八例腦室內(nèi)血腫手術(shù)治療體會

楊永華，羅志偉，董建平，顧偉紅，李瑞丹

（玉溪市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 玉溪 653100）

我科于2011年6月～2016年12月共治療腦室內(nèi)血腫8例，采用開顱手術(shù)，腦室鏡輔助，顯微鏡下清除血腫的方法治療腦室內(nèi)血腫，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法 1．一般資料 本組資料8例，其中男5例，女3例。年齡40～60歲。6例為一側(cè)側(cè)腦室血腫，2例為雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫，術(shù)前GCS7-10分。8例患者均為高血壓腦出血。

2．影像學(xué)檢查 8例病人術(shù)前全部行頭部CT檢查。6例為一側(cè)側(cè)腦室血腫，2例為雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫。CT檢查發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)血腫均為一側(cè)丘腦出血破入腦室，不伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴有同側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)少量血腫形成，血腫量多，形成腦室鑄型。

3．手術(shù)方法 8例患者均于腦出血后24h內(nèi)手術(shù)治療。全麻插管，腦室鏡輔助下行同側(cè)額角穿刺，穿刺入腦室，釋放血性腦脊液，腦室鏡下用生理鹽水沖洗腦室內(nèi)積血，探查見腦室內(nèi)血腫。經(jīng)穿刺遂道置入14號腦室引流管5cm，檢查置入管通暢，切口旁另戳孔引出，固定，接引流袋。調(diào)整體位，患者取出血對側(cè)側(cè)臥位，出血側(cè)頂枕部“馬蹄形”形皮切口。骨窗約6cm×6cm大小，避開矢狀竇及橫竇，骨窗緣懸吊硬腦膜，瓣形剪開硬腦膜。切開枕葉皮層長約4cm，深約4～5cm，到達同側(cè)側(cè)腦室枕角，自動牽開器牽開腦組織，見血性腦脊液流出，吸出腦脊液，顯微鏡下見腦室內(nèi)黑色膠凍樣凝血塊，吸引器清除血腫，腦室鏡下向前部探查，可以見腦室體部見出血部位，引流管，用生理鹽水反復(fù)沖洗至液體變清。術(shù)后行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭部CT，腦室引流管術(shù)后48h內(nèi)拔出。

結(jié) 果 8例病例術(shù)后恢復(fù)良好，神志清楚，無肢體偏癱，術(shù)后生活自理。6例病人6月后行顱骨修補術(shù)。術(shù)后隨訪無腦積水，無腦梗塞。

討 論 原發(fā)性高血壓腦室出血較為罕見，臨床上多數(shù)為（大于80%） 繼發(fā)性出血，出血部位依次為基底節(jié)，丘腦，小腦及橋腦[1]。上述部位出血，破入腦室內(nèi)，形成腦室內(nèi)血腫。腦室內(nèi)血腫量取決于出血量，出血少，形成血腫少，不形成鑄型，一般能自行吸收，患者神志清楚，不需要外科手術(shù)治療。出血量多者，形成同側(cè)腦室，甚至雙側(cè)腦室，三、四腦室鑄型，占位明顯，影響腦脊液循環(huán)，造成腦積水，形成顱內(nèi)高壓。患者意識不清，躁動，甚至因腦疝形成患者死亡。

腦室內(nèi)血腫診斷簡單，行頭部CT檢查能明確腦室內(nèi)出血情況，血腫量的多少，血腫為一側(cè)或者雙側(cè)，是否合并有腦積水，基底節(jié)區(qū)血腫及腦水腫情況。因重力作用，血腫一般聚集于枕角較多。高血壓腦出血患者，一般不伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，若同時伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血原因可能為顱內(nèi)血管畸形、動脈瘤出血，需要行CTA檢查，或者腦血管造影檢查。本組8病例患者均有高血壓病史多年，不伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。

開顱手術(shù)治療腦室血腫，手術(shù)方法不復(fù)雜，因血腫多位于枕角，選擇枕部入路，枕葉無大血管，術(shù)中出血少，術(shù)后對言語、肢體功能無影響。行額角腦室外引流后，腦壓下降明顯，利于手術(shù)操作。腦室內(nèi)血腫形成后質(zhì)地韌，腦室壁較光滑，血腫與腦室壁粘連不緊密，術(shù)中用吸引器能容易清除血腫，術(shù)后腦室壁出血可能性小。若血腫與腦室內(nèi)脈絡(luò)叢粘連緊密，不能強行牽拉，最好分塊清除血腫。出現(xiàn)脈絡(luò)叢活動性出血，或者基底節(jié)內(nèi)側(cè)出血時，用腦室鏡探查，明確出血部位后用雙極電凝止血。血腫清除后，經(jīng)額角腦室引流管用生理鹽水輕輕沖洗腦室內(nèi)殘留積血。枕部不放置引流管，減張縫合硬腦膜，行去骨瓣減壓，消除術(shù)后腦水腫致顱內(nèi)壓增高因素。

目前高血壓腦出血致腦室血腫治療方法有：一側(cè)或雙側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)，腰椎穿刺術(shù)，釋放血性腦脊液。上述2種方法對腦室出血不伴腦室鑄型患者有一定效果，對于一側(cè)或者雙側(cè)腦室鑄型患者，效果差。腦室外引流術(shù)，外置引流管時間一般為術(shù)后1～2周內(nèi)拔出腦內(nèi)引流管，留置時間長，容易出現(xiàn)腦室感染[2]。行開顱手術(shù)清除腦室內(nèi)血腫，清除血腫后，同時行額角穿刺，留置腦室引流管，去骨瓣減壓術(shù)，顱內(nèi)高壓明顯緩解，患者恢復(fù)時間段，術(shù)后因血性腦脊液引起腦積水等并發(fā)癥少。48h內(nèi)拔出腦室引流管，出現(xiàn)腦室感染風(fēng)險小，住院時間短，治療效果明顯優(yōu)于單純腦室外引流術(shù)。

開顱手術(shù)治療腦室出血，術(shù)前病例選擇重要。我們治療8例患者，腦室內(nèi)血腫量較多，但基底節(jié)區(qū)出血量不多，患者年齡未超過65歲，術(shù)前患者意識障礙不深。對于腦室出血量大，高齡患者，腦疝形成病人，外科手術(shù)治療效果不佳。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)出版社，2005:773.

［2］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005:822.