規則性肝切除治療肝膽管結石

和紅春，杜銳鋒，張 冰，陳 焰，胡新輝，杜云飛，林翔海，蘇 曉，管 明，李晗宇

（云南省第二人民醫院 肝膽外科，云南 昆明 650021）

肝膽管結石病因及病理復雜，殘石率、復發率及再手術率高。迄今為止仍然是肝膽外科的難治性疾病之一。自2008年1月～2013年1月，我科對符合條件的41例肝膽管結石病人進行規則性肝切除治療，療效滿意，現報道如下。

臨床資料 全組病例術前均行B 超，腹部CT及上腹部MRI+MRCP檢查，入選者臨床分型符合I型，II型，IIIb型。全組共41例，男性18例，女23例。年齡23-69歲，平均49.37歲。合并癥：萎縮性膽囊炎1例；膽囊結石5例；胰腺炎1例；高血壓?。?例；肝膿腫：3例；2型糖尿病：2例；膽囊息肉：3例；肝血管瘤4例；消化性潰瘍2例；消化道出血1例；腎結石5例。既往病史：膽囊切除術后23例；膽總管切開取石術后2例；膽腸吻合術后2例。

結石分布情況：S2+S3段：26例；S2+S3+S4：7例；S6：3例；S2+S3+S4+S6：1例；S6+S7：4例。合并膽總管結石26例；合并膽道感染12例。

有急性膽道感染者，感染控制2周后手術；無急性感染者，完善術前準備后手術。

手術方式 S2+S3切除+T管引流：21例。S2+S3切除+膽腸吻合術：5例。S2+S3+S4切除+T管引流：4例。S2+S3+S4切除+膽腸吻合：2例。S1+S2+S3+S4切除+T管引流：1例。S6切除+T管引流：3例。S2+S3+S4+S6切除+膽腸吻合：1例。S6+S7切除：4例。術中均行膽道鏡檢查。

并發癥：膽漏4例，切口感染8例，肺部感染5例。

結 果 全組得到隨訪38例，失訪3例，隨訪時間：12～72個月，平均隨訪42月。T管引流者行T管造影檢查，術后3月、6月行B 超檢查，如有異常則行MRCP或CT檢查；1年以上，B超隨訪，如有異常，再行MRCP或CT檢查。全組結石殘留3例（3/41），結石復發5例（5/38）。術后病理報告肝內膽管結石伴膽管內乳頭瘤樣增生1例。1例左外葉膽管結石患者，術中冰凍診斷膽管癌；1例并發左肝膿腫患者行左半肝切除后6月，發現切口腫物，再次手術切除，證實為轉移性膽管細胞癌。遠期治療效果評定據黃志強標準[1]：優良率90.65%。

討 論 肝膽管結石病因殘石率高，復發率及再手術率高，目前仍是肝膽外科的難治性疾病之一。其病理特點為肝總管、左右肝管匯合部及其肝內各級膽管內的結石同時合并膽管的炎癥、狹窄、肝纖維化、肝萎縮及肝功能障礙等。自70年代黃志強采用肝切除治療肝內膽管結石以來，肝切除術因其能一次性解決肝膽管結石、膽管狹窄及肝內病灶，具有結石清除率高、復發率及再手術率低等優點而成為治療肝內膽管結石的最有效方法?！叭コ≡?、解除梗阻、取凈結石、通暢引流”是肝膽管結石病公認的基本治療原則，去除病灶是治療的核心，解除梗阻、通暢引流是針對并發癥的治療。目前肝切除方式有非規則性肝切除及規則性肝切除。隨著影像學的發展及治療技術的進步：如術中造影，術中膽道鏡檢查，術中B超及可視化仿真手術等，有人提出解剖性肝切除及精準肝切除治療肝膽管結石病[2-4]，使結石清除率進一步提高，復發率及再手術率進一步下降。

