胸腰椎骨折釘棒系統手術治療的體會

符瓊仙

（宣威市第一人民醫院 骨科，云南 宣威 655400）

胸腰椎骨折、脫位是骨科收治的常見病之一，胸腰椎骨折常引起脊髓或馬尾神經損傷，如合并脊髓損傷等嚴重的并發癥，則可嚴重威脅患者的生活質量，我院自2001年6月～2013年9月經手術復位、減壓、內固定治療胸腰段脊柱脊髓損傷共43例，效果良好，現總結報告如下。

資料與方法 1．一般資料：本組43例，男27例，女16例；年齡22～69歲，平均38歲。其中高處墜落傷26例，車禍傷17例。損傷節段T9 2例，T1 11例，L1 16例，L2 8例，L3 6例。術前均攝胸腰椎X線片，CT檢查，其中17例行MRI檢查。測量傷椎手術前后椎體前后緣的高度、傷椎椎管面積、脊柱楔變角度，觀察并比較手術后神經功能。手術時間為傷后5～14d。

2．治療方法：入院后經預防感染，20%甘露醇脫水防止腦脊髓水腫，應用大量的腎上腺皮質激素治療后于12 h內手術13例，24 h內手術12例，9 d內手術18例。手術方法：選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥體位，切口選擇后路減壓途徑，切除受傷椎體的椎板和黃韌帶，探查脊髓受壓和椎管情況；清除椎管內血塊，游離骨塊、椎間盤、骨折移位的椎弓根，凸入椎管的骨塊，將其向腹側打入椎體使其復位，務必使受壓的神經松解。選用椎弓根釘棒系統固定，將棒預出胸段后凸和腰段前凸，固定骨折椎體及上下各1～2個脊椎。內固定后行上下節突外側壁、橫突間植骨融合，植骨來源于減壓時切除的棘突，椎板，關節突和髂骨。常規放置引流24～48 h，術后予外固定，平臥8周，限制患者半臥或坐起，可自由翻身，8周后始坐輪椅或下地活動。

結 果 43例均獲隨訪4～36個月，平均24個月。X線片顯示：傷椎高度恢復尤其是矢狀位生理曲度恢復，無脊柱側彎。后凸角術后恢復至3°～12°，平均6.4°。影像學資料顯示：傷椎前緣平均高度較術前明顯提高，術前MRI、CT均存在明顯的椎管變形、阻塞、硬膜囊受壓和脊髓信號異常，而術后椎管變形基本消失，椎管通暢，硬膜囊受壓基本解除。隨訪中未發現植入物移位松動、斷裂等并發癥。

體 會 1．椎弓根釘 對胸腰椎骨折伴神經損傷經椎弓根內固定器能有效地恢復椎體的高度及生理弧度，能使移位的骨塊回復原解剖結構并加以固定，從而使神經管得以持久有效的減壓，臨床應用較多。正確掌握手術時機和適應證也顯得至關重要。術前首先要正確測量椎弓根的橫徑和傾斜角，從而選擇適宜的長度和直徑的椎弓根釘。椎弓根呈橢圓形、圓柱狀，周圍由骨皮質組成，中心有薄層骨松質，其橫斷面積在0.6～1.3cm2。其下方有脊神經通過，內側與脊髓硬膜囊緊密相鄰，所以椎弓根上方和內側比較危險。通過術前X線片及CT檢查，判斷椎弓根是否損傷，測定椎弓根的直徑，選擇適宜的椎弓根螺釘[1]。因為下腰椎椎弓根最粗，其次是下胸椎，L1，L2椎弓根最薄，因此胸腰段是手術中值得注意的部位。胸椎內固定螺釘，選擇的長度為35～40mm，直徑為50～55mm，腰椎內固定螺釘，選擇椎弓釘的長度為40～55mm。直徑為55～65mm，從而確保手術的安全性。椎弓根釘棒系統是胸腰椎骨折復位固定的基礎，準確的置入椎弓根螺釘是手術成功的關鍵。我們的體會是：①熟悉胸腰椎置釘部位的局部解剖，了解不同椎體的進針方向。下胸椎椎弓根螺釘的進釘點位于小關節的下緣與關節中線交點的外側3mm處，釘與矢狀面呈5°～10°夾角；腰椎椎弓根釘的進釘點位于上關節突外緣垂直線與橫突中軸水平線的交點處,上腰椎椎弓根螺釘應與脊柱矢狀面呈5°～10°夾角置入，下腰椎椎弓根螺釘應與脊柱矢狀面呈10°～15°夾角置入。根據X線片掌握頭傾角及尾傾角。②術中在C型臂X線機透視下進行，這樣可以確定骨折椎體，也可以觀察螺釘的位置、方向、深度，位置出現偏差時也可及時矯正，還可以觀察骨折復位后的情況，以防止椎體復位欠佳及過度撐開。③在進針的過程中要仔細體會針在骨質內及穿出骨質的感覺，以及如何使用探針檢查骨洞四壁及底部是否為骨質。對合并脊髓、神經根損傷或椎管骨塊壓迫的脊椎骨折需行椎管減壓和脊髓神經根探查。經后路椎管內骨塊的復位是在軸向撐開力的作用下，借助后縱韌帶的伸展，使附著在椎體上的纖維環及其周圍組織牽引完成。

