得進入根管直線通路，拔髓、不銹鋼10#或15#K銼探查根管，用K銼和H銼逐步后退技術預備根管，每更換一號器械均以1%次氯酸鈉和生理鹽水交替沖洗根管，并用根尖定位儀結合X牙片確定工作長度，G鉆1～6號敞開根管上段，根管預備完成后用FC棉捻消毒根管，暫封1周后復診，待無癥狀后，用牙膠尖結合根充糊劑側方加壓進行根管充填，拍攝X牙片檢查根充情況，3M樹脂修復牙體缺損。牙體缺損面積較大的，及時全冠修復。

2 結果

62例中，根管欠充填30顆，根管遺漏12顆，牙周病7顆，根管超充填5顆，冠折4顆，根管擴大針斷2顆，充填體脫落2顆。

3 討論

有研究表明，根管充填質量不佳和根管預備不當直接相關，根管預備不完善，既無法將根管內感染物質徹底清除干凈，又不能為根管充填創造良好形態，則無法進行嚴密和完善的根管充填[2]。

本組病例結果表明根管欠充填是根管治療失敗的主要原因。根管欠充填多發生在上頜第一磨牙的近頰根。因欠填使根管內微生物有了生存空間，導致根管的再感染、導致根尖封閉不全。多見于制備彎曲根管時，根尖區形成臺階，喪失工作長度。要求術者仔細觀察術前片，對于彎曲細小根管選用小號銼，并進行預彎，到達工作長度后進行小幅提拉，避免形成臺階導致工作長度喪失。每次換銼，用1%次氯酸鈉和生理鹽水進行沖洗，防止牙本質碎屑堵塞根管。

對根管系統的復雜性缺乏充分認識易導致治療失敗[3]。上頜第一磨牙的近頰第二根管，下前牙及前磨牙雙根管，易被遺漏。對根管系統進行徹底的清理時根管治療成功的關鍵，遺漏根管會導致根管治療的失敗，尤其是上頜第一磨牙的近頰根管，因為根管口隱蔽且細小，根管彎曲，變異大，常被遺漏，治療中尤應注意。要求術者仔細閱讀術前片，開髓孔建立直線通路，髓室頂要揭全，保護牙體組織的同時，暴露各個根管口。X線偏移投照能有效地顯示和判斷遺漏根管的存在。

超填會造成根尖封閉不全，并可能將感染物質推出根尖孔外。而且具有一定毒性的根充材料會給根尖周組織帶來隱患。后牙超充填多發生在根尖骨質有吸收的患牙，為了減少和避免超填，根管預備中使用X線攝片法，根測儀及根充前試主尖法來確定正確的工作長度。對于根尖狹窄被破壞的根管，確定合適的主尖，可以避免超充填。

牙周病變：診治時，常會忽略了對牙周病的檢查與治療。根管治療期間，病情遷延不愈者，應考慮是否有牙周病變。我曾接診過一位患者，27歲，左下頜第二磨牙牙髓壞死，有明顯咬合痛，無松動，遠中牙周袋深，在進行根管治療期間，癥狀未見好轉，仍感咬合痛，攝X片示左下第三磨牙低位近中傾斜阻生，左下第二磨牙遠中頸部牙槽骨吸收伴根尖周暗影。檢查牙周，發現左下第二磨牙遠中牙周袋深4mm，袋內有肉芽，后經拔除全埋伏阻生第三磨牙并刮除肉芽，再結合根管治療后，癥狀消除。

1%次氯酸鈉是一種較好的根管沖洗液。它一方面具具有在較短時間內產生強抗菌性特點，另一方面，可以溶解生活或壞死牙髓，有效去除牙本質玷污層，可中合和滅活細菌毒素脂多糖。

去齲后再開髓，1%次氯酸鈉沖洗清理髓腔，再探查根管，避免將壞死牙髓，異物，感染物質帶入根管內。根管預備時，每用一支銼，均檢查銼的螺紋有無變形及裂紋，防止器械折斷。配合EDTA也可降低器械折斷的可能性。

不完善的冠封閉也是失敗原因之一。根充后應及時永久性冠修復。根管治療前調合 ，既緩解癥狀，利于病變恢復，也減少冠折的可能性。拍攝術前、術中、術后三張X片，可系統評價根管、根尖周、牙周的情況，是必不可少的。根管手術顯微鏡的問世，使復雜的根管治療進入可視化時代，能幫助術者在直視下觀察根管內部隱匿區域，定位根管及進行精細操作，提高了治療各可控制性和結果的可預見性[5]。

[1]何金梅，邊專.根管治療失敗的病因淺析[J].武漢大學：醫學版，2004,25（2）：186-201.

[2]范兵，彭彬.根管治療[M].武漢：湖北科學技術出版社，2004:195-197.

[3]范兵，邊專，樊明文.牙體牙髓臨床治療Ⅱ，根管預備的工作長度，寬度和錐度[J].中華口腔醫學雜志，2006，41（3）：184-187.

[4]徐瓊，凌均，黃芳.上頜第一磨牙近頰第二根管的臨床治療[J].現代口腔醫學雜志，2006,20（3）：234

[5]金燕，鄒韻秋，鄭雨燕.利用根管顯微鏡診治恒牙變異根管的臨床療效[J].口腔醫學研究，2009,25（4）：175-178.