規則性肝切除是以肝段、肝葉為單位完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區域，從肝段肝蒂開始分離及切斷肝段的管道，最大限度地保存正常膽管和肝組織，徹底切除患病膽管，從而達到完整切除病灶的目的。有人提出規則性肝切除的技術要點為[5]：①注意肝增大萎縮的分界面；②術中B超有助于確定肝內結石、擴張膽管、門靜脈與肝靜脈的位置；③沿肝右切跡切開肝實質；④鞘外分離右后段膽管血管蒂；⑤切開右后下段肝管，探查、取石；⑥切斷段肝蒂；⑦向外牽引段肝蒂，按段間界面分離肝實質并切除肝段。在規則性肝切除時，由于預先阻斷預切除肝段、肝葉的肝蒂，導致肝組織顏色分界，提供肝切除平面，避免無效肝組織殘留，減少肝臟斷面的出血，減少了術后并發癥。同時，因無需肝門阻斷，最大程度的保留殘肝功能。對存在萎縮肥大復合征患者，由于肝門部旋轉，預切除肝段或肝葉的肝蒂暴露困難，易出現副損傷。本組1例S1+S2+S3+S4切除患者，因左肝管結石致左肝萎縮，右肝及S1肥大，S1膽管開口于左外葉膽管，切斷左肝管后切除肝組織時方發覺，被迫切除尾狀葉。

約24%的肝膽管結石病伴有該段膽管開口處狹窄[6]，由于渦流效應，導致結石復發。狹窄和結石互為因果，是殘石率及復發率高的根源。同時，膽管結石的長期反復慢性炎癥刺激，是造成膽管癌變的原因。本組2例膽管癌患者，病史均超過8年。術前的影像學評價至關重要，B超，CT及MRI+MRCP缺一不可，不同影像學資料可以從不同的角度，在術前評估肝內膽管結石的分布情況，膽管開口處有無狹窄，膽管有無癌變，肝葉或肝段有無萎縮，有無萎縮肥大復合征，從而在術前為手術方式的選擇提供重要的依據。術中膽道鏡的作用不可忽視，膽道鏡可提高結石的清除率，同時還可直觀的發現局部的膽管有無狹窄，尤其是無肝組織萎縮的病人，為是否行該葉或該段肝切除提供依據；術中膽道鏡還可發現膽管有無癌變，本組有1例左外葉膽管癌就是在術中經膽道鏡發現膽管壁有乳頭樣增生，行術中冰凍病理檢查而證實。有人用膽管整形，膽腸吻合來解決膽管狹窄的問題，但對于3級及以上膽管而言，因位置較高，手術難度大，難以通過該術式取得理想的目的。我們認為：對于I型，II型，IIIb型肝膽管結石合并肝內膽管狹窄的病人，只要評估殘肝功能足夠，無論肝組織是否萎縮，都應行該狹窄肝段或肝葉的切除，達到徹底清除結石，減少復發，防止膽管癌變的目的。

并非所有肝膽管結石病人均可通過肝切除獲得良好的治療效果。對I型，II型，IIIb型病人，可以通過規則性肝切除獲得良好的治療效果。IIIa型病人，肝膽管結石在肝內膽管廣泛分布，且不伴有相應肝實質的萎縮、纖維化。無法確定手術切除的范圍，單純切開膽管取石一次難以完成，而行肝移植又不現實。IV型病人，結石在肝內膽管廣泛分布并伴有肝硬變、門脈高壓等。常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄。此類患者無論是肝切除術還是膽管成型術，風險性極高。因此，對肝膽管結石的病人，術前準確的分型甚為重要。本組病例術前都進行腹部B超，CT及MRI+MRCP檢查，準確進行臨床分型，只對符合條件的病人進行規則性肝切除，輔以膽道鏡檢查，T管引流或膽腸吻合，可以獲得良好效果。

對于符合條件的病人而言，規則性肝切除可以獲得良好的治療效果，術中膽道鏡是必要的輔助手段。解剖性肝切除及精準性肝切除是發展方向。

［1］黃志強．肝內膽道結石手術方法的選擇[J]．中國實用外科雜志，1994，14(3)：136-138．

［2］范應方，項楠，方馳華．基于MI-3DVS的數字化微創技術在肝膽管結石診治中的應用[J]．南方醫科大學學報，2011，13（10）：1669-1674．

［3］陳燕凌，朱金海，韓圣華，等．解剖式肝段切除治療左肝膽管結石——保肝手術的探討[J]．中國現代普通外科進展，2009，12（2）：93-96．

［4］韋楊年，黃海，莫世發，等．精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（1）：67-72．

［5］周寧新，張效東．肝內膽管結石外科治療的方法與選擇[J]．肝膽外科雜志，2007,15（6）：401-403．

［6］黃志強．黃志強膽道外科手術學[M]．北京：人民軍醫出版社，1995：72．