2．術中減壓 一般認為手術應在傷后2周內、骨折纖維連接之前進行，這樣有利于骨折的復位；對合并脊髓損傷者，應盡早手術解除脊髓的受壓，以傷后6～8 h為宜，最大限度恢復殘存的脊髓神經功能。采用后路減壓有如下優點：①后路減壓可以直視下清除骨折碎塊及血腫對脊髓的壓迫，易達到徹底減壓目的；②后路減壓操作方便，手術時間短，出血少，容易掌握，且暴露充分對脊髓及有關節段的神經根可在直視下解除壓迫，從而達到保護作用，對組織損傷相對減小，并便于探查脊髓傷情；③后路減壓不完全破壞小關節，并可施行上下關節突外側壁、橫突間植骨融合，有助于脊柱的穩定和術后脊髓、神經的恢復。本組胸腰椎骨折合并有脊髓損傷的患者，在行椎弓根內固定的同時行椎板環形減壓，從而徹底解除脊髓壓迫[2]，隨訪X線片復查，骨折融合良好，椎間有大量骨橋形成。

3．術中植骨 本組在椎弓根釘固定后，全部給予關節突、椎板間或橫突間植骨，因為脊柱骨折的早期穩定性主要依靠器械內固定，而這樣的固定只能起短期效果，遠期固定主要是依靠植骨融合，植骨是手術遠期效果的重要保證。術中未植骨或植骨未融合是導致胸腰椎骨折后期斷釘及后凸畸形的重要原因之一。植骨可從后路做后外側植骨，也可從前路作椎體間椎骨，還可以做360°融合。關于植骨融合方式的選擇，對于椎體前、后高度完全恢復、無明顯骨缺損、不伴間盤損傷的A型骨折，復位固定后可做后外側融合。而對于椎體高度未完全恢復，或復位后椎體有明顯骨缺損，以及有椎間盤損傷的病例，由于前柱缺乏有效的支撐，而后外側融合僅能承擔20%～30%的負重，剩下的載荷大部分加在內固定器上，易導致內固定的疲勞斷裂，因此從生物力學角度考慮，最好加做前方椎間融合[3]。自體髂骨具有良好的骨傳導、骨誘導性能，是最好的植骨材料。在難以取得足量的自體髂骨時，可添加術中切下的棘突、椎板及椎體等骨質，也可添加部分同異體骨或人工骨。

4．術前護士應了解手術方案，參與特殊器械的準備，了解內固定器械的用法，熟悉手術步驟，以便做到配合有序。巡回護士術前正確的安置體位，要舒適，又不能影響呼吸，避免壓迫神經、血管，以耐受較長時間的手術。將電極板放在肌肉豐富的部位，并妥善地保護病人，以防止使用電刀而燙傷皮膚，巡回護士及時供應所需物品，保證各類電器運行正常。采用靜脈套管針或頸內靜脈穿刺，確保術中輸液、輸血通暢，留置尿管，以觀察尿量，密切觀察病人病情變化，加強巡視及監護，對有可能發生的情況心中有數，井然有序。洗手護士應嚴格無菌操作，手術配合默契，準確無誤。特殊器械應掌握其使用方法，讓術者能夠得心應手地使用器械。要了解術者對器械準備方面的要求和習慣，因而在術前要與術者很好的溝通，關鍵步驟應及時配合，加快手術進程，減少出血和感染時間，確保手術順利完成。

通過43例臨床治療及隨訪，體會胸腰椎骨折伴脊柱脊髓損傷的治療原則是維持生命，減少功能喪失，預防并發癥，最大限度地利用所有殘存功能，對漸進不穩定和已明確的不穩定骨折，應盡早采取積極的手術治療。

［1］付秋瑞，劉學沈，田慎，等．胸腰段脊柱骨折手術內固定物的選擇[J]．骨與關節雜志，1993，8（2）：105.

［2］殷渠東,鄭祖根．胸腰椎爆裂性骨折的研究進展[J]．中國脊柱脊髓雜志，1995，5（1）：43.

［3］馬勝忠，侯鐵勝，趙杰，等．胸腰段脊柱骨折后路內固定手術失敗原因分析[J]．中國矯形外科雜志，2005，13(4):249-251.